Возможности рациональной фармакотерапии аденоидита у детей

По данным отечественных авторов, доля детей с аденоидитом составляет от 3 до 50% детской популяции, и до 70% — в группе часто болеющих детей [1—3].

В современном позиционном документе EPOS 2012 подчеркивается необходимость изучения в контексте клинических исследований дифференциально диагностических критериев для определения хронического аденоидита и хронического риносинусита у детей с хроническими назальными симптомами [4].

Хронический аденоидит нужно рассматривать как хроническое полиэтиологическое заболевание с преобладающей симптоматикой постназального синдрома (рost-nasal drip), в основе которого лежат воспалительные изменения в глоточной миндалине (2, 5, 24). При этом нет единого мнения о длительности воспалительного процесса, при котором данные изменения можно считать хроническими.

Основной причиной воспалительного процесса в глоточной миндалине является воздействие вирусных и бактериальныхвозбудителей [5].

Важным вопросом остается вид ведущего бактериального патогена, способствующего переходу процесса в хроническую форму. По мнению одних исследователей, ведущим в развитии хронического воспаления в носоглотке считают Streptococcus pneumoniae [6, 7]. Согласно другой точке зрения, главенствующими бактериальными патогенами являются представители грамотрицательной флоры — Haemophilus influenzae и Moraxellacatarrhalis. Так, по данным I. Brook и соавт. (2001), c поверхности глоточной миндалины наиболее часто получали Haemophilusinfluenzae (64,4%), Moraxellacatarrhalis (35,6%) [8]. В другом исследовании гемофильная палочка обнаружена в 66,7% случаев [9]. Наибольшее число исследований указывает на ведущую роль Staphylococcusaureus в развитии хронического аденоидита у детей. По данным C. Lin и соавт. [10], Staphylococcusaureus был наиболее часто выделяемым патогеном (21,2%) из носоглотки детей с хроническим аденоидитом. По другим данным, частота выделения Staphylococcusaureus составила 23% [11]. Согласно данным отечественных исследований, частота выделения S. aureus с поверхности глоточной миндалины составляет 32%, из ткани — 45%[6].

По нашим данным, основным бактериальным патогенном при хроническом аденоидите является золотистый стафилококк, выделяемый с поверхности глоточной миндалины почти у 50% детей. В группе детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью частота высеваемости Staphylococcusaureus с поверхности глоточной миндалины находится на уровне 70—75% [12]. Регулярный заброс кислого химуса в носоглотку при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к нарушению местного иммунитета, мукоцилиарной системы, что создает благоприятные условия для роста патогенной бактериальной микрофлоры.

Важным моментом является то, что большая часть бактерий в носоглотке при хроническом аденоидите находится в форме бактериальных биопленок. Так, по данным J. Coticchia и соавт. [13], у пациентов с хроническим аденоидитом биопленки были обнаружены в 94,9% случаев, а в образцах ткани глоточной миндалины, удаленной у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна без клинических признаков воспаления — только в 1,9%. Способность бактериальных патогенов к образованию биопленок во многом обусловливает неэффективность антибактериальной терапии при аденоидите.

Согласно последним данным, роль грибковой микрофлоры в развитии хронической патологии носоглотки не подтверждена [5, 14]. В отечественной литературе есть единичные работы, говорящие о роли микотической инфекции в развитии хронического аденоидита. По данным А.И. Мачулина [15], в 33,3% случаев у детей с хроническим аденоидитом выявляется грибково-бактериальная ассоциация. Убедительных данных о значимой роли атипичных возбудителей (Chlamydophilapneumoniae, Mycoplasmapneumoniae) в развитии хронического аденоидита на сегодняшний день нет [4, 5, 14]. Мнения исследователей по этому вопросу достаточно противоречивы. Например, в работе G. Piacentini и соавт. [16] при исследовании 55 образцов ткани глоточной и небных миндалин Mycoplasmapneumoniae обнаружены в 10,9% случаев; Chlamydophilapneumoniae — 18,2% [16]. А в исследовании L. Drago ии соавт. [17] в 44 образцах ткани аденоидов Chlamydophilapneumoniae обнаружены только в 4,8% случаев, а Mycoplasmapneumoniae не обнаружены вовсе.

Вопрос консервативного лечения аденоидита достаточно сложен, ибо нет каких-либо стандартов в лечении данной патологии. Лечение аденоидита, как и лечение любого заболевания, должно быть комплексным с учетом этиологии и патогенеза воспалительного процесса [5, 18]. Основным направлением современной фармакотерапии патологии носа, околоносовых пазух, носоглотки, полости уха, глотки, гортани считается противовоспалительная терапия. Наиболее сильными из существующих средств с противовоспалительным эффектом являются топические глюкокортикостероидные препараты. Однако, несмотря на значительный клинический опыт применения топических глюкокорстикостероидов в лечении не только аллергической, но и неаллергической воспалительной патологии носа и околоносовых пазух у детей и взрослых, нет официально зарегистрированных показаний к их применению при патологии носоглотки у детей, и лечащий врач не имеет право их назначать при лечении аденоидита.

С учетом знаний о роли инфекционных факторов в развитии острого аденоидита целесообразно рассмотреть вопрос об актуальности применения этиотропной (противовирусной и антибактериальной). Учитывая главенствующую роль вирусов в развитии аденоидита, логичным решением этого вопроса было бы активное использование противовирусных препаратов. Однако существующие результаты рандомизированных клинических исследований применения противовирусных препаратов в лечении ОРВИ показывают чаще результат, сопоставимый с плацебо [20].

Известно, что носоглотка ребенка имеет постоянную сложнейшую по составу микробиоту с преобладанием при хроническом аденоидите бактериальных патогенов в форме бактериальных биопленок. Несмотря на это, считается, что клинические проявления при обострении хронического процесса обусловлены увеличением количества планктонных форм бактерий [8, 21, 22]. Подавление жизнедеятельности планктонных форм бактерий путем применения антимикробных препаратов ускоряет купирование обострения хронического воспалительного процесса [4, 22]. Однако при неосложненной форме аденоидита назначение системных антибактериальных препаратов считается нецелесообразным. При этом вопрос о применении топических антибактериальных препаратов остается открытым [18, 23, 24].

Среди трех назальных спреев растворов антибиотиков, представленных на российском рынке, два содержат в качестве основного действующего вещества аминогликозиды, обладающие широким антибактериальным действием. Так, назальный спрей монокомпонентного раствора фрамицетина Изофра, обладает высокой активностью против основных бактерий, способствующих переходу процесса в хроническую форму. При этом раствор фрамицетина имеет высокий профиль безопасности применения, обусловленный крайне низкой системной биодоступностью и является единственным в России назальным спреем раствора антибиотика, разрешенным к применению с первых дней жизни ребенка [25]. Не менее ценен другой назальный спрей аминогликозидного антибиотика — комплексный препарат раствора неомицина, полимиксина B, дексаметазона и фенилэфрина «Полидекса с фенилэфрином». Для пациентов с аденоидитом уникальность данного препарата заключается в комбинации антибактериального компонента (неомицин + полимиксин B) и дексаметазона — глюкокортикостероида, обусловливающего сильнейший противовоспалительный эффект препарата. Наличие в составе деконгестанта фенилэфрина позволяет использовать данный препарат даже в качестве монотерапии. Важнейшим моментом является и тот факт, что «Полидекса с фенилэфрином» является единственным в России назальным спреем, содержащим глюкокортикостероидный компонент, у которого в официальных показаниях упоминается патология носоглотки. Однако практикующим врачам необходимо помнить о высоком уровне системной биодоступности дексаметазона, что ограничивает длительность применения данного препарата (не более 7—10 дней) и имеет определенные возрастные ограничения (не применять у детей младше 2,5 лет) [26].

Таким образом, проблема аденоидита у детей является одним из самых актуальных вопросов современной оториноларингологии и педиатрии, и требует дальнейшего изучения с целью определения единой клинически обоснованной тактики лечения. Вопрос о роли антибактериальных препаратов, как топических, так и системных, при аденоидите у детей также требует дальнейших клинических исследований для выработки единых общепринятых стандартов с указанием показаний к применению.

На нашей кафедре было проведено открытое несравнительное клиническое исследование с применением препарата Изофра («Laboratoires Bouchara-Recordati», Франция).

Цель исследования— повышение клинической эффективности лечения аденоидита у детей.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Анализ динамики клинических проявлений хронического аденоидита на фоне применения препарата Изофра.

2. Анализ частоты нежелательных явлений (аллергических реакций), связанных с применением препарата Изофра.

В исследование было включено 50 пациентов с синдромом пост-назального затека (кашель, заложенность носа, выделения из носа) и эндоскопическими признаками воспаления ткани глоточной миндалины, наличием слизисто-гнойного отделяемого в носоглотке. Наряду с традиционной ирригационно-элиминационной терапией (изотонический раствор стерильной морской воды в форме мелкодисперсного аэрозоля интраназально) с последующим туалетом полости носа, всем обследованным ежедневно применяли препарат Изофра — 3 раза в день по 1 впрыскиванию в каждую половину носа в течение 7 дней.

В исследование не включали пациентов, у которых были клинически подтвержденные первичный и вторичный иммунодефициты, онкологические заболевания; состояния, требующие проведения системной антибактериальной терапии. Также критерием исключения служило выраженное искривление перегородки носа и патология носовых раковин, сопровождающиеся стойким затруднением носового дыхания, а также наличие у ребенка состояний, перечисленных в разделе «противопоказания» в инструкции по применению препарата Изофра.

Контрольный осмотр пациентов проводили на 5-й (±1), 7-й (±1) и 21-й (±2) день от начала лечения. Субъективная оценка симптомов пациентами по 10-балльной ВАШ проводилась врачом при контрольных осмотрах. Анализ побочных эффектов, связанных с применением препарата Изофра, проводили ретроспективно при контрольном осмотре.

Эффективность лечения определяли по динамике выраженности симптомов заболевания (заложенность носа, выделения из носа, кашель) с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы и оценки родителями состояния ребенка в процессе лечения.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica v.6.0. Для сравнения количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения качественных признаков — c² Пирсона. Разницу считали статистически достоверной при p<0,05.

В ходе динамического наблюдения из-за несоблюдения назначения врача-куратора (неявка на контрольные осмотры) из исследования были исключены 8 пациентов.

По результатам первичного осмотра (данные визуально-аналоговой шкалы) выраженность кашля у обследованных пациентов составила 6,4±0,5 балла, заложенности носа — 5,2±0,4 балла, выделений из носа — 4,8±0,5 балла.

На 5-е сутки показатель выраженности кашля снизился до 4,4±0,5 балла.

На 7-й день исследования показатели заложенности носа составили 1,5±0,6 балла, интенсивности выделений из носа — 0,6±0,2 балла, кашля — 3,6±0,4 балла. На 21-й день выраженность заложенности носа составила 1,6±0,5 балла, выделения из носа — 0,2±0,05 балла и, кашель — 3,8±0,6 балла.

Ни у одного пациента, получавшего препарат Изофра, не было побочных эффектов (аллергических реакций), связанных с применением препарата.

По завершению наблюдения в рамках исследования родители детей, прошедших все фазы исследования, дали субъективную оценку результата лечения, в соответствии с которой 31 (73,8%) опрошенных оценили его как «положительный».

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать заключение о том, что применение препарата Изофра в лечении аденоидита у детей является эффективным и безопасным методом лечения.