Чарушин А.О.

Кафедра оториноларингологии, кафедра инфекционных болезней Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия, 614000

Еловиков А.М.

Кафедра оториноларингологии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера

Чарушина И.П.

Кафедра оториноларингологии, кафедра инфекционных болезней Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия, 614000

Воробьева Н.Н.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева» Департамента здравоохранения Москвы, лечебно-диагностическое подразделение №1, Москва, Россия

Катрецкая Г.Г.

Пермская краевая клиническая инфекционная больница, Пермь, Россия, 614990

Клинико-микробиологическая характеристика орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(6): 7-10

Просмотров : 35

Загрузок :

Как цитировать

Чарушин А. О., Еловиков А. М., Чарушина И. П., Воробьева Н. Н., Катрецкая Г. Г. Клинико-микробиологическая характеристика орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания. Вестник оториноларингологии. 2017;82(6):7-10. https://doi.org/10.17116/otorino20178267-10

Авторы:

Чарушин А.О.

Кафедра оториноларингологии, кафедра инфекционных болезней Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия, 614000

Все авторы (5)

ВИЧ-инфекция — заболевание, имеющее характер эпидемии, которое стремительно распространяется на территории Российской Федерации [1, 2]. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, на конец 2016 г. превышает миллион человек [3, 4].

У ВИЧ-инфицированных пациентов к наиболее распространенным вторичным заболеваниям относится кандидоз [5, 6], причем его орофарингеальная форма встречается практически во всех случаях на различных стадиях заболевания, нередко приобретая хроническое течение с частыми рецидивами и возможным возникновением инвазивного диссеминированного грибкового процесса [7, 8]. Несмотря на широкое освещение проблемы кандидоза полости рта при иммунодефиците, вопросы микотического поражения отдельных структур ротоглотки у ВИЧ-инфицированных пациентов в различные периоды болезни отражены лишь в единичных публикациях и требуют дальнейшего более углубленного изучения [9, 10].

Цель данного исследования — изучение клинико-микробиологических особенностей орофарингеального кандидоза (ОФК) у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания.

Пациенты и методы

Обследованы 512 пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии, находившихся на лечении в Пермской краевой клинической инфекционной больнице с 2012 по 2016 г., из них 311 (60,7%) мужчин и 201 (39,3%) женщина. Средний возраст пациентов — 32,4 года. Большинство (89,5%) больных не были официально трудоустроены, (92,0%) заразились ВИЧ парентеральным путем при внутривенном введении наркотических веществ, 84,2% имели зависимость от алкоголя и сопутствующий хронический вирусный гепатит С.

Среди наблюдаемых пациентов 4А-стадия заболевания была у 106 (20,7%) человек, 4Б — у 189 (36,9%), 4В-5 — у 217 (42,4%). Средний уровень CD4+ Т-лимфоцитов у всех обследованных составлял 136±3,61 клетки в 1 мкл крови.

Диагноз орофарингеального кандидоза был установлен на основании клиники с использованием инструментальных и микробиологических методов обследования. Для исследования биологического материала из полости рта и ротоглотки его забирали из трех различных локусов — слизистой оболочки щек и языка, зевной поверхности небных миндалин и их крипт. Материал с поверхности и из лакун небных миндалин брали с помощью разработанного нами устройства (патент РФ на полезную модель № 153969 от 13.07.15). Видовая идентификация выделенных грибов рода Candida, определение их концентрации полуколичественным методом и чувствительности к основным антимикотическим препаратам дискодиффузионным методом проводились в микробиологической лаборатории Пермской краевой клинической инфекционной больницы. Для оценки чувствительности микромицет к противогрибковым средствам и интерпретации результатов использовались стандарты EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Полученные данные обрабатывали при помощи пакета описательной статистики программ Microsoft Excel 2003, 2007 и Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

У всех обследуемых пациентов слизистая оболочка полости рта и глотки была сухой, гиперемированной, с многочисленными эрозивно-язвенными поражениями различной этиологии.

Выявлены как отдельные клинические формы ОФК (моноформы), так и комбинированные (микст-формы), с превалированием последних — 47,1±2,21% и 52,9±2,21% соответственно.

Псевдомембранозная форма оказалась наиболее распространенной у 81,1±1,73% пациентов. Из них у 46,3±2,45% имело место монопоражение, у 53,7±2,45% — эта патология сочеталась с другими вариантами кандидоза полости рта и глотки.

Более чем у половины пациентов (58,1±2,42%) установлено хроническое течение процесса, что подтверждалось данными анамнеза. Пациенты отмечали неоднократные рецидивы ОФК, самостоятельное и несистематическое их лечение.

Характерные «творожистые» налеты были плотными, снимались со слизистой оболочки с усилием, под ними обнаруживалась резко гиперемированная, эрозированная и кровоточащая поверхность. Налеты располагались на различных участках полости рта и глотки. У всех лиц выявлено поражение слизистой оболочки щек. Далее, в порядке убывания частоты, наблюдалась патология со стороны твердого и мягкого неба (79,0±2,00%), дорсальной поверхности языка (74,0±1,94%), десны (55,7±2,44%), передних небных и задних небных дужек (51,1±2,45%), небных миндалин (45,1±2,44%) и задней стенки глотки (10,4±1,50%). Как правило, указанные локусы вовлекались в инфекционный процесс последовательно, наслаиваясь на предыдущие. У 44,3±2,44% больных отмечалось поражение лишь слизистой оболочки полости рта.

Кандидоз небных миндалин у 95,2±1,5 6% пациентов носил двусторонний характер. Налеты были множественными, беловато-желтого цвета, имели островчатый вид. Язвенные поражения миндалин отсутствовали. У 331 пациента (64,6±2,11%) с 4В-стадией ВИЧ-инфекции и уровнем С04+Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3 небные миндалины были уменьшенными в размерах, «сморщенными», глубоко «спрятанными» в глубине тонзиллярных ниш. Подобная клиническая картина, вероятно, связана с инволюцией, «истощением» периферического органа иммунной системы на фоне выраженного иммунодефицита. Изолированной патологии небных миндалин не обнаружено. Тотальное поражение слизистой оболочки полости рта и глотки, включая заднюю стенку, выявлено у 10,4±1,35% больных. Эти пациенты отмечали боли за грудиной, усиливающиеся при проглатывании пищи. У 94,3±3,54% из них наблюдались грибковые налеты на слизистой оболочке гортаноглотки и грушевидных синусов. Учитывая характерные жалобы больных и ларингоскопическую картину, можно было предположить наличие кандидозного эзофагита и ларингита, что потребовало выполнения фиброгастро- и фиброларингоскопии для уточнения диагноза. Изолированный грибковый эзофагит и ларингит в отсутствие орофарингеального кандидоза нами не обнаружены.

Острая атрофическая (эритематозная) форма выявлена у 24,8±1,91% пациентов. Она наблюдалась в сочетании с другими клиническими формами ОФК в 86,6±3,02% случаев, как монопоражение — в 13,4±3,02%.

Этот вариант микоза может возникать самостоятельно или после острого псевдомембранозного процесса [10]. У большинства наших пациентов (60,6±4,34%) отмечалось сочетание псевдомембранозного и острого атрофического процессов, протекавших одновременно.

Заболевание проявлялось выраженной гиперемией и отечностью языка, сглаживанием его сосочков. У 18,9±3,47% больных участок гиперемии на спинке языка имел форму четырехугольника с четкими границами, т. е. наблюдался срединный ромбовидный глоссит. Кроме поражения языка, в 62,2±4,30% случаев имели место широкие одиночные участки эритемы на слизистой щек, десен и неба.

Хроническая гиперпластическая форма установлена у 10,9±4,16% пациентов. Одиночное поражение наблюдалось у 57,1±6,61% из них, сочетанное — у 42,9±6,61%. Этот вариант ОФК характеризовался наличием билатеральных прозрачно-беловатых бляшек на щеках, которые приподнимались над поверхностью слизистой оболочки. Иногда вокруг элементов отмечался узкий венчик гиперемии. Размер бляшек варьировал, но не превышал 1 см в диаметре. У 91,1±3,81% больных наблюдались единичные элементы с каждой стороны, не снимающиеся шпателем.

Ангулярный хейлит диагностирован у 48,2±3,18% пациентов. Во всех случаях ему сопутствовала другая форма кандидозного процесса. Поражение было двусторонним, проявлялось эритемой с глубокими трещинами в складках углов рта, покрытых белесоватыми пленками. Прилежащая кожа у двух третей больных была отечна, мацерирована, иногда с шелушением или желтоватыми корками, что связано с вторичным бактериальным инфицированием. У 44,1±3,16% пациентов микотические заеды имели утолщенные, подвернутые края, свидетельствующие о хроническом рецидивирующем характере процесса.

Комбинации клинических форм ОФК. Более половины пациентов (52,9±2,21%) имели различные комбинации клинических форм. При их анализе выявлено 6 двухкомпонентных и 2 трехкомпонентных сочетаний (см. таблицу).

Клинические формы орофарингеального кандидоза и их комбинации у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях (в %)

Одиночные формы кандидоза преобладали у пациентов с 4А-стадией заболевания, а комбинации — с 4В-стадией.

С целью выделения возбудителя и изучения его свойств проведено углубленное микологическое обследование ВИЧ-инфицированных пациентов с 4В-стадией ОФК. На основании исследования видового состава и чувствительности микромицет, выделенных из различных локусов полости рта и глотки, к основным антимикотическим препаратам получены следующие результаты. Со слизистой оболочки щек и языка (локус 1) выделены во всех случаях грибы рода Candida, представленные видом С. albicans. У 84,8±5,29% пациентов они были чувствительны к флуконазолу и другим антимикотикам и лишь у 15,2±5,29% имели промежуточную, дозозависимую восприимчивость к флуконазолу.

С поверхности небных миндалин (локус 2) микромицеты С. albicans выделены в 73,9±6,48%, причем у большинства пациентов они имели идентичные свойства с грибами из локуса 1. Виды non-albicans в обоих локусах не выявлены.

При анализе результатов микологического исследования отделяемого крипт небных миндалин (локус 3) следует отметить отличия выделенной грибковой флоры от таковой в локусах 1 и 2. Микромицеты в этом локусе обнаружены у 60,9±7,19% пациентов, подавляющее большинство из которых представлены видом С. albicans. Однако у 21,4±7,75% (6 человек) определялись non-albicans виды: в 4 случаях — С. glabrata, в 2 — С. krusei. Известно, что особенностью С. krusei является природная устойчивость, для С. glabrata — природная дозозависимая чувствительность к основному эмпирически назначаемому антимикотику флуконазолу [10]. По нашим наблюдениям, в половине случаев non-albicans виды выделены в комбинации с albicans, которые обладали промежуточной чувствительностью к флуконазолу.

Важно отметить, что у четверти пациентов количество С. albicans в криптах было в пределах 106—108 КОЕ/мкл и превышало количество микромицет на поверхности миндалины. Доля устойчивых к флуконазолу штаммов С. albicans, выделенных с поверхности небных миндалин, составляла 5,9±4,04%, а в криптах — 36,0±9,60% (р<0,05).

Вопросы клинического течения ОФК у пациентов с различными факторами риска (сахарный диабет, длительная антибиотикотерапия, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и др.) широко освещаются в отечественной и зарубежной литературе [8, 11—16]. Однако клиническая картина представлена в рамках описания лишь отдельных форм заболевания. Самыми распространенными вариантами поражения являются псевдомембранозная и атрофическая (эритематозная) формы [12, 13, 15, 16]. Особенности клинического течения ОФК у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания отражены только в единичных публикациях, где приводятся данные о возможном развитии комбинированных вариантов [9, 17, 18].

В наших исследованиях установлено, что у этой категории больных самой распространенной одиночной формой ОФК явилось псевдомембранозное поражение (37,5±2,14%), двухкомпонентной комбинацией — псевдомебранозный кандидоз и ангулярный хейлит (27,5±1,97%), трехкомпонентной — псевдомембранозный, острый атрофический процесс и ангулярный хейлит (11,9±1,43%). В отличие от результатов уже имеющихся исследований нами выявлено преобладание комбинаций клинических форм ОФК над одиночным поражением.

Нами впервые установлено изменение клинической картины ОФК по мере снижения уровня CD4+ Т-лимфоцитов при прогрессировании ВИЧ-инфекции. С увеличением иммунодефицита от 4А- к 4В-стадии наблюдался рост доли пациентов, имеющих комбинации клинических форм ОФК, уменьшение острых и нарастание хронических форм, расширение площади поражения слизистой оболочки, повышение количества случаев тонзилломикоза и тотального грибкового поражения полости рта и глотки.

В большинстве случаев обнаружена мультилокальность патологического процесса, затрагивающего одновременно различные участки полости рта и глотки. Выявлена полиморфность клинической картины.

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют работы, в которых изучалось видовое разнообразие и свойства грибковой флоры в различных локусах полости рта и глотки у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях. Нами впервые получены результаты, свидетельствующие о том, что в криптах небных миндалин по сравнению с их поверхностью грибковая флора разнообразнее по видовому составу, представлена штаммами, обладающими большей лекарственной устойчивостью к флуконазолу.

У ВИЧ-позитивных пациентов кроме грибкового поражения выявлены в полости рта и глотки одновременно протекающие патологические процессы другой этиологии. Так, афтозный стоматит, вызванный энтеро- и/или герпесвирусами, отмечен у 18,9±1,73% больных, множественный глубокий кариес — у 91,0±1,26%. Эти заболевания усугубляют течение микоза, способствуя его прогрессированию.

Выводы

1. ОФК у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания имеет особенности течения в виде развития более тяжелого прогрессирующего мультилокального патологического процесса с сочетанием различных клинических форм и полиморфностью проявлений.

2. Грибковая флора в глубине крипт небных миндалин по сравнению с их поверхностью отличается по видовому составу и обладает большей лекарственной устойчивость к антимикотикам.

3. Небные миндалины, вероятно, являются очагом хронической грибковой инфекции, а в их криптах и паренхиме происходит селекция устойчивых штаммов Candida, что может обусловливать неэффективность эмпирического лечения и частые рецидивы ОФК у этой категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail