Носуля Е.В.

Ким И.А.

Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва

Черных Н.М.

Кафедра оториноларингологии Иркутского государственного медицинского университета

Карноухова О.А.

Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия, 664003

Острый тонзиллофарингит: эффективность топической терапии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(5): 71-76

Просмотров : 90

Загрузок : 2

Как цитировать

Носуля Е. В., Ким И. А., Черных Н. М., Карноухова О. А. Острый тонзиллофарингит: эффективность топической терапии. Вестник оториноларингологии. 2015;80(5):71-76. https://doi.org/10.17116/otorino201580571-76

Авторы:

Носуля Е.В.

Все авторы (4)

Одним из самых частых проявлений острой инфекции верхних дыхательных путей и наиболее распространенной причиной визита пациента к врачу является фарингит (тонзиллофарингит). В соответствии с МКБ-10 дифференцируют острый фарингит (J02), стрептококковый фарингит (J02.0), острый фарингит, вызванный другим уточненным возбудителем (J02.8) — при этом исключены острый фарингит при инфекционном мононуклеозе, гриппе и некоторые другие; острый фарингит неуточненный (J02.9). В классификации тонзиллита выделяют острый тонзиллит (J03), стрептококковый тонзиллит (J03.0), острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (J03.8); острый тонзиллит неуточненный (J03.9). Естественно, это вносит известную терминологическую неопределенность при формулировке диагностического заключения.

Учитывая, что при остром фарингите воспаление слизистой оболочки редко ограничивается, например задней стенкой глотки, и практически всегда распространяется на небные дужки и поверхность небных миндалин, для обозначения этого состояния часто используется термин «тонзиллофарингит», хотя в современной литературе такие состояния нередко расцениваются как «фарингит» (streptococcal pharyngitis). Однако термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ), по всей вероятности, более точно отражает распространенность воспалительных изменений в глотке.

Считается, что большинство эпизодов ОТФ имеют вирусную этиологию, а бактерии вызывают только 20—30% этого заболевания у детей и 5—15% — у взрослых. Обращает на себя внимание чрезвычайная схожесть клинической симптоматики острого фарингита бактериальной и вирусной этиологии, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний в условиях повседневной практики. Это обстоятельство нередко является источником ошибочного применения антибактериальных препаратов, до 75% которых, по данным экспертов ВОЗ, используются нерационально [1]. Достаточно яркой иллюстрацией необоснованного применения антибиотиков является их назначение 95% пациентов с симптомами ОТФ [2]. По данным многоцентрового исследования, проведенного в России, боль в горле послужила основанием для назначения антибиотиков у 95% пациентов [3].

Вместе с тем известно, что абсолютным показанием к антибиотикотерапии является ОТФ, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы, А (БГСА). К наиболее характерным клиническим проявлениям стрептококкового ОТФ относятся местные признаки воспаления небных миндалин (гиперемия, наличие на поверхности налета, экссудата), шейный лимфаденит, лихорадка, отсутствие так называемых респираторных симптомов. На этом основаны правила клинического предсказания стрептококковой инфекции R. Centor [4]. Считается, что при наличии у пациента 3 или 4 таких признаков вероятность того, что заболевание действительно вызвано β-гемолитическим стрептококком группы, А составляет 40—60%, а при отрицательных результатах тестирования вероятность нестрептококковой этиологии ОТФ достигает 80%.

Для решения вопроса о показаниях к антибактериальной терапии при ОТФ рекомендуется также использовать шкалу Mclsaac, в которой, помимо критериев, предложенных R. Centor, учитывается возраст пациента [5]. Целесообразность такого подхода обусловлена тем, что, как уже отмечалось, в возрастной группе до 15 лет вероятность стрептококкового тонзиллофарингита выше, чем у лиц старше 45 лет. Следует подчеркнуть, что дифференциально-диагностическое значение перечисленных критериев в известной степени относительно, однако в условиях повседневной практики с их помощью можно с определенной долей вероятности предполагать наличие/отсутствие у пациента стрептококкового тонзиллофарингита, определяя характер и объем лечебных мероприятий.

Необходимо отметить и этиологическое значение при ОТФ гемолитических стрептококков, не относящихся к группе А, среди которых наиболее часто встречаются стрептококки групп В, С, G. Показано, что частота выделения β-гемолитического стрептококка не группы, А в этих случаях достигает 21% [6]. Эти микробы, в частности стрептококки групп С и G, также могут быть возбудителями ОТФ и гнойно-воспалительных процессов различной локализации, в связи с чем при выявлении таких патогенов, как и в случаях БГСА-ассоциированного ОТФ, показано антибактериальное лечение [7].

Наряду с такими осложнениями, как ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, при ОТФ всегда существует риск распространения патологического процесса на околоминдаликовую клетчатку и формирования гнойного воспаления — паратонзиллярного абсцесса (ПА). В качестве одного из наиболее вероятных возбудителей ПА рассматривается БГСА, который чаще других микробов идентифицируется в мазках из глотки и в аспирате из полости абсцесса [8]. По некоторым оценкам, частота обнаружения БГСА при ПА достигает 43,7—45% [9]. Кроме БГСА, активную роль в возникновении ПА играют стафилококки и другие микроорганизмы (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus), что позволяет говорить о полимикробном характере заболевания. Нередко у таких больных тестируются микробные ассоциации (15,6%), примерно у 14—23,5% пациентов — анаэробы [9,10].

Кроме этого, определенное значение в формировании ПА принадлежит вирусам, которые обнаруживаются в ткани небных миндалин у 69% больных ПА, при этом в 72% таких наблюдений идентифицируется вирус Эпштейна—Барр [11]. Персистенция вируса сопровождается ингибированием локальных механизмов гуморального иммунитета, в частности продукции иммуноглобулина G, низкое содержание которого в слюне рассматривается в качестве неблагоприятного прогностического признака и свидетельствует о высокой вероятности хронизации очаговой инфекции в небных миндалинах, возникновения рецидивов и/или более тяжелого течения П.А. Есть основание полагать, что именно эти обстоятельства способствуют возникновению ПА, например у больных инфекционным мононуклеозом, у которых частота встречаемости достигает 23,4% [12, 13].

Таким образом, правильная оценка клинических проявлений заболевания и своевременно назначенное лечение являются чрезвычайно важным условием выбора адекватной лечебной тактики, быстрого регресса интенсивности клинических проявлений заболевания, в частности болевого синдрома, предупреждения неблагоприятных тенденций в развитии ОТФ.

Согласно современным рекомендациям, препаратами выбора при лечении острого стрептококкового тонзиллофарингита являются пенициллины, в частности амоксициллин, отличающийся высокой биодоступностью. В первую очередь, это связано с отсутствием штаммов БГСА, устойчивых к пенициллинам, благодаря чему на протяжении достаточно длительного периода эти антибиотики демонстрируют высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Вместе с тем следует учитывать возрастающую частоту бактериологической неэффективности пенициллина в отношении БГСА, поэтому при рецидивирующем стрептококковом ОТФ, в случаях приема пациентом антибиотиков в течение предшествующего месяца, предпочтение следует отдавать ингибиторозащищенным пенициллинам, в частности амоксициллину/клавуланату. Целесообразность применения этого препарата связана с широким спектром антибактериального действия, активностью в отношении микроорганизмов, чувствительных к амоксициллину, и штаммов, продуцирующих β-лактамазы.

Важное место в терапии стрептококкового тонзиллофарингита занимают цефалоспорины. При наличии в анамнезе аллергических реакций на β-лактамы следует применять макролиды, которые обладают противострептококковой активностью, способностью создавать высокие тканевые концентрации в очаге инфекции, в частности в миндалинах, хорошей комплаентностью и переносимостью.

Одним из существенных компонентов лечения ОТФ различной этиологии является рациональное использование местного воздействия на слизистую оболочку глотки, в частности полоскания, когда после глубокого вдоха пациент набирает в рот лечебный раствор, и, запрокинув голову назад и медленно выдыхая, произносит непрерывно звук «а-а-а…». При этом происходит очищение слизистой оболочки от налета (экссудата), обеспечивается дезодорирующий эффект, а также обеспечивается непосредственный контакт компонентов раствора со слизистой оболочкой. Однако полоскание сопровождается сокращением мышц глотки и шеи, возникновением/усилением болевых ощущений, поэтому оно не показано больным ОТФ с выраженными воспалительными изменениями, интенсивным болевым синдромом.

Более щадящий характер имеют так называемые фарингеальные ванночки (как и при полоскании, после глубокого вдоха пациент набирает в рот небольшое количество лечебной жидкости, но, запрокинув голову назад, не произносит никаких звуков). При этой процедуре лекарственный раствор тесно контактирует со слизистой оболочкой, омывая ее и оказывая легкое, нераздражающее, увлажняющее и разжижающее экссудат действие. Однако в этом случае не происходит достаточной механической очистки слизистой оболочки глотки.

Еще один метод полоскания горла (глуглуризм) представляет собой промежуточный вариант между полосканием горла и фарингеальными ванночками. Для выполнения процедуры пациент набирает в рот лечебный раствор и, запрокинув голову назад, произносит слоги «глу-глу…». При этом обеспечивается хорошее орошение и омывание более глубоких отделов глотки, минимизируется раздражающее действие процедуры [14].

Показано, что полоскание горла растворами антисептиков (повидон-йод, хлорид бензалкония) оказывает бактерицидное действие в отношении возбудителя коклюша [15], а применение экстракта черного чая является эффективной профилактической мерой при гриппе [16]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании установлено, что полоскание кетамином (50 мг в 30 мл питьевой воды в течение 30 с за 5 мин до наркоза) снижает интенсивность боли в горле после интубации трахеи [17].

В целом полоскание горла рассматривается в качестве эффективной, с медицинской и экономической точек зрения, превентивной меры при инфекциях верхних дыхательных путей [18]. Следует подчеркнуть, что при ирригационных процедурах возникает значительная площадь контакта раствора со слизистой оболочкой, создаются благоприятные условия для лучшего его воздействия на измененные ткани в очаге воспаления [19].

В этом отношении внимание клиницистов традиционно привлекают антибактериальные растворы и перспективы их применения для полоскания при воспалительных заболеваниях глотки. Одним из таких препаратов является фурасол, производное нитрофурана (действующее вещество фуразидин калия, вспомогательное вещество — натрия хлорид), действие которого связано с инактивацией белков бактериальных рибосом, нарушением аэробного дыхания, подавлением активности дыхательной цепи и цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса), а также ингибированием других биохимических процессов, что приводит к разрушению оболочки бактерий или цитоплазматической мембраны. Такое многообразие действия обусловливает слабую приобретенную устойчивость микроорганизмов к нитрофуранам. Фурасол эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), являющихся, в частности, возбудителями ОТФ.

Препарат отличают хорошая растворимость, высокая биодоступность, безопасность по сравнению с аналогами и быстрое достижение лечебного эффекта. Фурасол противопоказан в период беременности и лактации и детям в возрасте до 4-х лет.

Фурасол выпускается в виде порошка для приготовления раствора для наружного и местного применения в пакетиках по 1 г, содержащих 100 мг действующего вещества — фуразидина калия. Раствор готовят непосредственно перед применением. Содержимое пакетика растворяют в 200 мл горячей кипяченой воды, и теплый раствор используют для полоскания полости рта и ротоглотки 2—3 раза в день.

Отмечается, что в случаях острого и обострения хронического фарингита применение фурасола способствует сокращению длительности заболеваний на 1—2 дня [20].

В другом клиническом исследовании было установлено, что полоскание фурасолом после тонзиллэктомии способствовало более быстрому купированию реактивных явлений в глотке, в связи с чем подчеркивается значение использования препарата в послеоперационном периоде [21].

Цель работы — исследование клинической эффективности полоскания горла раствором препарата Фурасол при остром тонзиллофарингите.

Пациенты и методы

В исследовании приняли участие 40 пациентов (15 мужчин и 25 женщин в возрасте от 20 до 50 лет) с ОТФ. Перед началом лечения изучали микрофлору небных миндалин. Забор биоматериала (мазки) проводился под визуальным контролем с поверхности небных миндалин тампоном COPAN 482CE eSwab Kit с последующей транспортировкой материала в лабораторию в течение не более 2 ч с момента взятия. Выделение микроорганизмов проводилось культуральным методом, путем посева в чашки Петри с 5—10% кровяно-сывороточным агаром, средой Эндо, желточно-солевым агаром (ЖСА), средой Сабуро по методу Гоулда. Посевы инкубировались при 37 °C 24 ч, посевы на стафилококк (ЖСА) и грибы (среда Сабуро) инкубировались в течение 48 ч.

Идентификация и определение резистентности к антибактериальным препаратам (АБП) проводились на полуавтоматическом анализаторе AutoScan4 System («Siemens», USA) методом серийных разведений, в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам CLSI/NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts). Для грамположительных бактерий использовалась сухая панель № 29; для грамотрицательных — № 31 и панель быстрой идентификации дрожжевых грибов. С помощью вышеуказанных панелей определяли резистентность стафилококков к 29 АБП, энтерококков — к 13, кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий — к 30 АБП.

Чувствительность БГСА к антибиотикам (оксациллин, эритромицин, тетрациклин, гентамицин, ванкомицин, рифампицин) и грибов рода Candida к антимикотикам (флуконазол, нистатин, кетоконазол, клотримазол, амфотерицин В, интраконазол) проводилась диско-диффузионным методом (ДДМ) в соответствии с МУК 4.2.1890−04. При интерпретации результатов учитывали величину зоны задержки роста вокруг дисков, которую измеряли с помощью линейки или каллипера. Степень микробной обсемененности ротоглотки выражали в lg КОЕ/мл.

Путем независимой последовательной рандомизации больные были объединены в две группы по 20 человек. Всем пациентам назначалась антибактериальная терапия: амоксициллина клавуланат по 625 мг 3 раза в день в течение 7 дней (35 человек), цефтриаксон по 2 мл внутримышечно в течение 7 дней (3 человека), азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней (2 человека). Выбор конкретного препарата зависел от предшествующего приема пациентом антибиотиков, наличия аллергии к пенициллинам и тяжести клинической картины. В 1-й (основной) группе антибактериальное лечение ОТФ дополнялось полосканием горла фурасолом (2—3 раза в день в течение 5 дней), во 2-й (контрольной) — местные ирригационные процедуры не применялись.

В процессе выполнения работы учитывались такие клинические критерии эффективности лечения, как регресс патологических ощущений (боль, першение) в горле и фарингоскопических изменений (гиперемия и отечность небных дужек и миндалин, гиперемия задней стенки глотки); регистрация нежелательных явлений, возникших при применении препарата.

Количественную оценку выраженности симптомов заболевания осуществляли по 5-балльной визуально-аналоговой шкале, в соответствии с которой дифференцировали отсутствие признака (0 баллов), незначительные, периодически возникающие симптомы (1 балл), постоянные легкие проявления симптома (2 балла), умеренно проявляющаяся симптоматика (3 балла), выраженные проявления симптома (4 балла), интенсивная симптоматика (5 баллов).

Математическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета программ Statistica 5.5. В сравниваемых группах рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) и ошибку (m) каждого признака. Парное межгрупповое сравнение показателей проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни для независимых выборок.

Результаты и обсуждение

При культуральном исследовании мазка с поверхности небных миндалин до начала лечения различные микроорганизмы были выделены у 30 (75,0%) из 40 обследованных. При этом у 10 (33,0±8,6%) из них наблюдался рост S. pyogenes, у 8 (26,7±8,1%) — S. aureus, у 4 (13,3±6,2%) — S. haemolyticus, у 4 (13,3±6,2%) — S. pneumoniae. В единичных мазках определялись S. epidermidis (3,3%), грамотрицательная микрофлора — Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев регистрировалась клинически значимая (104 КОЕ/мл и выше) микробная контаминация ротоглотки. В частности, обсемененность S. pyogenes колебалась в интервале 105—107 КОЕ/мл; S. aureus — 105—106 КОЕ/мл; S. pneumoniae, S. haemolyticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis — 105 КОЕ/мл, и лишь для аурикулярного стафилококка этот показатель не превышал 104 КОЕ/мл.

После окончания лечения у пациентов основной группы (стандартная антибиотикотерапия дополнялась полосканием глотки раствором фурасола) наблюдалось уменьшение частоты высеваемости S. pyogenes: до лечения у 6 (40,0±12,6%), после лечения — у 1 (6,7±6,4%) обследованного; у 1 (5,0%) пациента сохранился рост Moraxella catarrhalis в концентрации 102 КОЕ/мл (до лечения этот показатель составлял 105 КОЕ/мл).

В контрольной группе (стандартная антибиотикотерапия без ирригационных процедур) присутствие S. pyogenes было выявлено у 2 (12,5±8,3%) больных (до лечения — у 25±10%), частота обнаружения S. рneumoniae у 4 (25±10%) не изменилась, однако уровень обсемененности этим микробом после лечения у 2 обследованных снизился до 103 КОЕ/мл, а у 2 — остался без изменений (105 КОЕ/мл). Остальные микроорганизмы после окончания курса лечения в посевах из ротоглотки не определялись.

Как известно, для ОТФ, независимо от этиологии, характерны такие неспецифические симптомы, как патологические ощущения в горле (от першения до боли, усиливающейся при глотании), признаки интоксикации, в частности гипертермия; фарингоскопические изменения (гиперемия, отек слизистой оболочки, наличие экссудата на небных миндалинах). Оценка динамики перечисленных симптомов играет важную роль в определении клинической эффективности проводимого лечения, своевременного распознавания осложнений.

Среди обследованных, включенных в исследование, наличие першения, саднения, ощущения «комка» в горле отметили 34 пациента (18 — в основной и 20 — в контрольной группах). Выраженность этого симптома (в баллах) в основной группе достигала 3,6±0,5, в контрольной — 3,1±0,4. После окончания лечения легкое ощущение першения сохранялось у 8 пациентов основной группы и у 13 контрольной. При этом средние показатели интенсивности этого симптома после лечения составили 0,3±0,1 и 0,9±0,2 балла соответственно. Таким образом, несмотря на вполне ожидаемое уменьшение выраженности патологических ощущений в горле после лечения в обеих группах, интенсивность их проявлений в основной группе оказалась статистически меньшей, чем в контрольной (р<0,05).

Жалобы на постоянную боль в горле предъявляли все пациенты основной и контрольной групп. Интенсивность этого симптома до лечения в обеих выборках оказалась одинаковой и составила 4,2±0,2 балла. После лечения незначительные болевые ощущения в горле сохранились у 3 из 20 обследованных основной группы и у 7 из 20 человек контрольной. Средние показатели интенсивности боли в горле после окончания лечения составили 0,1±0,07 балла у лиц основной группы и 0,7±0,2 балла в контрольной группе. Различия между показателями выраженности болевых ощущений до и после лечения в обеих группах достоверны (р<0,05).

Следует также отметить, что у небольшого количества обследованных (2 человека из основной и 8 из контрольной группы) после окончания лечения сохранялись жалобы на возникновение болезненности в горле при глотании. При этом степень выраженности этого симптома в основной группе (0,2±0,1 балла) была также достоверно меньше, чем в контрольной (1,2±0,3 балла; р<0,05).

Фарингоскопические изменения характеризовались типичной для ОТФ отчетливой гиперемией слизистой оболочки небных миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки (4,0±0,3 балла в основной группе и 3,9±0,4 в контрольной). На 7-е сутки лечения нерезко выраженные (легкие) проявления гиперемии сохранялись у 3 человек основной и у 10 контрольной группы, а среднее значение этого симптома в основной группе оказалось достоверно меньше, чем в контрольной (0,2±0,08 и 0,7±0,2 балла соответственно; р<0,05).

Наряду с гиперемией у большинства пациентов отмечались отечные изменения слизистой оболочки (небных дужек, язычка, задней стенки глотки). До лечения в основной группе этот признак определялся у 12 человек, в контрольной — у 16. Степень выраженности этого симптома в основной (2,4±0,5 балла) и контрольной (2,9±0,4 балла) группах была сопоставимой (р>0,05). После лечения минимальные проявления признака регистрировались у 3 человек основной группы и у 5 — контрольной (0,1±0,1 и 0,2±0,2 балла соответственно; р>0,05).

Экссудат на поверхности миндалин, патологические включения в лакунах до начала лечения отмечались у 13 обследованных основной группы и у 12 — контрольной. После лечения у всех пациентов, включенных в исследование, эти изменения отсутствовали.

Каких-либо нежелательных явлений, обусловленных применением фурасола, зарегистрировано не было.

Таким образом, на фоне системной антибактериальной терапии происходило закономерное снижение высеваемости патогенной и потенциально патогенной микрофлоры в обеих группах больных ОТФ. При этом местное применение фурасола в виде полоскания не сопровождалось появлением несвойственных для ротоглотки бактерий и снижением колонизационной резистентности ее слизистой оболочки.

Обращает на себя внимание отчетливый регресс субъективных признаков ОТФ, в частности патологических ощущений (першение, боль в горле) у пациентов, применявших в качестве дополнительной лечебной процедуры полоскание горла фурасолом. Как известно, возникновение боли в горле при ОТФ связано с раздражением (сенситизацией) ноцицептивных нервных окончаний провоспалительными медиаторами. При этом происходит активация процессов вазодилатации и транссудации белков плазмы, каскадная экспрессия высокоактивных веществ — серотонина, гистамина, брадикинина, субстанции Р, а также эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и других биологически активных веществ), играющих ключевую роль в развитии воспалительного процесса. Важная роль в стимуляции ноцицептивных нервных волокон принадлежит нейромодуляторам — пептиду CGRP и субстанции Р, другим нейропептидам, действие которых сопровождается вазодилатацией и усилением проницаемости сосудистой стенки, активированием иммунокомпетентных клеток, экспрессией медиаторов воспаления. На фоне этих процессов, а также снижения рН в очаге воспаления, происходит увеличение тепловой чувствительности TRPV1, когда даже нормальная температура тела является причиной раздражения рецептора и возникновения патологических ощущений. Полагают, что именно этот механизм лежит в основе возникновения длительного раздражения ноцицепторов и болевых ощущений при воспалительных процессах в глотке [22—25].

Как известно, под действием фурасола (фуразидина калия) происходит снижение экспрессии микроорганизмами токсинов, повышается титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы. Считается, что на этом фоне клинические эффекты могут регистрироваться раньше, чем снижение высеваемости патогенов. По-видимому, с этими обстоятельствами связано более быстрое купирование местных симптомов ОТФ — уменьшение боли, гиперемии, отечности слизистой оболочки задней стенки глотки у пациентов, применявших в комплексном лечении ОТФ полоскание фурасолом по сравнению с больными, не использовавшими ирригационные процедуры.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют об отчетливом регрессе субъективных признаков ОТФ и воспалительных изменений слизистой оболочки глотки у пациентов, применявших в качестве дополнительной лечебной процедуры полоскание горла фурасолом, что свидетельствует о целесообразности его использования в комплексном лечении ОТФ.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail