Основным критерием скоропомощной (ургентной) патологии являются остро наступившие заболевания и/или обострения и осложнения уже имеющихся болезней, при которых возникают симптомы и признаки поражения (быстрого угасания) жизненно важных функций (сильные боли, нарушения сознания, дыхания, кровотечение и др.).
Неотложная и скорая помощь предусматривает необходимость (обязательность) без всякого промедления начинать применять профессиональные методы спасения жизни и здоровья больного, купирования острой патологии. Отсрочка или неквалифицированные действия при этом чреваты ухудшением состояния больного, в разных ситуациях в неодинаковой степени, а в тяжелых случаях — фатальным исходом.
Определяющее значение в оценке степени опасности ургентного заболевания (быстрота течения и тяжесть состояния) имеет его патогенез и локализация (орган, функция) повреждения. У подавляющего большинства скоропомощных больных имеется тот или иной резерв времени, когда патология уже наступила, но организм еще жив и борется. По характеру патологии можно определить совокупную картину поражения, быстроту и особенности развития патологии и примерный резерв времени, оставшийся для спасения больного или предупреждения осложнений. В этот период каждый врач может и должен, как минимум, оценить надвигающуюся угрозу здоровью и жизни больного, определить, что нужно немедленно предпринять и как выполнить реанимацию [1].
Таким образом, скоропомощные заболевания представляют собой остро наступившие патологические процессы с повреждением органов и систем, активно нарушающие те или иные жизненные функции вплоть до возможной гибели человека в течение короткого времени — от нескольких секунд до нескольких часов.
Государственные организации «Неотложная» и «Скорая» медицинская помощь работают по вызову и предназначены для быстрого оказания больному лечебной помощи, спасения жизни и сохранения его здоровья, т. е. для быстрого устранения угрожающих патологических факторов. Скорая медицинская помощь ориентирована на оказание возможной помощи на месте и быструю доставку больного в стационар, «неотложная» обычно выезжает к хроническим больным при ухудшении их состояния, проводит лечение на дому. По медицинским показаниям «неотложная» также госпитализирует больных.
Важным разделом оториноларингологии является оказание скорой помощи. Перечень нозологических форм, относящихся к ургентным в ЛОР-специальности, сравним по количеству и тяжести со всеми другими клиническими дисциплинами, поскольку верхние дыхательные пути, органы слуха и равновесия являются биологическими системами жизнеобеспечения, тесно связанными анатомически, физиологически и функционально, что обусловливает влияние их патологии на весь организм.
По скорой помощи или самостоятельно больные с ЛОР-патологией поступают в приемное отделение больницы, где дежурный оториноларинголог немедленно осматривает и, если необходимо, проводит первичную хирургическую обработку, останавливает кровотечение, удаляет инородное тело, занимается восстановлением дыхания и т. д. При любых ранениях обязательно вводится противостолбнячная сыворотка. Осуществляются консультации с другими специалистами. Решается вопрос о госпитализации. При наличии показаний выполняются срочные операции — трахеотомия, гайморотомия, операция на среднем ухе, вскрытие абсцессов и флегмон. Дежурные врачи в приемном отделении (на примере 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова Москвы) принимают в сутки от 20 до 50 ургентных больных и в среднем госпитализируют от 10 до 15 срочных больных [2].
В оториноларингологии наиболее часто встречаются инфекционные воспаления слизистой оболочки, покрывающей стенки полых органов, — околоносовых пазух, полости носа, стенок и ячеек среднего уха, глотки и гортани. В периоды острого и хронического течения эти заболевания, являясь очаговой инфекцией, часто вызывают местные и общие осложнения, сопровождаются повышением температуры тела, нередко мучительными болями, потерей сознания, ухудшением дыхания, неврологической симптоматикой, ослаблением организма. Поэтому они почти всегда требуют оказания скорой медицинской помощи.
Следует отметить, что в амбулаторной практике возникновение тяжелых осложнений при остром и хроническом воспалении в ЛОР-органах часто обусловлено несвоевременным и неадекватным лечением.
Хроническое воспаление слизистой оболочки обычно является продолжением острого процесса. Предотвратить хронизацию воспаления возможно только в начальном периоде острого процесса, применяя адекватное лечение. В патогенезе острого воспаления сразу после его появления начинают формироваться местные и общие патологические реакции хронизации. Эти реакции вначале (с первых дней воспаления) нарастают и тем самым уменьшают эффективность консервативного лечения, а затем и полностью останавливают выздоровление. Развитие хронизации выражается в том, что в начале острого воспаления первичная микрофлора трансформируется в более агрессивную, она формирует защитные биопленки, при этом образуются клеточный воспалительный инфильтрат, слизистое и гнойное содержимое и коллагеновые субстанции, что защищает инфекцию от иммунных и антибактериальных медикаментозных воздействий, превращая тем самым через 2—3 нед острый воспалительный процесс в хронический. В этих условиях уже хронический очаг воспалительной инфекции, как правило, консервативно не излечивается, возможна только его хирургическая элиминация. Все это формирует условия для осложнений.
Следует отметить, что в лимфаденоидной ткани миндалин, в отличие от других органов, при остром воспалении не происходит формирование воспалительного «защитного вала». Воспалительные клетки рассеиваются и не выполняют барьерно-фиксирующей функции, что усугубляет интоксикацию организма. Переход острого воспаления в хроническое (хронизация) происходит у больных с пониженным местным или общим иммунитетом, что при внешнем осмотре больного обычно не определяется. Именно этот факт в широкой медицинской практике является причиной недооценки возможной хронизации острого воспаления в слизистой оболочке; необходимое в этих ситуациях лечение часто запаздывает и проводится неадекватно [3].
Следовательно, лечебная тактика при остром воспалении всегда должна быть неотложной и достаточной, в противном случае у больных возможна хронизация воспаления, что исключает консервативное излечение.
Большое и постоянное поступление в ЛОР-клинику 1 ГКБ Москвы скоропомощных больных с затянувшимся острым и хроническим гайморитом и затянувшимся острым и хроническим средним отитом обусловлено неправильной лечебной тактикой, недостаточным лечением в начальный период амбулаторного лечения. Главные нарушения заключаются в следующем: во-первых, лечение начинается через 5—6 дней и даже через 2 нед и более после начала заболевания; во-вторых, происходят отступления от стандартных методик лечения, таких как пункции верхнечелюстных пазух (совсем не применялись или их было недостаточно) без компенсации антибиотиками; неудовлетворительный подбор и режим введения антибиотиков; в) перерывы в лечении; преждевременное прекращение применения различных лечебных методик; невыполнение полного (стандартного) лечебного курса. Необходимость повышения профессионализма амбулаторных врачей вызвана тем, что почти половина больных госпитализированы в ЛОР-стационар после таких врачебных ошибок при амбулаторном лечении [4].
Скоропомопощные воспалительные осложнения в оториноларингологии, как правило, возникают при инфекционных острых или обострениях хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (нос и околоносовые пазухи, глотка, гортань) и уха (органы слуха и равновесия). Эти осложнения (местные и общие), являясь самостоятельными болезнями, имеют свой патогенез очаговой или общей инфекции и протекают чаще тяжело, нередко представляя большую угрозу для здоровья и жизни больного. В частности, такими осложнениями являются отогенный, риногенный, тонзилогенный сепсис, менингит, абсцесс мозга, парафарингит, ревматизм и другие, обусловленные инфекцией, исходящей из ЛОР-органов, заболевания, при которых срочно выполняется хирургическая элиминация очага инфекции. Широко распространены тяжелые по своему течению ревматические заболевания, возникновение которых часто связано с острым и хроническим воспалением в небных миндалинах. Лечебная тактика в таких случаях, безусловно, должна быть скоропомощной и радикальной — удаление очага инфекции, т. е. тонзиллэктомия. К сожалению, до сих пор встречаются предложения против хирургической тактики у таких больных, что говорит о некомпетентности медиков в данном вопросе и является анахронизмом.
Возникновение и развитие хронического очага инфекции в лимфаденоидной ткани небных миндалин значительно отличается от других локализаций очаговой инфекции. В лимфаденоидной ткани миндалин физиологически сформирована структура очага инфекции для формирования иммунитета. Такая структура в организме человека имеется только здесь и состоит она в том, что крипты (глубокие щели с многочисленными разветвлениями) плотно заполняют всю лимфаденоидную ткань миндалины. Следующей особенностью является то, что покров эпителия на стенках крипт не сплошной, а с многочисленными мелкими разрывами, обнажающими лимфаденоидную ткань. Через эти щели микрофлора крипт легко проникает в ткань миндалины, являясь антигеном, формирующим иммунитет. В норме у здорового человека микрофлора, проникшая из крипт в миндалину, тут же подавляется имеющимся иммунитетом и не распространяется в сосуды (лимфатические, кровеносные) и другие органы и системы. Таким образом осуществляется один из механизмов становления и формирования иммунитета. Этот механизм нарушается, когда понижается местный и общий иммунитет, обычно при простудных инфекциях, местном и общем переохлаждении, а чаще всего при ангине, особенно когда она не лечится или лечение проводится неадекватно. В этих условиях микробы, проникшие в миндалину из крипт, не подавляются иммунитетом, они размножаются, преобразуются в более агрессивные, формируют защитную биопленку и устойчивый очаг инфекции в миндалинах. При этом микробы проникают в лимфатические и кровеносные сосуды, вызывая интоксикацию в организме, инфекционные осложнения и сопряженные общие заболевания. С помощью авторадиографических исследований мы доказали отсутствие живых и размножающихся микробов в лимфаденоидной ткани миндалин у здорового человека и наличие их не только в паренхиме, но и в лимфатических и кровеносных сосудах миндалин при хроническом тонзиллите токсико-аллергической формы. При простой форме хронического тонзиллита мы не обнаруживали живых микробов в тканях (паренхиме) и сосудах миндалин. Токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита (когда уже сформировалась хронизация) консервативно не излечима ни местными, ни общими методами. Консервативно можно снять (купировать) лишь обострение хронического процесса воспаления, поскольку микрофлора в миндалинах уже создала защитные механизмы, отмеченные выше [5—7].
Длительные и многочисленные наблюдения больных хроническим тонзиллитом показывают, что токсико-аллергические реакции выражаются в периодическом появлении тех или иных симптомов — субфебрильной температуры, небольшой болезненности в горле при глотании, боли в суставах, слабости, быстрой утомляемости, плохом самочувствии. Могут возникнуть шейный лимфаденит, воспалительные изменения в крови и др. Токсико-аллергическим признаком является наличие сопряженных заболеваний, имеющих одну инфекционную природу — сочетание хронического тонзиллита с ревматизмом, нефритом и др. Отрицание хирургической тактики при этом является грубой врачебной ошибкой с причинением вреда больному.
Одной из наиболее частых и неотложных патологий является острый стеноз гортани различной этиологии. Только быстрые и правильные действия врача могут спасти жизнь такому больному, поэтому нужно знать все варианты развития и течения этого заболевания [8].
Следует отметить, что при всей теоретической определенности основных закономерностей этиологии и патогенеза острого и хронического воспаления слизистой оболочки, постоянно подтверждаемых практикой, многие врачи игнорируют эти знания (в особенности своевременность и полноту лечения), что ведет к хронизации и росту заболеваемости воспалительных заболеваний в оториноларингологии. В первую очередь речь идет о необходимости немедленного начала лечения острого воспаления и достаточности его проведения до полного выздоровления. В случаях хронизации патологического процесса необходима безотлагательная хирургическая элиминация очага инфекции.