Применение радиоволнового ножа Сургитрон при хирургическом лечении новообразований наружного уха

Авторы:
  • В. И. Попадюк
    Кафедра оториноларингологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198
  • А. И. Чернолев
    Кафедра оториноларингологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198
  • В. Ф. Антонив
    Кафедра оториноларингологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198
  • И. А. Коршунова
    Кафедра оториноларингологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(3): 17-20
Просмотрено: 1085 Скачано: 544

Число заболеваний ЛОР-органов продолжает расти, в связи с чем проблема борьбы с этими заболеваниями была и остается актуальной в оториноларингологии. Наименее изученными из всех новообразований ЛОР-органов являются опухоли уха.

Опухоли и опухолеподобные образования ушной раковины и наружного слухового прохода представлены врожденными свищами, развивающимися из остатков первой жаберной щели; кистами и рубцами после механических, химических и термических травм; келоидами, врожденными и приобретенными невусами; старческими гиперкератозами, хроническим узелковым хондродерматитом, атеромами; гистиоцитозом (эозинофильной гранулемой); кожным рогом [1].

Довольно редко встречаются доброкачественные опухоли ушной раковины и наружного слухового прохода [2], отличающиеся большим разнообразием гистологической структуры. Первое место среди них занимают папилломы [3], реже встречаются гемангиомы, остеомы, церуминомы, фибромы, хондромы, липомы.

Злокачественные опухоли уха составляют до 2% всех злокачественных опухолей и от 5 до 12% всех опухолей ЛОР-органов. Из них на ушную раковину приходится 85%, на наружный слуховой проход — 10% [4].

Основным методом лечения больных опухолями наружного уха является хирургический.

Одним из методов, повышающих эффективность таких вмешательств, является применение радиоволнового скальпеля [5—7]. В литературе встречаются единичные сведения об удалении опухоли ушной раковины с помощью радиоволнового скальпеля [8].

Цель работы — определить эффективность радиоволновой хирургии при лечении опухолей наружного уха.

Пациенты и методы

Работа основана на результатах анализа лечения 230 больных (146 в основной и 84 в контрольной группах) с опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями наружного уха.

Первое место в структуре новообразований уха в основной группе занимали опухолеподобные образования — 58 (40%) больных, несколько реже встречались доброкачественные опухоли — 48 (33%) больных, еще реже — злокачественные новообразования — 40 (27%) больных. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры и первичной локализации новообразования представлено в таблице.

Сравнительная характеристика эффективности лечения больных опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружного уха (n=230)

Возраст больных — от 20 до 80 лет, из них мужчин — 64 (43,9%), женщин — 82 (56,1%). Ушная раковина была первичной локализацией образования у 81 (55,4%) больного, наружный слуховой проход — у 65 (44,6%).

В контрольной группе, как и в основной, первое место занимали опухолеподобные образования — 33 (39%) больных, второе — доброкачественные опухоли — 30 (36%) больных, третье — злокачественные новообразования — 21 (25%) больной. Женщин в контрольной группе было 49 (58%), мужчин — 35 (42%).

Ушная раковина оказалась первичной локализацией новообразования у 53 (63%) больных, наружный слуховой проход — у 31 (37%).

Начинали исследование с тщательного сбора анамнеза. Для решения вопроса о характере опухоли очень важно определить длительность заболевания. Развитие опухолеподобных доброкачественных новообразований происходит в течение нескольких лет, злокачественных — в течение нескольких месяцев. Устанавливали время и последовательность появления первых признаков заболевания, его длительность. По последовательности появления жалоб больного судили о первичной локализации и направлению роста опухоли. Для новообразований наружного уха характерно постоянное нарастание симптоматики.

Ушная раковина доступна для осмотра самим больным и врачом, поэтому новообразования этой локализации выявляются значительно быстрее, чем опухоли наружного слухового прохода. У всех 135 больных опухолями ушной раковины в обеих группах первым признаком заболевания было появление самой опухоли, как правило, без видимых причин.

Новообразования наружного слухового прохода недоступны для непосредственного осмотра и в течение определенного времени развиваются бессимптомно. В силу анатомических особенностей наружного слухового прохода, его иннервации, а также того обстоятельства, что опухоль растет в замкнутых пространствах, одним из ведущих симптомов в этих случаях являлась боль (16 больных). Вслед за болью и зудом появлялось серозное либо гнойное отделяемое из слухового прохода с примесью крови (16 больных). Увеличиваясь в размерах, опухоль обтурирует слуховой проход, появляется снижение слуха по типу нарушения звукопроведения (16 больных).

При пальпации определяли пастозность или уплотнение мягких тканей околоушной области и шеи на стороне поражения, их болезненность и увеличение.

Для определения границ новообразования и решения вопроса об объеме хирургического вмешательства применяли компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Хирургические вмешательства были произведены 106 больным доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями ушной раковины и наружного слухового прохода.

У всех оперированных больных вмешательство выполняли с помощью радиоволнового скальпеля Сургитрон. Противопоказания для применения последнего в нашем исследовании отсутствовали.

Результаты и обсуждение

Чаще всего новообразования ушной раковины удаляли без подлежащего хряща (у 60 больных, 56,6%). Ограниченные опухоли I—II стадии удаляли под местным обезболиванием 1% раствором новокаина с добавлением, при отсутствии противопоказаний, 5 капель 0,1% раствора адреналина на 10 мл новокаина. После отслойки опухоли с кожей и надхрящницей от подлежащего хряща производился разрез с помощью радиоволнового ножа Сургитрон, после чего опухоль удаляли в пределах здоровых тканей без резекции хряща. Полоска здоровой кожи вокруг доброкачественной опухоли должна составлять не менее 3 мм. Поверхность хряща на дне раны исследовали под операционным микроскопом. Неповрежденный опухолью хрящ имел гладкую блестящую поверхность. Кровотечение во время операции было минимальным, остановлено в режиме коагуляции. У 1 больного со старческим кератозом, у которого новообразование локализовалось на передней поверхности ушной раковины, опухоль была удалена с участком хрящевой ткани. В этом наблюдении гидравлическую отслойку тканей (надхрящницы) произвести не удалось.

Резекция ушной раковины была выполнена у 3 (2,9%) больных с кожным рогом, который частично разрушил хрящевую ткань раковины.

В наших наблюдениях были 11 больных гемангиомой ушной раковины, у которых гистологическое исследование производилось только после хирургического вмешательства. Биопсия в таких случаях связана с опасностью интенсивного кровотечения, поскольку речь идет о ветвистых пульсирующих гемангиомах.

Удаление гемангиомы выполнялось в пределах здоровых тканей с помощью радиоволнового скальпеля после прошивания опухоли двойным обвивным швом (сверху, сзади, спереди к козелку по задней стенке наружного слухового прохода, сквозной П-образный шов через cavum conchae). При диффузных кавернозных гемангиомах и других сосудистых опухолях, когда граница патологического очага нечеткая, полоску здоровой кожи вокруг опухоли лучше увеличить до 5 мм и больше. Удаление сосудистых опухолей, как правило, сопровождается выраженным кровотечением, которое купируется Сургитроном в режиме коагуляции.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования наружного слухового прохода у 40 больных удаляли радиоволновым ножом эндаурально. Доброкачественные новообразования хрящевого отдела наружного слухового прохода чаще всего удаляли с надхрящницей под местным обезболиванием. У 2 больных ввиду распространенности процесса произведено удаление опухоли заушным доступом.

Удаление остеомы имело некоторые особенности. Во всех 11 наблюдениях выявлен экзофитный рост остеом. С помощью радиоволнового ножа производили разрез кожи образования и в дальнейшем эндаурально с сохранением по мере возможности кожи, покрывающей остеому, удаляли последнюю.

Больных раком наружного уха объединяли в 2 одинаковые по численности группы: по 20 больных (13,7%) с базально-клеточной и плоскоклеточной формами. В 18 (45%) наблюдениях опухоли локализовались на ушной раковине, в 22 (55%) — в наружном слуховом проходе.

Всем больным до операции было выполнена биопсия с целью верификации диагноза, после чего произведены хирургические вмешательства с помощью радиоволнового скальпеля.

При хирургическом лечении больных новообразованиями ушной раковины в I—II стадии распространенности мы применяли различные виды резекции. Чаще проводили клиновидную резекцию ушной раковины (у 15 больных); когда опухоль занимала 1/3 и более ушной раковины, последнюю удаляли полностью (у 3 пациентов).

12 больным со злокачественным опухолевым процессом в перепончато-хрящевом отделе произведена резекция наружного слухового прохода. Хирургическое вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом с помощью радиоволнового ножа. После хирургического лечения больных направляли на лучевую терапию.

Пациентам с прорастанием злокачественной опухоли в околоушную слюнную железу (III—IV стадии) произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией околоушной слюнной железы (7 наблюдений). У 3 больных опухоль выходила за пределы наружного слухового прохода в височно-нижнечелюстной сустав, барабанную полость, височную кость, а в одном наблюдении прорастала в полость черепа. Этим пациентам произведена резекция височной кости и суставного отростка нижней челюсти. Радиоволновой нож у этой группы больных применялся для работы с мягкими тканями и коагуляции послеоперационной полости.

Данные о проведенных хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха в контрольной группе (n=84) взяты нами из архива.

Этим больным произведены хирургические вмешательства классическим методом (с помощью скальпеля). Ввиду того, что виды операций идентичны с теми вмешательствами, которые производили в основной группе, ниже приводим только их структуру и анализ.

В контрольной группе, как и в основной, чаще всего из хирургических вмешательств на ушной раковине выполняли удаление новообразования без подлежащего хряща (37 больных, 59%). С подлежащим хрящом была удалена опухоль у 1 больного со старческим кератозом. Резекция ушной раковины (клиновидная) была выполнена у 2 больных (3%) по поводу кожного рога.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования наружного слухового прохода были удалены эндаурально в 22 случаях (35%). У 1 больного с церуминомой с распространенным процессом произведено удаление опухоли заушным доступом.

Больные со злокачественными опухолями наружного уха, базально-клеточным раком (11; 13%) и плоскоклеточным раком (10; 12%) также были оперированы хирургическим классическим методом. В 16 случаях опухоль локализовались на ушной раковине, в 5 — в наружном слуховом проходе.

Всем больным до операции была выполнена биопсия с целью верификации диагноза. Чаще всего производили клиновидную резекцию ушной раковины (у 10 больных); полностью ушную раковину удалили у 6 пациентов по тем же показаниям, что и в основной группе. 2 больным с опухолевым процессом в перепончато-хрящевом отделе произведена резекция наружного слухового прохода.

Двум больным, у которых злокачественная опухоль прорастала в околоушную слюнную железу, произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией слюнной железы. У 1 больного опухоль прорастала за пределы наружного слухового прохода в височно-нижнечелюстной сустав, барабанную полость, височную кость; этому пациенту была произведена резекция наружного слухового прохода с резекцией суставного отростка нижней челюсти и резекция височной кости.

При удалении всех опухолей ввиду хорошего кровоснабжения наружного уха было отмечено интенсивное кровотечение, которое останавливали механическим путем (тугая тампонада) или перевязкой кровоточащего сосуда.

Исследуемые группы — основная (146 больных) и контрольная (84 больных) — принадлежат к одной и той же генеральной совокупности, и между ними не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, локализации образования, стадии опухоли и ее гистологическому строению.

В каждой из групп мы определяли продолжительность хирургического вмешательства, интраоперационную кровопотерю, время заживления раны и время пребывания больного в стационаре (см. таблицу).

Хирургическое вмешательство, произведенное с помощью радиоволнового скальпеля Сургитрон, позволяет на 43% уменьшить кровопотерю и на 16% сократить общую продолжительность операции по сравнению с классическим хирургическим методом лечения.

При хирургическом вмешательстве с использованием радиоволнового скальпеля кровотечение можно купировать с помощью коагулятора, что значительно снижает объем интраоперационной кровопотери (основная группа). Сургитрон характеризуется высокой абластичностью и минимальной травматичностью, что позволяет ускорить процесс заживления раны на 21% и сократить сроки пребывания больного в стационаре на 24%.

Всех больных новообразованиями уха после хирургического лечения с помощью радиоволнового скальпеля мы наблюдали в динамике.

Больных опухолеподобными и доброкачественными опухолями первые 6 мес осматривали 1 раз в 2 мес, вторые 6 мес — 1 раз в 3 мес и в дальнейшем — 1 раз в год. Больные злокачественными новообразованиями требуют более пристального наблюдения: в первый год — 1 раз в месяц, второй — 1 раз в 2 мес, а в дальнейшем — 1 раз в год. Сроки наблюдения последней группы больных составляют не менее 5 лет.

У больных опухолеподобными образованиями рецидивы отмечены в 7 (12%) наблюдениях. Атеромы рецидивировали в 4 случаях, келоид, старческий кератоз и кожный рог — по одному наблюдению. Без рецидива — 44 (76%) пациента, связь утеряна с 7 больными.

У больных доброкачественными новообразованиями рецидивы отмечены в 4 (8,3%) наблюдениях: по одному рецидиву плоскоклеточной папилломы и гемангиомы, 2 рецидива церуминомы. При этом после хирургического лечения рецидивы доброкачественных опухолей уха наблюдались в 33,5% случаев [2].

В I и II стадиях злокачественная опухоль на ушной раковине выявлена в 9 наблюдениях, в наружном слуховом проходе — в 15. В III и IV стадиях злокачественные опухоли выявлены у 16 больных. Из ушной раковины новообразование исходило в 9 наблюдениях, из наружного слухового прохода — в 7.

Без признаков рецидива и метастазирования от 1 года до 5 лет наблюдали 28 (70%) больных. Были выявлены рецидивы и оперированы повторно 12 (30%) пациентов.

По результатам нашего исследования, рецидивы опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей отмечены всего у 23 (15,7%) больных, что подтверждает эффективность применения радиоволнового ножа при данной патологии.

Больных контрольной группы вызывали на осмотры и проводили ретроспективный анализ рецидивов новообразований в те же сроки, что и больных основной группы.

У больных опухолеподобными образованиями рецидивы отмечены в 8 (24,2%) наблюдениях. Без признаков рецидива наблюдались 17 (51,6%) пациентов. Связь потеряна с 8 (24,2%) больными.

У больных доброкачественными новообразованиями рецидивы отмечены в 12 (40%) наблюдениях. Без признаков рецидива наблюдали 14 (47%) больных. Связь потеряна с 4 больными (13%).

При локализации на ушной раковине злокачественная опухоль рецидивировала в 11 (50%) случаях, в наружном слуховом проходе — в 4 (20%). Без признаков рецидива и метастазирования от 1 года до 3 лет наблюдаются 6 (30%) больных. Были выявлены рецидивы у 15 (70%) пациентов. Они прооперированы повторно.

Таким образом, изучение особенностей клиники и диагностики новообразований наружного уха показало, что опухоли ушной раковины проявляют себя значительно быстрее, чем опухоли наружного слухового прохода. Для постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и осмотр уха и околоушной области; при этом особое внимание следует обращать на малозаметные симптомы заболевания. Когда опухоль становится доступной для осмотра, а симптомы — явными, то лечить больного и надеяться на хорошие результаты лечения значительно труднее. Хирургическое вмешательство было и остается основным методом лечения больных опухолями и опухолеподобными образованиями наружного уха, а результаты лечения этих больных зависят от длительности заболевания, исходной локализации, распространенности и гистологической структуры опухоли.

Использование радиоволнового скальпеля Сургитрон при хирургических вмешательствах по поводу новообразований наружного уха позволяет сократить время операции, до минимума уменьшить кровопотерю, время эпителизации раны, сроки пребывания больного в стационаре. Сравнение числа рецидивов по результатам лечения с применением радиоволнового ножа и классического хирургического метода (при опухолеподобных образованиях — 12 и 24,2% соответственно, при доброкачественных опухолях — 8,3 и 40%, при злокачественных — 30 и 70%) свидетельствует о высокой эффективности хирургического лечения с использованием радиоволнового ножа.

Конфликт интересов отсутствует.

Список литературы:

  1. Антонив В.Ф. Новообразования уха. Клиника, диагностика, лечение. М.: ЦОЛИУВ; 1983.
  2. Попадюк В.И. Ранняя диагностика и методы лечения при новообразованиях уха: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2003. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/rannyaya-diagnostika-i-metody-lecheniya-pri-novoobrazovaniyakh-ukha. Ссылка активна на 02.12.15.
  3. Чернолев А.И., Гришина А.С., Попадюк В.И. Диагностика и лечение при некоторых новообразованиях наружного уха. Российская оториноларингология. 2012;3:172-176.
  4. Любская О.Г. Комбинированное лечение больных злокачественными опухолями уха: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 1997. Доступно по ссылке: http://www.dslib.net/otorinolaringologia/kombinirovannoe-lechenie-bolnyh-zlokachestvennymi-opuholjami-uha.html. Ссылка активна на 02.12.15.
  5. Антонив Т.В. Эндоларингеальная хирургия при раке гортани: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2004. Доступно по: http://www.dslib.net/otorinolaringologia/jendolaringealnaja-hirurgija-pri-rake-gortani.html. Ссылка активна на 02.12.15.
  6. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А. Радиочастотный скальпель в хирургии челюстно-лицевой области и гортаноглотки. Материалы международного конгресса «Радиоволновая хирургия на современном этапе»; май 27—28, 2004; М. 2004;220-224. Доступно по: http://www.vgmu.ru/lib/?q=«МАТЕРИАЛЫ%20КОНГРЕССА»#. Ссылка активна на 02.12.15.
  7. Errison E, Graf J, Hultcrantz E. Pediatric tonsillotomy with radiofrequency technique: long-term follow-up.Laringoscope. 2006;116( 10):1851-1856. doi:10.1097/01.mlg.0000234941.95636.e6.
  8. Рябова М.А., Ермаков В.Н., Плоткина О.В., Улупов М.Ю. Случай удачного хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи ушной раковины с помощью радиочастотного скальпеля Ellman Surgitron. Folia Otorhinolaringologica. 2007; 13:14-17.