Слуховая функция при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) страдает в большинстве случаев. Происходит это как за счет патогенетически обусловленного нарушения звукопроведения, так и за счет поражения звуковосприятия, которое большинство авторов объясняют токсическим влиянием продуктов метаболизма микроорганизмов на нейроэпителий улитки [1]. Хирургическое лечение холестеатомных отитов является методом выбора, однако при вовлечении в процесс лабиринта (например, при фистуле латерального полукружного канала (ЛПК)) прогноз в отношении слуха после операции может быть непредсказуемым [2]. Многие отохирурги указывают на необходимость крайней осторожности при отсепаровке холестеатомы в области фистулы, а некоторые авторы предлагают оставлять матрикс на фистуле [3-5]. Распространение холестеатомы в глубь лабиринта с разрушением последнего является нетипичным и редким [6], теоретически в послеоперационном периоде должна наступать глухота. Однако Л.Т. Левин [7] еще в 1927 г. продемонстрировал на Ленинградском отоларингологическом обществе два случая из своей клинической практики, «представляющие необычайно редкое явление безусловного сохранения остатков слуха (в одном после частичного, в другом после полного удаления лабиринта)». В современной мировой литературе имеются единичные публикации, свидетельствующие о возможности сохранения слуховой функции после лабиринтэктомии. Так, McElveen и соавт. (цит. по [6]) в 1991 г. впервые сообщили о клиническом случае удаления вестибулярной шванномы с частичной лабиринтэктомией и констатировали сохранение слуховой функции. S. Tringali и соавт. [4] в 2004 г. опубликовали «сенсационное» сообщение о послеоперационной тугоухости средней степени после удаления большой вестибулярной шванномы транслабиринтным доступом, а в 2009 г. подтвердили стойкость полученных данных.
D. Chen и соавт. [8] в 1988 г. опубликовали данные гистопатологических исследований четырех височных костей после лабиринтэктомии, показали сохранность достаточного количества клеток спирального ганглия и сделали предположение о возможности кохлеарной имплантации у этой категории больных. P. Antonelli и соавт. [9] в 2000 г. в эксперименте на морских свинках при индуцированном бактериальном среднем отите и фенестрации ЛПК на фоне гнойного воспаления в среднем ухе показали возможность сохранения функции улитки. S. Hong и соавт. [6] в 2009 г. представили 3 клинических наблюдения, когда пациентам с гигантскими интралабиринтными холестеатомами была выполнена частичная лабиринтэктомия, сопровождавшая удаление холестеатомы транслабиринтным доступом. У двоих пациентов удалось сохранить слух почти на дооперационном уровне.
Цель работы - оценить состояние слуховой функции у пациентов с интралабиринтным распространением гигантской холестеатомы до и после хирургического лечения.
Под нашим наблюдением за период 2006-2011 гг. находились 3 пациента с гигантскими интралабиринтными холестеатомами. Все пациенты были мужского пола в возрасте от 28 до 34 лет с анамнезом заболевания более 10 лет. Основными их жалобами были оторея, периодические приступы головокружения, тугоухость. Один пациент отметил в анамнезе парез n. facialis, возникший при очередном обострении. На компьютерных томограммах (КТ) височных костей у всех пациентов, помимо типичных КТ-признаков эпитимпанита, выявлялись признаки разрушения латерального полукружного канала и переднего колена верхнего полукружного канала.
Всем пациентам была выполнена санирующая операция открытого типа с частичной лабиринтэктомией, обнажением и ревизией канала n. facialis в лабиринтной и тимпанальной порции, пластикой полости кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом [10]. Двоим пациентам, оперированным в 2010 и 2011 гг., одномоментно была выполнена тимпанопластика III типа. В табл. 1
Кроме того, всем пациентам в послеоперационном периоде кроме традиционно используемых психоакустических методов исследования слуховой функции выполнялись объективные методы исследования: задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ТЕ ОАЭ), отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (DP-грамма), регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и слуховых потенциалов на постоянно модулированный тон (ASSR). Результаты объективных методов исследования представлены в табл. 2.
Как видно из представленных данных, при сравнении послеоперационного слуха по данным субъективных и объективных методов имелась небольшая флюктуация слуха в пределах 20 дБ, однако после операции глухоты ни в одном из указанных случаев зарегистрировано не было, что подтверждалось как данными субъективных, так и объективных методов исследования. У двоих пациентов слух ухудшился, оставшись на уровне II и III степеней тугоухости, а у одного пациента слух стал несколько лучше. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной К., 31 года, поступил в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова 08.12.10 с жалобами на скудное гноетечение из правого уха, головокружение, снижение слуха. Со слов пациента, болен около 12 лет. Соматический статус без особенностей. Носоглотка свободна, гортань - без патологии. Отоскопически: AD - гнойная корка, дефект барабанной перепонки (б/п) в pars flaccida, pars tensa сохранена. AS - б/п серая, контурирует. Слух: ШР AD/AS - Adc/6 м, РР AD/AS - 4 м/>6 м. Выявляется положительный фистульный симптом справа. На КТ височных костей справа определяются признаки интралабиринтного распространения процесса с деструкцией передней ножки верхнего полукружного канала (см. рисунок).
09.12.10 под общим обезболиванием произведена санирующая операция открытого типа на правом ухе с частичной лабиринтэктомией, обнажением и ревизией канала n. facialis в лабиринтной, тимпанальной порции,
пластикой полости кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, тимпанопластикой III типа. Операционные находки: наковальня и молоточек «склеены» костным швом со стенками аттика, холестеатома через узкое «окно» в аттике распространяется в лабиринтное пространство, разрушая переднее колено верхнего полукружного канала, лабиринтную порцию канала n. facialis, проходит в угол между лабиринтной и тимпанальной порциями n. facialis. Pars tensa барабанной перепонки сохранена, слизистая оболочка барабанной полости умеренно отечна, стремя сохранно.
В послеоперационном периоде у пациента наблюдалась вестибулярная симптоматика, которая почти полностью прошла к выписке. Полная эпидермизация полости наступила к 24-му дню после операции. Слух при выписке: ШР AD/AS - 1 м/6 м, РР AD/AS - 4 м/>6 м. Контрольный осмотр через 3 мес: полость эпидермизирована, содержит незначительное количество ушной серы. Вестибулярной симптоматики нет. Слух: ШР AD/AS - 4 м/6 м, РР AD/AS>6 м/6 м.
Представленное клиническое наблюдение с интралабиринтным распространением холестеатомы продемонстрировало не только возможность сохранения слуховой функции после хирургического лечения, но и возможность некоторого улучшения слуха в случае одномоментно выполненной тимпанопластики. Результаты объективных методов исследования подтвердили достоверность полученных данных. При распространении холестеатомного процесса в глубь лабиринта, по-видимому, происходит отграничение лабиринтной порции, относящейся к вестибулярному анализатору, от слуховой порции в слепом интралабиринтном пространстве, что может объяснять сохранение слуховой функции при разрушении лабиринта.