Лечение переломов костей носа по-прежнему остается сложной клинической задачей и наиболее часто встречающимся видом травмы лицевого скелета [1—3]. Восстановление формы наружного носа является особенно важной задачей, так как неблагоприятные последствия травмы в ряде случаев могут привести к психическим расстройствам пострадавших. Есть профессии, для которых важен благоприятный внешний облик работника [4]. С этой целью, как правило, выполняется репозиция костных отломков, сопоставление хрящевых структур носа с последующим наружным шинированием носа, септопластика. В ряде случаев риносептопластика может быть показана для восстановления функции носового дыхания, а также для эстетической реконструкции наружного носа, когда оптимальное время для выполнения полного объема комплекса операций на лице с целью решения всех задач, в том числе и косметических, должно быть отсрочено.
Большинство исследователей рекомендуют проводить восстановление формы наружного носа в ранние сроки после травмы, в течение первых двух недель, когда отек не мешает определить характер деформации, а процесс рубцевания соединительной ткани еще не наступил. Максимально допустимые сроки для репозиции костей носа — от 2 до 4 нед после травмы [6—8].
В качестве иллюстрации приводим описание вторичной закрытой риносептопластики у пациента, перенесшего перелом костей скелета черепа в области медиального края верхней стенки левой глазницы, осложнившегося фронтитом. У больного также имелся застарелый несросшийся многооскольчатый переломом костей носа со смещением после неэффективной репозиции костных отломков. Необходимость в риносептопластике на поздних этапах заживления костных структур лица возникла в связи с упущенной возможностью адекватного хирургического лечения пациента в остром периоде травмы. Для этого были использованы аутотрансплантаты хрящевого графта нижних отделов четырехугольного хряща, выполнялся подъем и фиксация перегородочного хряща с формированием спинки носа.
Пациент Н., 35 лет, поступил в клинику с переломом костей носа со смещением, который был классифицирован как изолированный перелом костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа [9].
Причиной травмы явилось падение с мотоцикла и удар головой о шлагбаум примерно 20 лет назад. Кроме указанного перелома, был также диагностирован перелом медиального края верхней стенки глазницы, травматический шок I степени.
Первичная специализированная медицинская помощь была оказана пострадавшему по месту жительства в отделении интенсивной терапии, что позволило вывести его из шока и стабилизировать гемодинамику. Затем было проведено хирургическое лечение в объеме фиксации костных отломков костей скелета левой верхней глазницы и репозиции костных структур носа. Реабилитационный период проходил без осложнений.
Спустя 20 лет пациент обратился за помощью в клинику пластической хирургии «Арт-Пластик», где была диагностирована седловидная деформация спинки носа, ротация кончика носа, затруднение носового дыхания вследствие посттравматической деформации перегородки носа и недостаточности переднего носового клапана (рис. 1). Для подтверждения диагноза пациенту была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух, наружного носа и черепа.
Для выбора методики хирургического вмешательства было проведено компьютерное моделирование носа (рис. 2), по результатам которого принято решение использовать хрящевые аутотрансплантаты. После проведенной предоперационной подготовки пациенту проведена операция: закрытая риносептопластика, аутотрансплантация спинки и кончика носа.
Выполнялся эндоназальный межхрящевой разрез вдоль каудального края нижней боковой ножки латерального большого крыльного хряща с последующей субперихондральной диссекцией со стороны преддверия остроконечными изогнутыми ножницами. Боковые ножки латеральных крыльных хрящей выделены были с двух сторон с техническими сложностями, после чего была выполнена отслойка мягких тканей и надкостницы над пирамидой носа ножницами «super cat». Выделен перегородочный четырехугольный хрящ. Отсепарованный хрящ был разделен на несколько фрагментов, опорной функции не осуществлял, не участвовал в формировании спинки носа. После разреза носовой перегородки слева отсосом-распатором со скошенным рабочим концом отслоены мукоперихондриальные лоскуты с обеих сторон от четыреугольного хряща. Затем выделена и обнажена область премаксиллы. Отслоив листки мукоперихондрия и мукопериоста на достаточном протяжении с обеих сторон, выполнили разрезы четырехугольного хряща так, чтобы он оказался мобилизованным спереди, снизу и сзади. Одновременно с этим выполнили резекцию пластинки части четырехугольного хряща, чтобы в последующем использовать ее в качестве трансплантата для выравнивания и поднятия спинки носа. Выступающие гребни иссекали. После этого долотом была выполнена латеральная и срединная остеотомия с мобилизацией всех костно-хрящевых отделов. Спинка носа при этом незначительно поднялась; произведена аккуратная обработка костных отломков рашпилем 2,0—4,0. Костный и хрящевой своды были максимально сближены. Сверху пирамиды транссептально был установлен хрящевой трансплантат в виде пластинки размером до 1,5 см в ширину, который зафиксирован П-бразным швом. В результате получилась правильная позиция спинки носа. После устранения клювовидной деформации кончика носа область колумеллы освобождена и открыта, установлен дополнительный хрящ в виде столбика с тем, чтобы максимально поднять кончик носа. Полость носа была осушена, произведено ушивание кожи предверия носа рассасывающей нитью тисорб 5.0. В полость носа введены марлевые турунды с мазью левомеколь, на наружный нос наложена металлическая шина Денвера. Тампоны из полости носа удалили через 62 ч, гипсовая лангета снималась через каждые 3 дня на 30—60 мин в течение 24 дней реабилитационного периода.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Активизация пациента проводилась по общепринятой схеме с первых суток после операции.
В связи с наличием незначительных гематом, кровоподтеков и отеков периорбитальной области, отека слизистой оболочки полости носа пациенту были назначены физиотерапевтические процедуры — магнитотерапия, инфракрасное излучение, микротоковая лимфодренажная терапия. Спустя 8 нед после операции отмечался незначительный отек мягких тканей наружного носа. Физическая нагрузка была разрешена по истечении 3 мес после операции. Через 6 мес у пациента отмечены эстетически правильная форма носа, полное восстановление функции носового дыхания (рис. 3).
Данное наблюдение подчеркивает необходимость выполнения компьютерной томографии околоносовых пазух, костей носа и черепа и компьютерного моделирования носа, иллюстрирует полное соответствие данных предоперационного планирования результатам хирургического лечения.
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.