Хронический отечно-полипозный ларингит (ХОПЛ) или болезнь Рейнке—Гайека — заболевание, проявляющееся значительными изменениями клинико-функционального состояния гортани. ХОПЛ характеризуется органическими изменениями — полипозной гиперплазией слизистой оболочки голосовых складок разной степени выраженности вплоть до полного замещения поверхностей и краев голосовых складок миксоидной тканью с явлениями флотации краев, а у части пациентов стенозирующих просвет гортани [1]. Лечение ХОПЛ в основном хирургическое. Средняя длительность послеоперационной дисфонии у пациентов с ХОПЛ составляет от 2 до 4 нед [2].

Опыт наблюдения за пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство по поводу ХОПЛ, показал, что в послеоперационном периоде сроки реабилитации голоса у пожилых пациентов на 20% дольше, чем у пациентов других возрастных групп [3, 4].

Известно, что голосовой аппарат пациентов старшей возрастной группы характеризуется следующими анатомо-физиологическими особенностями: уплотнением и оссификацией хрящей гортани, уменьшением количества слизистых желез, что приводит к субатрофии и сухости слизистой оболочки; атрофией мышц гортани, изменением содержания коллагена в голосовых складках, снижением эластичности голосовых складок [5, 6]. При этом значительно нарушается вибраторная функция гортани. Кроме этого, у пациентов старшего возраста имеет место ухудшение резонации, что связано с изменением функции внешнего дыхания, тонуса мышц гортаноглотки и глотки. Происходит нарушение артикуляции за счет использования зубных протезов. Отмечаются гипотонусные голосовые расстройства, в том числе и возрастной тремор голоса. Снижается ежедневный объем голосовой нагрузки.

Цель исследования — изучить особенности клинико-функционального состояния гортани при ХОПЛ у пациентов старшей возрастной группы, влияющие на длительность послеоперационной дисфонии.

В период с 2014 по 2016 г. было проведено обследование 210 пациентов с ХОПЛ, госпитализированных в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ для хирургического лечения. Пациенты с ХОПЛ в возрасте от 60 до 72 лет составили 29% (n=60), длительность заболевания от первичного появления охриплости до обращения — 22±6,11 года. Все пациенты являлись курильщиками со стажем более 25 лет. При комплексном клиническом обследовании выявили преобладание у пациентов старшей возрастной группы хронической воспалительной патологии дыхательной системы — хронический бронхит у 49 (82%), что связано с большим стажем курения; патологию сердечно-сосудистой системы у 45 (75%), патологию желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, внепищеводные проявления ГЭРБ) — у 26 (43%), а также сахарный диабет у 20 (33%) и патологию щитовидной железы у 15 (25%).

У 55 (92%) пациентов была выявлена хроническая воспалительная патология глотки — смешанная форма хронического фарингита (72%), субатрофический фарингит (17%), катаральный фарингит (11%). Основной жалобой при этом была жалоба на сухость и першение в горле, что ухудшало условия физиологической фонации.

Оценка клинико-функционального состояния гортани основывалась на комплексном обследовании до и после хирургического вмешательства, всем пациентам проводили непрямую микроларингоскопию, видеоларингостробоскопию, определение звучности голоса по Yanagihara, компьютерный акустический анализ голоса.

При непрямой микроларингоскопии было выявлено, что 40 (67%) пациентов имели тяжелую степень выраженности полипозного процесса (III тип по Yonekawa), при этом у 28 (47%) пациентов наблюдали стеноз I—II степени, одышку смешанного характера отметили 45 (75%) пациентов [7]. Тяжесть полипозного процесса связывали с постепенной адаптацией к изменениям голосовой функции и явлениям дыхательной недостаточности, поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, низкой комплаентностью этой категории пациентов. Срочная трахеостомия потребовалось пациентке 69 лет в связи с декомпенсацией стеноза на фоне большой физической нагрузки, хирургическое лечение ХОПЛ было проведено 2-м этапом через 2 дня, пациентка деканюлирована на 14-е сутки. 20 (33%) пациентов имели среднюю выраженность полипозного процесса (II тип по Yonekawa).

Показатели вибраторного цикла при видеоларингостробоскопии у всех больных этой группы были значительно изменены. Движения голосовых складок у всех больных были симметричными, однако амплитуда колебаний снижена, колебания были асинхронными, нерегулярными, оценить вертикальный компонент и слизистую волну часто не представлялось возможным вследствие большой массы полипозной ткани. При выраженных стадиях полипоза (II—III типы по Yonekawa) отмечали эффект «нахлестывания» полипозных краев друг на друга. В фазе закрытия часто отмечали «пересмыкание» краев голосовых складок с напряжением вестибулярного отдела гортани вплоть до полного смыкания вестибулярных складок. Явления ложноскладковой фонации выявлены у 32 (53%) пациентов. Развитие ложноскладковой фонации связано с большой длительностью заболевания, выраженной степенью полипозного процесса, привычкой повышать громкость речи с использованием «твердой атаки», атрофией мышц голосовых складок.

У пациентов старше 60 лет преобладала охриплость IV степени по Yanagihara. При компьютерном акустическом анализе голоса было выявлено значительное изменение частоты основного тона, которая снижалась пропорционально возрасту пациентов. Изменения показателей Jitter, Shimmer, NHR до операции значительно превышали норму, что соответствовало выраженным полипозными изменениями. Всем пациентам было проведено хирургическое лечение, пациентам с тяжелой сопутствующей соматической патологией хирургическое вмешательство проводили под местной анестезией. При радикальном удалении полипозной ткани с голосовых складок формируется большая щель при фонации, голосовые складки выглядят вогнутыми; в послеоперационном периоде отмечается формирование стойкого гипотонусного голосового расстройства. Привычный для гортани механизм фонации не дает возможности эффективного смыкания голосовых складок. У этих пациентов отмечали значительную атонию голосовых складок, что, видимо, связано с более выраженными процессами мышечной дистрофии на фоне длительного течения полипозного процесса. Таким образом, радикальное удаление полипозно-измененной слизистой оболочки может привести к развитию атрофического ларингита. Способ хирургического лечения у больных старшего возраста должен быть максимально щадящим. В ряде случаев нет необходимости удалять всю полипозно-измененную слизистую оболочку гортани, «формируя» из нее голосовые складки достаточного объема. Необходимо сохранять слизистую по нижнемедиальному краю голосовой складки. Предпочтительно применение хирургической техники по Hirano, которая заключается в аспирации содержимого пространства Рейнке через разрез с дальнейшим удалением излишков слизистой оболочки [8]. По нашему опыту, проведение щадящего хирургического вмешательства под местной анестезией возможно при соблюдении вышеуказанных правил. Результаты проведенных нами операций под местной анестезией не уступали результатам хирургического вмешательства под наркозом, а проведение интраоперационной видеостробоскопии в ряде случаев позволило более эффективно сокращать объем удаления полипозной ткани до достижения улучшения вибраторной функции голосовых складок и качества голоса.

Комплексное обследование клинико-функционального состояния гортани у пациентов после операции выявило следующие формы послеоперационного ларингита: катаральная форма отмечена у 42% пациентов, в 58% случаев наблюдали выраженную воспалительную реакцию с экссудацией и формированием фибриновых пленок. Кроме того, у 50 (83%) пациентов после операции определяли признаки формирования функциональной патологии гортани, которой соответствовали снижение тонуса голосовых мышц с формированием серповидной формы краев голосовых складок и широкой овальной или линейной щелью при фонации, гипертрофия вестибулярного отдела гортани с частично ложноскладковой фонацией. В первые дни после операции, при изменившихся условиях клинико-функционального состояния гортани, многие пациенты жалуются на ощущение «резонации голоса в голове», у них появляется страх при разговоре, так как тональность голоса резко меняется. Многие пациенты отказываются разговаривать в связи с изменившимися кинестетическими ощущениями во время речи. В этих условиях очень высок риск формирования нефизиологической фонации, ложноскладкового голоса. При обследовании таких пациентов нередко наблюдается афония при отсутствии каких-либо серьезных послеоперационных воспалительных изменений в гортани. Это — тревожные признаки формирования стойкого функционального голосового расстройства, которое может привести к развитию атрофического ларингита с длительным нарушением голосовой функции и требует дополнительных лечебных мероприятий, в том числе фонопедии для восстановления физиологической фонации.

Явления вестибулярно-складковой фонации связывали также с перенапряжением мышц гортани, привычным разговором на «твердой подаче звука» в течение длительного времени, а преобладание гипотонусного расстройства голосовой функции выявляли у пациентов с привычной минимальной ежедневной голосовой нагрузкой, что также является особенностью лиц старшей возрастной группы.

Пациентам с наличием функционального компонента дисфонии требовалось тщательное наблюдение и проведение голосового восстановительного лечения в послеоперационном периоде. Для оценки нейрофизиологических свойств нейромышечного аппарата гортани всем пациентам с ХОПЛ определяли коэффициент аккомодации (КА) на аппарате Vocastim до и после операции. Было выявлено, что средние значения КА у пациентов старшего возраста соответствовали нижней границе нормы, что свидетельствует о снижении нервно-мышечного проведения электрических импульсов, обусловленного возрастными изменениями нервно-мышечного аппарата гортани и длительным течением воспалительного процесса. Это необходимо учитывать при подборе параметров нейромышечной электрофонопедической стимуляции (НМФС) гортани в послеоперационном периоде и еще раз подчеркивает необходимость и обоснованность применения НМФЭС для лечения этой категории больных и показаний к использованию препаратов, улучшающих нервно-мышечную передачу [3].

При оценке показателей компьютерного акустического анализа голоса в динамике через месяц после операции было выявлено, что у всех пациентов отмечается положительная динамика показателей Jitter, Shimmer, NHR, но они значительно превышают норму, а средние значения частоты основного тона соответствуют норме у мужчин и нижней границе нормы у женщин. Данные изменения можно объяснить замедлением репаративных процессов и снижением компенсаторных возможностей гортани у пациентов старшей возрастной группы в послеоперационном периоде.

При анализе результатов терапии у пациентов с ХОПЛ старше 60 лет было отмечено увеличение сроков восстановления голоса в среднем на 7—9 дней по сравнению с другими возрастными группами при равных исходных условиях.

Клинико-функциональное состояние гортани пациентов старшего возраста с ХОПЛ до операции имеет ряд особенностей: преобладание тяжелой степени полипозного процесса у 67% (III тип по Yonekawa), приводящего у 47% пациентов к стенозу I—II степени; сочетание органической и функциональной патологии гортани, проявляющейся у 53% пациентов явлениями ложноскладковой фонации. В послеоперационном периоде отмечена склонность к более тяжелому течению ларингита с выраженной экссудацией и формированием фибриновых пленок у 58% пациентов, функциональный компонент дисфонии выявлен у 83%, что обусловливает проведение максимально щадящих хирургических вмешательств и длительного послеоперационного наблюдения, дополнительных лечебных мероприятий для полного восстановления голосовой функции с учетом возрастных изменений гортани.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-0149-0676