Назальная ликворея остается значимой проблемой в трансназальной хирургии основания черепа. Герметичная пластика дефектов основания черепа в условиях интраоперационной ликвореи при эндоназальных эндоскопических вмешательствах является важным этапом и во многом определяет успех хирургической операции наравне с этапом удаления опухоли. В ряде случаев выполнение пластики дефекта основания черепа представляет собой ситуацию вызова и требует от хирурга тщательной оценки результатов предоперационных исследований, планирования доступа и этапов вмешательства. Зачастую первый этап эндоназального эндоскопического вмешательства представляет собой подготовку к завершению операции — пластике послеоперационного дефекта основания черепа. В силу этого все последующие этапы операции тесно связаны между собой и представляют последовательность четких, заранее спланированных действий. На сегодняшний день в мировой литературе описано достаточно большое количество методик реконструкции дефектов основания черепа с использованием как аллогенных трансплантатов, так и аутотрансплантатов. Все эти методики имеют очевидные преимущества и являются эффективными. Но ни одна из описанных методик не может гарантировать 100% герметичность при закрытии дефектов основания черепа в условиях интраоперационной ликвореи. Поэтому представляется актуальным анализ различных методов реконструкции и пластики дефектов основания черепа с целью максимально эффективного их использования.

Цель — проанализировать эффективность различных методов реконструкции дефектов основания черепа при трансназальных вмешательствах по поводу патологии основания черепа.

Трансназальная хирургия при патологии хиазмально-селлярной области, и в первую очередь при аденомах гипофиза, внедрена в нейрохирургической клинике Межрегионального клинико-диагностического центра в 2007 г. Реализован метод трансназального доступа по Гиршу в сочетании с микрохирургическим удалением аденом гипофиза.

В 2009 г. внедрен эндоназальный эндоскопический доступ к хиазмально-селлярной области. По аналогии с микрохирургическим трансназальным вмешательством пособие выполнялось в условиях рентген-навигации под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Использование эндоскопической техники позволило оценить все ее преимущества по сравнению с трансназальной микрохирургией. В первую очередь это расширенный обзор операционного поля, визуальный контроль манипуляций в ране. С 2010 г. произведена замена интраоперационной рентген-навигации под контролем ЭОП на безрамную компьютерную нейронавигацию. Параллельно с этим освоены расширенные доступы к основанию черепа при различной патологии, включая назальную ликворею различной этиологии. На разных этапах внедрения методик трансназальной транссфеноидальной хирургии нам пришлось столкнуться с проблемой профилактики и лечения интраоперационной/послеоперационной назальной ликвореи. Использованы различные доступные и приемлемые способы ее профилактики и лечения. Эндоскопические вмешательства выполняются с использованием телескопов с углом обзора 0˚, 30˚ и 70˚. Для контроля кровотечения на всех этапах вмешательства используется монополярная и биполярная коагуляция в сочетании с современными гемостатическими материалами и клеевыми композициями. Система безрамной нейронавигации повышает безопасность при первичных вмешательствах, особенно при невыраженных анатомических ориентирах в полости основной пазухи, а также при манипуляциях в области передней черепной ямки. При повторных вмешательствах, а также при манипуляциях в проекции кавернозного синуса, ольфакторной ямки и в области ската черепа использование безрамной нейронавигации, по нашему мнению, абсолютно необходимо. Кроме того, реализован принцип командного подхода — когда вмешательства выполняются совместно ЛОР-хирургом и нейрохирургом. Это минимизирует травму по отношению к полости носа и синусам основания черепа, а также снижает частоту послеоперационных осложнений со стороны параназальных синусов.

В период с февраля 2007 г. по октябрь 2013 г. в клинике нейрохирургии ГАУЗ «МКДЦ» выполнено 334 трансназальных вмешательства по поводу различной патологии, включая повторные вмешательства по поводу осложнений (табл. 1). Оперированы 317 пациентов, из них 129 мужчин и 188 женщин. Возраст пациентов — от 15 до 77 лет (средний возраст 47,12 года ± 5,5 мес). Трансназальный микрохирургический доступ использован у 108 пациентов, эндоназальный эндоскопический — в 226 наблюдениях. У 10 пациентов был использован передний расширенный эндоскопический доступ с резекцией бугорка турецкого седла и части площадки клиновидной кости [1] (см. табл. 1).

Небходимо отметить, что в данной статье авторы не производят разделения интраоперационной ликвореи на ликворею высокого и малого потока. Изначально в качестве метода реконструкции и пластики полости турецкого седла после удаления аденом гипофиза и краниофарингиом использовались метод тампонады полости седла гемостатической губкой, пластика дефекта твердой мозговой оболочки викриловой заплатой Dura Patch с использованием фибрин-тромбинового клея [2]. Альтернативным методом пластики в случае развившейся послеоперационной назоликвореи использована методика пластики дефекта основания черепа с помощью жировой клетчатки и фрагмента широкой фасции бедра в сочетании с наружным люмбальным дренированием. Эти методы представляют собой следующее: пластика дефектов основания черепа с помощью васкуляризированного лоскута слизистой оболочки носовой перегородки (Hadad—Bassagasteguy — HB-flap) и пластика дефектов вентральной поверхности основания черепа перикраниальным лоскутом на сосудистой ножке [3—5]. Внедрение двух последних методик позволило эффективно выполнить пластику дефектов основания черепа при передних расширенных доступах к основанию черепа с резекцией бугорка турецкого седла и начальных отделов площадки клиновидной кости. В двух случаях была выполнена эндоназальная эндоскопическая пластика дефектов основания черепа перикраниальным лоскутом на сосудистой ножке (табл. 2).

У трех пациентов послеоперационная назальная ликворея носила рецидивирующий характер, и потребовалось выполнить реконструктивные вмешательства дважды. В одном случае повторное реконструктивное вмешательство было дополнено имплантацией люмбоперитонеального шунта.

В нашей серии наблюдений было отмечено 6 (1,9%) случаев менингита. У 3 пациентов менингит имел лабораторно подтвержденную бактериальную природу. У одного пациента отмечен асептический менингит. И в 2 случаях возбудителя инфекции установить не удалось. В 2 наблюдениях менингит реализовался контактно, без интраоперационной ликвореи. В этих наблюдениях понадобились повторные вмешательства, направленные на удаление гемостатических материалов из полости турецкого седла и его санации. В связи с этим обстоятельством мы отказались от тампонады полости турецкого седла после резекции опухоли. Во всех остальных наблюдениях явления менингита удалось купировать консервативно. В одном случае менингит сочетался с тяжелым ишемическим поражением головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), развившимся в отдаленном послеоперационном периоде. Ишемический инсульт в сочетании с менингитом привели к летальному исходу в данном наблюдении. Всего летальных исходов было 4. В 2 случаях летальные исходы явились результатом послеоперационных осложнений. В одном случае причиной летального исхода стали интраоперационный разрыв аневризмы сосудов головного мозга с массивным субарахноидальным кровоизлиянием и развившаяся вслед за этим констриктивно-стенотическая артериопатия. Во втором случае у пациентки после удаления большой аденомы гипофиза реализовался тяжелый диэнцефальный синдром, который и стал причиной летального исхода. В одном наблюдении у пациентки с болезнью Кушнга летальный исход наступил в связи с декомпенсацией по поводу феохромоцитомы и не был связан с выполненной аденомэктомией. Таким образом, летальность составила 0,9%.

Частота послеоперационной назальной ликвореи в нашей серии составляет 26,5% по отношению ко всем случаям интраоперационной ликвореи и 5,7% по отношению ко всем выполненным трансназальным вмешательствам. Для сравнения частота назальной ликвореи в Центре хирургии основания черепа университета Питтсбурга (штат Пенсильвания, США) при анализе 1000 случаев эндоназальных эндоскопических вмешательств в первой и второй половине составила 18 и 11% соответственно. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что в нашей серии максимальное количество случаев послеоперационной назальной ликвореи относится к опухолям, имевшим экстраселлярное распространение. При этом наиболее эффективной представляется методика пластики послеоперационных дефектов с использованием жировой клетчатки и фрагмента широкой фасции бедра. За ним следует методика тампонады полости турецкого седла гемостатической губкой и реконструкцией с помощью искусственной викриловой оболочки и фибрин-тромбинового клея. Однако необходимо отметить, что обе эти методики неприемлемы при закрытии дефектов основания черепа в случае расширенных доступов; при опухолях, имеющих экстраселлярное распространение. В этих случаях выполнение тампонады невозможно ввиду риска компрессии нейроваскулярных структур. Кроме того, методика реконструкции таких дефектов осложняется непростой геометрией костных краев и особенностями дефектов твердой мозговой оболочки. Методика предусматривает многослойную пластику с использованием аллогенных материалов. Возникают технические сложности с имплантацией внутреннего листка пластического материала за края твердой мозговой оболочки [4, 6, 7]. Также определенную сложность представляют собой ликворные фистулы, локализующиеся в области ската черепа. В нашей серии было два случая локализации черепно-мозговых грыж, осложненных назальной ликвореей в области блюменбахова ската. В одном случае в средней трети, во втором случае в верхней трети ската. Тампонада основной пазухи жировой клетчаткой приводит к блокаде основного синуса. Пластика с использованием васкуляризированного лоскута слизистой оболочки носовой перегородки решает проблему более функционально с точки зрения аэрации параназальных синусов. Использование различных методик реконструкции дефектов основания черепа при трансназальных доступах позволяет снизить риск развития послеоперационной назальной ликвореи. При эндоскопических вмешательствах, особенно с выполнением расширенных доступов к основанию черепа, использование васкуляризированного лоскута слизистой оболочки носовой перегородки (HB-flap) способствует более герметичному закрытию дефектов основания черепа и более быстрому заживлению раны, но требует освоения навыков выкраивания лоскута с сохраненным кровоснабжением и его адекватного размера. При повторных вмешательствах лоскут может быть использован вновь (см. рисунок).

Таким образом, использование перикраниального лоскута на сосудистой ножке представляет собой удобное техническое решение при закрытии больших дефектов основания черепа при эндоскопических эндоназальных вмешательствах. Так, в одном наблюдении данный вид реконструкции был применен у пациентки с нейроэндокринной карциномой основания черепа, осложненной назальной ликвореей. Во втором случае пластика перикраниальным лоскутом на сосудистой ножке была реализована у пациента с множественными дефектами основания передней черепной ямки вследствие врожденного порока развития — большой чрепно-мозговой грыжи, осложненной ликвореей. Реализация данных методик возможна на основе командного подхода и слаженной работы ЛОР-хирургов и нейрохирургов, наличия соответствующего материально-технического оснащения, современных клеевых композиций и герметиков.