В последние десятилетия по данным статистики отмечен значительный рост заболеваний, вызванных грибковой флорой [1, 2]. У пациентов с ЛОР-патологией микотическое поражение встречается в 6—10% случаев [2, 3]. Анатомо-физиологические особенности ЛОР-органов обусловливают специфический состав грибов-возбудителей. Только у пациентов с заболеваниями дыхательных путей и уха одной из основных групп возбудителей являются плесневые грибы, которые при грибковых поражениях других систем организма играют роль комменсалов.

Микотическое поражение ушей — отомикоз является распространенным заболеванием, наблюдающимся во всех странах мира. Большую роль в патогенезе отомикоза играют климатические условия. По данным литературы [1], частота отомикозов в странах с умеренным климатом колеблется от 6 до 26%, тогда как в странах с жарким климатом 70—80% всех норм наружного отита вызвано грибковыми возбудителями.

Микотическое поражение может затрагивать различные отделы уха. Исследованиями В.Я. Кунельской установлено, что у 58% больных отомикозом выявляется микотический наружный отит, у 15% — микотический средний отит, у 27% — микоз послеоперационной полости среднего уха [2]. Развитию отомикоза способствуют состояние локальной или системной иммунологической недостаточности, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), длительное применение антибиотиков, кортикостероидных препаратов, причем как системных, так и местных в виде капель и мазей.

Жизнедеятельность грибов в ушах обеспечивается благоприятной температурой, отсутствием прямых солнечных лучей, свободным доступом влаги. Поэтому чаще других этими заболеваниями страдают любители купаться в бассейне, море [3]. Также одним из ведущих факторов является травматизация эпителиального покрова наружного слухового прохода различными предметами.

В настоящее время известно более 150 видов патогенных грибов, которые могут являться причиной отомикоза, но наиболее часто встречаются плесневые грибы рода Aspergillus, Penicillium, Mucor и дрожжеподобные грибы рода Candida. Основными возбудителями отомикоза принято считать грибы рода Aspergillus, среди которых доминирует A. niger. A. fumigatus, A. flavus. Эти патогены являются причиной микоза и в странах с тропическим климатом. На втором месте по частоте стоит отомикоз, обусловленный дрожжеподобными грибами рода Candida: C. albicans, C. stellatoidea, C. kruzei, C. guilliermondii [4, 5].

Грибы содержат различные ферменты (протеазы, липазы и амилазы), а также обладают рядом физиологических факторов, благодаря которым они способны воздействовать на макроорганизм (табл. 1).

Основными факторами патогенности дрожжеподобных грибов признаны внеклеточные аспарагиновые протеиназы, максимум активности которых проявляется в кислой среде (рН около 4) [6], у плесневых грибов основными раздражающими факторами служат выделяющиеся в процессе жизнедеятельности органические кислоты, а также другие низкомолекулярные метаболиты, включая микотоксины [2].

Обычно диагноз отомикоза ставится врачом при отоскопии на основании клинических признаков. По возможности производится микроскопия патологического отделяемого. Во многих случаях этих процедур бывает достаточно для правильной постановки диагноза и эффективного лечения. Однако у некоторых больных со сложным течением заболевания возникает необходимость расширенного культурального исследования в специализированной лаборатории. Лабораторная культуральная диагностика грибковых поражений представляет известные трудности, связанные, с одной стороны, с особенностями забора материала, с другой — с интерпретацией результатов. При отомикозах часто выявляются грибы, широко распространенные в окружающей среде, поэтому особенно важно разграничить истинного возбудителя от случайного контаминанта. Опыт работы авторов позволил выработать ряд приемов культуральной диагностики микозов ЛОР-органов, в том числе и отомикозов, позволяющих определить вид гриба и дать количественную оценку интенсивности обсеменения, а в необходимых случаях определить чувствительность грибкового штамма к антимикотикам.

Цель исследования — улучшение результатов диагностики отомикозов с использованием культурального микологического исследования.

За последние 3 года были обследованы 350 пациентов с диагнозом «отомикоз» и «отит» со сложным течением заболевания в возрасте от 14 до 75 лет (23 мужчины и 52 женщины) и длительностью заболевания от 3 нед до 5 лет.

Для верификации возбудителей отомикоза были использованы следующие приемы:

— забор материала проводили только у предварительно подготовленных больных (исключалась локальная обработка антимикотическими и антисептическими препаратами, прием системных антибиотиков и фунгицидов) непосредственно из очага в стандартизованных условиях;

— посев и выращивание грибов проводили в помещениях, исключающих контаминацию сапрофитными видами грибов и бактерий;

— одновременный посев на бактериальную микрофлору проводили для выявления микст-инфицирования, а также определения содержания нормальной микрофлоры;

— в необходимых случаях проводили повторные исследования.

Для посева патологического отделяемого и смывов из наружного слухового прохода использовались следующие питательные среды: агаризованная обогащенная среда Сабуро; агаризованная среда Сабуро с добавлением антибиотиков (стрептомицин+левомицетин по 70 Ед/мл) для подавления роста бактерий; среда Чапека для плесневых грибов; тиогликолевая среда для бактерий.

Выращивание грибов проводили при температуре 28—30 °С в течение 7 сут до полного образования вегетативных спорангиев плесневыми грибами. Бактериальную микрофлору инкубировали 48 ч при температуре 37 °C.

Грибы и бактерии идентифицировали по общепринятым критериям (морфология, наличие трубок прорастания, хламидоспор, ферментация углеводов). Антибиотикограмму определяли методом дисков на агаризованной среде Сабуро с коммерческими и стандартизованными дисками, применяя для контроля чувствительные и устойчивые штаммы гриба Candida albicans [1, 6].

В результате исследования у 227 пациентов (64,8%) были обнаружены грибы, способные вызывать клинические проявления отомикоза. Наиболее часто у обследованной группы больных выделялись грибы рода Candida (Candida albicans, C. кrusei, C. parakrusei, C. tropicalis) — 45,4% случаев. Плесневые микромицеты, представленные в основном Aspergillus spp., встречались в 30,8%, грибы рода Penicillium — в 9,7% случаев (табл. 2).

В 8% случаев дрожжеподобные грибы выделялись в незначительном количестве, что затрудняло их видовую идентификацию. Ассоциации дрожжеподобных грибов с бактериальной флорой обнаруживались у 19,8% больных (табл. 3).

Среди бактерий-ассоциантов наиболее важную роль в развитии инфекций играют стрептококки, нейссерии и синегнойная палочка. Эпидермальные стафилококки, являющиеся нормальной микрофлорой кожи, в некоторых случаях также вносят вклад в инфекционный процесс.

Значительное место в возникновении сложных отомикозов, по нашим данным, отведено плесневым микромицетам. Так, в сочетании с бактериальной микрофлорой они встречались в 26 случаях (11,5%), а в ассоциациях с дрожжеподобными грибами — в 18 случаях (6,7%). При этом чаще всего выделялись грибы рода Aspergillus: Asp. niger (13,7%), Asp. fumigatus (3,5%), Asp. flavus (3%), Asp. terreus (1,3%), а также Penicillium spp. (9,7%). В некоторых случаях в ассоциациях с дрожжеподобными грибами выявляли плесневые грибы, характерные для окружающей среды: Rhizopus nigricans (2,6%), Fuzarium spp. (0,9%), Acremonium spp. (0,9%), Neurospora spp. (0,9%), Mucor spp. (0,9%), что может рассматриваться как вторичная контаминация. Присутствие данного вида грибов может быть также связано с особенностями жизни пациента. Так, Fuzarium spp. (грибы, широко распространенные в природе) были выделены у больной, работающей на элеваторе, а Acremonium spp. — у штукатура-отделочника.

Следует отметить, что в 9 случаях (4%) в посевах определялись грибы — дерматомицеты Trichophyton spp., в основном в ассоциациях с плесневыми и дрожжеподобными грибами. В ряде случаев такое сочетание объяснялось наличием грибкового поражения ногтей и кожи рук. В то же время при лабораторной диагностике отомикоза нередко не обращают внимания на грибы, вырастающие на поздних (5—7 дней) сроках культивирования, хотя наличие на коже слуховых проходов дерматомицета вносит существенный вклад в симптоматику заболевания (зуд, шелушение), и, учитывая его длительный характер, снижает качество жизни пациента.

Таким образом, микологическое культуральное исследование показало, что наряду с плесневыми грибами, наиболее часто упоминающимися в литературе в качестве возбудителей отомикозов (в частности, Aspergillus niger), в сложных случаях отомикозов большое значение имеют и дрожжеподобные грибы, а также грибковые и бактериально-грибковые ассоциации. Такие ситуации требуют проведения дифференциальной диагностики возбудителя заболевания и более тщательного подхода к назначению препаратов с учетом их активности по отношению как к плесневым, так и дрожжеподобным грибам, а также бактериальной флоре.