На сегодняшний день воспалительные заболевания лобных пазух встречаются реже, чем верхнечелюстных и решетчатых. В то же время они чаще переходят в хроническую форму [1, 2]. Как правило, одним из факторов, играющих ключевую роль в запуске патологии лобной пазухи, является полная или частичная непроходимость лобно-носового канала. Нарушение проходимости канала приводит к скоплению секрета, вырабатываемого слизистой оболочкой пазухи, и образованию мукоцеле (серозное кистозное расширение лобной пазухи) или пиоцеле (гнойное кистозное расширение лобной пазухи) [3, 4].
Мы приводим клинический пример пиоцеле лобной пазухи больших размеров (5×6 см), сопровождающегося лизисом задней и передней стенок лобной пазухи и протекающего с незначительными клиническими проявлениями.
Больной Б., 28 лет, поступил в ЛОР-клинику 29.09.16 с жалобами на затруднение носового дыхания в течение 3 мес. Из анамнеза известно, что в 2009 г. впервые был установлен диагноз: обострение хронического гнойного пансинусита, эпидуральный абсцесс лобной области слева, эпидуральные эмпиемы лобных областей с двух сторон. Было проведено оперативное лечение в следующем объеме: удаление эпидурального абсцесса лобной области слева, удаление эпидуральных эмпием лобных областей с двух сторон, произведены фрезевые отверстия в лобно-височных областях с двух сторон с последующей установкой трубчатых дренажей. Проведены также радикальные операции на обеих верхнечелюстных и обеих лобных пазухах, двусторонняя сфенотомия (2009 г.). В последующие годы отмечалось обострение полипозно-гнойного процесса в лобных пазухах, в связи с чем в 2011 и 2013 г. производились реоперации на лобных пазухах с двух сторон. С 2012 по 2015 г. ежегодно проводилось оперативное лечение — двусторонняя полипотомия носа.
Со слов больного, хронические заболевания и аллергия отсутствуют. Соматической патологии, глазной и неврологической симптоматики при госпитализации больного не выявили.
Объективно: по надбровным дугам и в лобно-височных областях с двух сторон имеются послеоперационные рубцы без признаков воспаления. При пальпации и перкуссии область проекции околоносовых пазух безболезненна. Риноскопическая картина: полость носа с обеих сторон полностью обтурирована полипами больших и средних размеров. Носовое дыхание затруднено. Носоглотка свободная, слизистая розового цвета. Отоскопическая и фарингоскопическая картины без особенностей. На К.Т. околоносовых пазух от 21.09.16 выявлен хронический полипозный синусит с ремоделированием костных стенок и масс-эффектом (смещение, сжатие мягких структур) на левую лобную долю головного мозга.
Диагноз при поступлении: хронический полипозный пансинусит. Полипоз носа. Эпидуральный абсцесс лобной области слева, эпидуральные эмпиемы лобных областей с двух сторон. Состояние после радикальных операций на обеих верхнечелюстных и лобных пазухах, двусторонняя сфенотомия (2009 г.). Реоперации на лобных пазухах (2011, 2013 гг.). Двусторонняя полипотомия носа (2012, 2013, 2014, 2015 гг.).
На 2-й день пребывания в стационаре отметили гноетечение из послеоперационного рубца в левой лобно-височной области. Было принято решение провести мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) головного мозга, костей свода, основания черепа и околоносовых пазух с внутривенным контрастным усилением, так как данный метод позволяет получить более высококачественное изображение исследуемых структур [5]. При МСКТ с внутривенным контрастным усилением от 30.09.16 данных за абсцесс головного мозга не получено (см. рисунок). Лобные пазухи гипертрофированы, имеют множество костных перемычек и карманов. Левая лобная пазуха тотально выполнена содержимым с мягкотканным и жидкостным компонентом. Задняя костная стенка пазухи истончена, в краниальных отделах практически не определяется. Определяется костный дефект 3×4 мм передней пластинки лобной пазухи в лобно-височной области слева со склерозированными краями, от которого в сторону кожного покрова распространяется зона пониженной плотности с пузырьками газа.
Врачебный консилиум рекомендовал проведение реоперации на левой лобной пазухе с иссечением свища левой лобно-височной области, двусторонней полипотомии носа под контролем эндоскопа. В условиях эндотрахеального наркоза выполнено хирургическое вмешательство —двусторонняя полипотомия носа под контролем эндоскопа. Реоперация на лобной пазухе слева с разрезом по надбровной дуге, ревизией стенок лобной пазухи, закрытием свищевого хода, установкой дренажа с фиксацией по Б.С. Преображенскому. Особенностью оперативного вмешательства явилось наличие в пазухе мягкотканного образования эластической консистенции, заполненного гнойным содержимым — пиоцеле, размером 5×6 см, которое удалили и отправили на патогистологическое исследование. При ревизии — задняя стенка пазухи была частично лизирована, был выявлен костный дефект размером 3×4 см, по периферии спаянный с неизмененной твердой мозговой оболочкой. Обнаружен свищевой ход, сообщающий послеоперационный рубец в левой лобно-височной области с полостью лобной пазухи через дефект переднебоковой стенки пазухи от наложенного ранее (2009 г.) фрезевого отверстия. В области свищевого хода со стороны пазухи удалили грануляции, острой ложкой обработали края костного дефекта. Произвели иссечение свища. Послойно ушили операционную рану в области свищевого хода. Острой ложкой сгладили костные выступы в полости левой лобной пазухи. Через полость носа в пазуху установили полимерную дренажную трубку, фиксированную по Б.С. Преображенскому. Края раны в области левой брови ушили послойно, на кожу наложили внутрикожный непрерывный шов.
В послеоперационном периоде ежедневно проводили антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, промывание левой лобной пазухи через полимерные дренажные трубки 0,9% раствором NaCl. После выписки больного осмотр производился на 10-й, 14-й, 21-й дни после хирургического лечения.
Результаты патогистологического исследования содержимого левой лобной пазухи: структуры фиброзно-отечных полипов, выстланные эпителием респираторного типа, с диффузной полиморфно-ядерной воспалительной инфильтрацией, с примесью эозинофилов и крови.
Клинический диагноз: хронический полипозный пансинусит. Полипоз носа. Пиоцеле левой лобной пазухи. Свищ лобно-височной области слева. Эпидуральный абсцесс лобной области слева, эпидуральные эмпиемы лобных областей с двух сторон. Состояние после радикальных операций на обеих верхнечелюстных и лобных пазухах, двусторонняя сфенотомия (2009 г.). Реоперации на лобных пазухах (2011, 2013 гг.). Двусторонняя полипотомия носа (2012, 2013, 2014, 2015 гг.).
Через 3 нед после хирургического лечения удалили дренажные трубки из полости носа. При передней риноскопии: слизистая полости носа розовая, влажная, отделяемого нет. Носовые ходы широкие. Носовое дыхание свободное.
Таким образом, определенный интерес представляет наблюдение сравнительно редкого строения лобных пазух с выраженной их гиперпневматизацией (34 см3). Лобные пазухи ввиду растяжения скопившимся гнойным отделяемым занимали большую часть передней черепной ямки. При этом, несмотря на столь выраженные изменения, заболевание сопровождалось весьма скудной клинической симптоматикой. Анализ результатов КТ околоносовых пазух и головного мозга позволили аргументированно интерпретировать выявленные изменения и изменить тактику лечения в сторону экстренного хирургического вмешательства в объеме расширенной радикальной операции с ревизией мозговой оболочки передней черепной ямки, санацией очагов остеомиелита лобной кости и формированием дренажа в полости носа.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.