Мастоидопластика является реконструктивным этапом при санирующих операциях (СО) на ухе. Концепция облитерации мастоидальной полости (МП) впервые введена H. Mosher в 1911 г. [1]. Мастоидопластика чаще проводится при повторных операциях по поводу рецидива хронического гнойного среднего отита (ХГСО) после ранее выполненных открытых методов СО на ухе с образованием МП [2, 3].

Как открытые, так и закрытые методы СО чаще выполняются по поводу форм ХГСО с холестеатомой [4]. Обе методики имеют свои преимущества и недостатки [5]. Закрытые методы характеризуются меньшим риском развития так называемой болезни оперированного уха, но повышенным риском рецидива холестеатомы (30—63%) [6—8]. При открытой методике меньше риск рецидива холестеатомы (2—10%) [9], но более высок риск развития «болезни оперированного уха» (20—60%) [10].

Болезнь оперированного уха возникает чаще после открытых методов СО на ухе, основными факторами ее развития являются неполная эпидермизация МП, высокая шпора, большая послеоперационная полость, нарушенная функция слуховой трубы [4, 11]. Целью облитерации является уменьшение объема МП для сокращения площади эпидермизации, ликвидации карманов, в которых могут скапливаться эпидермальные массы, поддерживающие хроническое воспаление.

Для облитерации МП используют ауто-, алло-, ксеноткани, а также различные биосовместимые материалы (метакрилат, керамика, гидроксиапатит и так далее) [12, 13].

Каждый из предложенных для мастоидопластики материалов имеет свои преимущества и недостатки. Аутоткань обладает преимуществами перед другими материалами благодаря высоким биопластическим свойствам, отсутствию антигенности, доступности и простоте использования, безвредности и переносимости тканями. После пересадки свежие аутотрансплантаты перестраиваются интенсивнее, чем алло- и ксенотрансплантаты [14].

Недостатком мягкотканных пластических материалов является их сморщивание, истончение, что в конечном итоге приводит к атрофии пластического материала с приближением размеров МП к первоначальным [15]. Использование аутоткани отдаленных анатомических областей (подвздошный гребень, гребень большеберцовой кости) связано с дополнительной операционной травмой, что увеличивает длительность послеоперационного периода и время нахождения в стационаре. Недостатками аллогенного материала является риск отторжения и передачи инфекции, а сохранение ценных качеств аллоткани зависит от методов ее консервации и стерилизации, что требует дополнительных специальных условий для забора, консервации и хранения аллоткани. Использование биосовместимых материалов в практике ограничено высокой вероятностью их инфицирования, неполной остеоинтеграцией, возможностью экструзии имплантата [16].

Наиболее подходящим материалом для мастоидопластики как с точки зрения биосовместимости, так и с точки зрения простоты забора материала является ортотопическая костная ткань (ОКТ), которая может быть использована в виде костных чипсов, пластинок, закрученных кусочков, пасты [17]. При использовании ОКТ не требуется дополнительных разрезов для ее получения, консервации и стерилизации. При повторных СО на ухе всегда имеется дефицит ОКТ, так как кортикальная кость с сосцевидного отростка удаляется во время первичной СО.

Все вышесказанное определило цель исследования: поиск наиболее оптимального участка височной кости для взятия ОКТ с целью облитерации МП при повторных СО на ухе и оценка результатов мастоидопластики.

С января 2014 г. по апрель 2015 г. в Астраханском филиале НКЦО ФМБА России было прооперировано 25 больных с рецидивом ХГСО после ранее перенесенной СО по открытому типу. Возраст больных варьировал от 18 до 55 лет (64% мужчин, 36% женщин). Всем больным была выполнена санирующая реоперация с одномоментной мастоидопластикой стружкой ОКТ, взятой из области височной линии (ВЛ). Пациенты имели выраженную симптоматику, характерную для «болезни оперированного уха». Все больные жаловались на снижение слуха на оперированное ухо. Жалобы на отделяемое из оперированного уха предъявляли 76% больных (см. таблицу).

Обследование включало переднюю и заднюю риноскопию, отомикроскопию, аку- и вестибулометрию, исследование проходимости слуховых труб, тональную пороговую аудиометрию, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) височных костей, эндоскопию полости носа и носоглотки с тщательным осмотром глоточных устьев слуховых труб.

Хирургическое лечение выполнялось заушным доступом под общей анестезией.

Разрез в заушной области проводили по старому послеоперационному рубцу с продолжением его у верхнего конца прикрепления ушной раковины кзади и кверху на 1,5 см, параллельно В.Л. Мягкие ткани заушной области отслаивались до кости, обнажая область В.Л. Далее эпидермальная выстилка послеоперационной полости отслаивалась, визуализировались мастоидальная и барабанная полости вместе с оставшейся частью оссикулярной системы, овальным и круглым окном, барабанным устьем слуховой трубы. Далее проводили санирующий этап операции, ликвидировали карманы, при высокой шпоре она сглаживалась. Перед выполнением тимпано- и мастоидопластики проводили гемостаз, тщательное удаление мягких тканей из М.П. Для выполнения тимпанопластики и отграничения малой тимпанальной полости от мастоидальной в качестве трансплантата использовали хрящ. После выполнения одного из вариантов тимпанопластики и формирования малой тимпанальной полости выполняли мастоидопластику. МП облитерировали стружкой ОКТ, которую укладывали за хрящевым трансплантатом, последний фиксировали в сформированные по границе костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода желобки (сверху и снизу). Кожную пластику наружного слухового прохода производили на завершающем этапе операции. Операционную рану послойно ушивали. В слуховой проход укладывались силиконовые полоски и проводили тампонаду гемостатической губкой. Удаление тампонов и силиконовых полосок производили через 3 нед после операции.

Эффективность оперативного лечения оценивалась по клиническим данным и результатам объективных методов исследования (отомикроскопия, МСКТ височных костей). Первичные результаты оценивали через 3 мес, отдаленные — через 12 мес и более.

Результат лечения расценивали как хороший, если в оперированном ухе отсутствовали клинические признаки воспаления, рецидивы ХГСО, неотимпанальный лоскут представлял собой целостную подвижную мембрану, а пациенты отмечали заметное улучшение слуха.

Удовлетворительными считали результаты операции, если в оперированном ухе имелись признаки воспаления послеоперационной полости, которые ликвидировались при помощи консервативной терапии и не требовали реоперации, а неотимпанальный лоскут представлял собой ограниченно подвижную мембрану или имел «сухую» центральную перфорацию.

При возникновении рецидива заболевания и необходимости в реоперации результаты считали неудовлетворительными.

МСКТ височных костей проводили перед операцией и через год после операции на спиральном компьютерном томографе фирмы «Philips» MX-16 в коронарной и аксиальной проекциях с толщиной среза 0,65 мм.

Через 3 мес после операции хорошие результаты были достигнуты у 21 (84%) пациента. Удовлетворительные результаты получены у 4 (16%) больных и обусловлены наличием неэпидермизированных участков у 3 (12%) больных и реперфорацией неотимпанальной мембраны в 1 (4%) случае.

Через год после операции у 22 (88%) больных фиксировали хорошие результаты (рис. 1). Удовлетворительные результаты были достигнуты у 1 (4%) больного, что было обусловлено сохраняющейся реперфорацией неотимпанальной мембраны. Больному была выполнена реоперация с закрытием дефекта в неотимпанальной мембране. В 2 (8%) случаях потребовалась санирующая реоперация из-за рецидива отореи. Рецидив был обусловлен резидуальной холестеатомой, оставленной в тимпанальном синусе.

МСКТ височных костей было выполнено перед операцией с целью определения наиболее оптимального участка височной кости для взятия ОТК для облитерации МП при повторных СО на ухе. Также учитывалось положение данного участка по отношению к важным анатомическим структурам (лицевой нерв, сигмовидный синус, горизонтальный полукружный канал, твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок).

Результаты исследования 60 компьютерных томограмм височных костей больных с ХГСО показали, что наиболее оптимальным участком для взятия стружки аутокости для мастоидопластики является область ВЛ, так как именно в этом месте наружный кортикальный слой кости имеет наибольшую толщину и меньше риск повреждения важных анатомических структур. В среднем толщина наружного кортикального слоя в области височной линии составила 6,4 мм и варьировала от 3,2 мм до 8,3 мм (рис. 2). При толщине наружного кортикального слоя кости менее 4 мм удавалось получить пластический материал только для закрытия глубоких карманов МП. В 6 случаях полученной стружкой аутокости была выполнена полная облитерация М.П. Облитерация М.П. до уровня горизонтального полукружного канала была выполнена у 12 больных. При этом сформирована значительно меньшая по объему послеоперационная полость, что способствовало ее оптимальной эпидермизации. У двух больных вместе с МП был облитерирован эпитимпанум. В 5 случаях удалось взять пластический материал только для облитерации глубоких карманов МП в области верхушки сосцевидного отростка.

МСКТ височных костей проводилась через год после операции с целью оценки состояния реимплантированной костной ткани.

Анализ данных МСКТ показал, что реимплантрованная костная ткань имеет меньшую плотность, чем наружный кортикальный слой сосцевидного отростка, и варьировала от 350 до 680 едН. В подавляющем большинстве исследований по данным МСКТ не визуализировалась четкая граница между пересаженной костной стружкой и окружающей костной тканью (рис. 3). Лишь в 6 (18%) случаях можно было наблюдать тонкую прослойку низкой плотности между реимплантированной и окружающей костной тканью. По плотности данная прослойка сопоставима с соединительной тканью. Данные МСКТ также позволили в 2 случаях (8%) предположить рецидив холестеатомы. Этим пациентам была выполнена санирующая реоперация по открытому типу (с формированием МП). Интраоперационные находки подтвердили данные МСКТ височных костей и необходимость реоперации.

1. Предлагаемый способ мастоидопластики позволяет повысить эффективность хирургического лечения при повторных санирующих операциях на среднем ухе за счет уменьшения частоты рецидивов заболевания.

2. МСКТ височных костей в послеоперационном периоде (через 1 год после операции) является незаменимым методом оценки результатов мастоидопластики у больных после повторных санирующих операций на среднем ухе с использованием костной ткани в качестве пластического материала для мастоидопластики.

Конфликт интересов отсутствует.