Карпова Е.П.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Карпычева И.Е.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва, Россия, 125367

Тулупов Д.А.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Возможности терапии экссудативного среднего отита у детей с хроническим аденоидитом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(6): 57-60

Просмотров : 7

Загрузок :

Как цитировать

Карпова Е. П., Карпычева И. Е., Тулупов Д. А. Возможности терапии экссудативного среднего отита у детей с хроническим аденоидитом. Вестник оториноларингологии. 2014;(6):57-60. https://doi.org/10.17116/otorino2014657-60

Авторы:

Карпова Е.П.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Все авторы (3)

Экссудативный средний отит (ЭСО) - одна из самых злободневных проблем педиатрической оториноларингологии. Распространенность ЭСО у детей дошкольного возраста по некоторым данным достигает 12,9% [1]. 90% дошкольников переносят хотя бы один эпизод ЭСО [2]. Несмотря на то что в большинстве случаев эпизоды ЭСО заканчиваются самовыздоровлением, у 30-40% пациентов процесс имеет склонность к рецидивированию, а в 5-10% случаев процесс длится более года [3]. Исходя из склонности ЭСО к саморазрешению, стартовым методом лечения является выжидательная тактика в течение 3-18 мес [3, 4]. При отсутствии эффекта от выжидательной тактики в большинстве случаев, согласно некоторым национальным рекомендациям, принимается решение о хирургическом лечении - тимпаностомии. Но, к сожалению, эффективность данного оперативного вмешательства не превышает 20-50% [3,4]. Учитывая достаточно высокий риск отрицательного результата как выжидательной тактики лечения, так и оперативных вмешательств, в последние годы большое внимание было уделено изучению различных подходов медикаментозной терапии при экссудативном среднем отите у детей. Основными направлениями медикаментозного лечения при ЭСО стали противовоспалительная терапия и использование мукоактивных препаратов.

Одним из наиболее интересных классов мукоактивных средств являются препараты на основе карбоцистеина, регулирующие выработку секрета железистыми клетками (мукорегуляторы), действующие непосредственно на железистую клетку и нормализующие ее секреторную функцию независимо от исходного состояния. Добавление лизина к молекуле карбоцистеина (флуифорт) улучшает переносимость препарата, так как повышается его pH и, следовательно, минимизируются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Флуифорт обладает так называемым эффектом «последействия», что подтверждает нормализация вязкости и эластичности секрета и мукоцилиарного транспорта в течение 8 дней после 4-дневного курса терапии [5].

Доказано, что при одновременном применении карбоцистеина и амоксициллина при обострении хронического бронхита содержание антибиотика в жидкости бронхоальвеолярного лаважа существенно увеличивается [6]. Аналогичные данные по синергизму с антибиотиками получены и при применении карбоцистеина лизиновой соли, что значительно увеличивает уровень эрадикации бактерий и частоту выздоровления [7].

Наиболее эффективным средством противовоспалительной терапии на сегодняшний день являются интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). Так, в многочисленных исследованиях был доказан высокий клинический эффект применения назального спрея мометазона фуроата в лечении аденоидита у детей, который зачастую является причиной развития ЭСО [8-11]. Однако дальнейшие клинические исследования по изучению эффективности монотерапии ИнГКС в лечении ЭСО дали противоречивые результаты [12, 13]. Использование в качестве монотерапии ЭСО мукорегулирующих препаратов, в частности карбоцистеина, обладающего, помимо мукорегулирующего эффекта, противовоспалительным действием, повышало почти в 2 раза вероятность дренирования экссудата из среднего уха по сравнению с группой, получающей плацебо [14, 15]. Таким образом, имеющаяся на сегодняшний день достаточно скудная информация об эффективности карбоцистеина в терапии ЭСО требует проведения дальнейших клинических исследований по данному вопросу. Также в литературе нет сведений об эффективности комбинации карбоцистеина и ИнГКС в терапии ЭСО у детей.

На кафедре детской оториноларингологии РМАПО было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование, целью которого явилось повышение эффективности медикаментозной терапии экссудативного среднего отита у детей с рецидивирующим и хроническим аденоидитом.

Пациенты и методы

В исследование были включены 150 детей в возрасте от 2 до 9 лет с ЭСО, имеющие клинико-анамнестические признаки часто рецидивирующего или хронического аденоидита. Все пациенты были объединены в три группы. 1-ю группу составили 50 пациентов, которые помимо ирригационно-элиминационнной терапии (интраназальное микродиффузное орошение полости носа изотоническим соляным раствором 2 раза в день с последующим туалетом полости носа) получали внутрь препарат карбоцистеина лизиновой соли (флуифорт) в виде сиропа в возрастной дозировке в течение 8 нед. 2-я группа - 50 пациентов, которые получали лечение, аналогичное пациентам 1-й группы + интраназально спрей мометазона фуроата по 100 мкг/сут однократно в течение 8 нед. 3-я группа (контрольная) - 50 пациентов, которым проводили только ирригационно-элиминационнную терапию.

Критериями исключения из исследования были длительность течения ЭСО более 18 мес; наличие в анамнезе данных о неэффективности курсов медикаментозной терапии экссудативного среднего отита с использованием препаратов карбоцистеина и/или ИнГКС; дети - носители тимпаностомических шунтов; гипертрофия аденоидных вегетаций III степени, осложненная синдромом обструктивного апноэ сна; клинически подтвержденные первичные и вторичные иммунодефициты, онкологические заболевания; искривление носовой перегородки или патология носовых раковин, сопровождающиеся стойким затруднением носового дыхания; хронический риносинусит с полипами; наличие у ребенка состояний, оговоренных в разделе «противопоказания» в аннотации препарата карбоцистеина лизиновой соли и/или назального спрея мометазона фуроата; несогласие официальных представителей пациентов со схемой предложенного лечения; несоответствие пациента исследованию (по усмотрению исследователя).

Оценку эффективности лечения проводили на основании 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, заполняемой официальными представителями пациентов, отражающей динамику заложенности носа, выделений из носа и кашля, а также на основании данных тимпанометрии. Контрольный осмотр пациента проводили на 14-й (±2), 56-й (±5) и 84-й (±7) день от начала лечения. Анализ побочных эффектов, связанных с применением препарата карбоцистеина лизиновой соли и назального спрея мометазона фуроата, проводили ретроспективно при контрольном осмотре.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica v.6.0. Для сравнения количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения качественных признаков - &khgr;2 Пирсона. Разницу считали статистически достоверной при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе динамического наблюдения из-за несоблюдения назначения врача-куратора (неявка на контрольные осмотры) из исследования были исключены 7 пациентов 1-й группы, 4 из 2-й группы и 5 из контрольной.

При первичном осмотре по данным визуально-аналоговой шкалы пациенты 1-й, 2-й и контрольной групп исследования не имели статистически достоверного различия между основными симптомами заболевания (p>0,05) (см. рис. 1-3).

Рисунок 1. Динамика выраженности затруднения носового дыхания.
Рисунок 2. Динамика выраженности выделений из носа (ринореи).
Рисунок 3. Динамика выраженности кашля.

На 14-й день от начала лечения по данным ВАШ выраженность нарушения функции носового дыхания была наименьшей у пациентов 2-й группы исследования и составила 3,0±0,4 балла, что достоверно было меньше (p<0,05) по сравнению данным показателем в 1-й (4,2±0,4 балла) и контрольной (5,6±0,6 балла) группах. При этом разница между показателями была статистически недостоверна (p>0,05). Схожие данные были получены при анализе данных ВАШ по выраженности кашля и выделений из носа. Так, выраженность ринореи у пациентов 2-й группы составила 2,2±0,3 балла, что имело достоверное различие (p<0,05) по сравнению как с показателями пациентов 1-й группы (3,8±0,5 балла), так и и контрольной группы (4,5±0,6 балла). Выраженность кашля на 14-й день от начала лечения у пациентов 1-й группы составила 5,8±0,5 балла, во 2-й группе - 3,2±0,5 балла, в контрольной - 6,6±0,6 балла. Как и в отношении других симптомов, разница в показателях у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й и контрольной групп была статистически достоверной (p<0,05). При этом выраженность как кашля, так и выделений из носа у пациентов 1-й и 3-й групп была существенной, но не достигла статистически достоверного различия (p>0,05).

При анализе показателей ВАШ через 8 нед от начала лечения выраженность затруднения функции носового дыхания составила 2,7±0,5; 1,8±0,4 и 5,2±0,9 балла в 1-й, 2-й и контрольной группах соответственно. При этом было установлено статистически достоверное различие (p<0,05) между показателями ВАШ у пациентов 1-й и контрольной групп, а также между 2-й и контрольной группами. Различие в значениях ВАШ между пациентами 1-й и 2-й групп было статистически недостоверным (p>0,05). Выраженность выделений из носа была наименьшей у пациентов 2-й группы - 0,6±0,1 балла. У пациентов 1-й группы этот показатель составил 2,0±0,5 балла, в группе контроля - 4,0±0,5 балла. Статистически достоверное различие (p<0,05) было установлено как между показателям ВАШ во 2-й и 1-й группах, так и между 1-й и контрольной группами. Аналогичная статистически достоверная разница (p<0,05) была получена по данным ВАШ, отражающим выраженность кашля у пациентов групп исследования: в 1-й группе - 2,8±0,6 балла; во 2-й - 1,2±0,4 балла; в контрольной - 5,5±0,5 балла.

При анализе показателей ВАШ через 12 нед от первичного визита выраженность затруднения носового дыхания составила 3,2±0,5; 2,6±0,8 и 5,5 ±0,8 балла в 1-й, 2-й и контрольной группах соответственно. При этом было установлено статистически достоверное различие (p<0,05) между показателями ВАШ у пациентов 1-й и 2-й групп, а также между 1-й и контрольной группами. Выраженность выделений из носа составила 1,8±0,4; 1,0±0,4 и 3,6 ±0,5 балла в 1-й, 2-й и контрольной группах соответственно. Было установлено статистически достоверное различие (p<0,05) между показателями ВАШ у пациентов 1-й и контрольной групп, а также между 2-й и контрольной группами. Различие в значениях ВАШ между пациентами 1-й и 2-й групп было статистически недостоверным (p>0,05). Таким же образом было выявлено достоверное различие (p<0,05) в показателях ВАШ, отражающих выраженность кашля у пациентов всех групп исследования. В 1-й группе этот показатель составил 3,2±0,5 балла; во 2-й - 2,5±0,4 балла; в контрольной - 5,7±0,6 балла.

Согласно данным тимпанометрии у всех пациентов, завершивших исследование, при первичном осмотре был диагностирован одно- или двусторонний экссудативный средний отит (см. таблицу).

При осмотре через 14 дней от начала лечения полную двустороннюю нормализацию функции слуховой трубы и состояния полости среднего уха (тимпанограмма тип А) отмечали у 7 (16,3%) пациентов 1-й группы, у 21 (45,7%) пациента 2-й группы и лишь у 4 (8,9%) пациентов контрольной группы. При контрольном осмотре через 8 нед от начала терапии наилучшие показатели полного разрешения тубарной дисфункции также отмечали у детей 2-й группы исследования, где двусторонний тип А на тимпанометрии был получен в 25 (54,3%) случаях. Несколько ниже данный показатель был у пациентов 1-й группы - 19 (44,2%) человек. В контрольной группе полное разрешение тубарной дисфункции отмечали лишь у 14 (31,1%) пациентов. Результаты тимпанометрии на стадии финального визита выявили схожие результаты. Так, полное разрешение тубарной дисфункции отмечали у 21 (48,8%), 24 (52,2%) и 14 (31,1%) пациентов в 1-й, 2-й и контрольной группах соответственно.

При опросе родителей пациентов на завершающем визите удовлетворение состоянием ребенка выразили в 40 (93%) случаях в 1-й группе исследования, в 44 (95,7%) случаях во 2-й группе и лишь в 27 (60%) в контрольной группе.

Ни у одного пациента 1-й и 2-й групп в ходе динамического исследования не было выявлено клиники острого бактериального риносинусита. Лишь у 1 пациента контрольной группы на этапе финального визита был выставлен диагноз: острый бактериальный риносинусит, потребовавший динамического наблюдения оториноларинголога и назначения лечения согласно общепризнанным стандартам. Развитие острого среднего отита (жалобы на боль в ушах) на фоне ОРВИ отмечали у 1 пациента в 1-й и 2-й группах исследования и у 3 в контрольной группе. Во всех случаях не было установлено показаний к назначению системной антибактериальной терапии, пациентам проводилось лишь симптоматическое лечение.

Ни у одного пациента 1-й и 2-й групп, закончивших исследование, не выявлено развития нежелательных побочных эффектов, связанных с применением препарата карбоцистеина лизиновой соли и/или мометазона фуроата.

Выводы

Исходя из результатов проведенного исследования, можно сделать заключение, что использование препарата карбоцистеина лизиновой соли (флуифорт) в терапии экссудативного среднего отита у детей с рецидивирующим и хроническим аденоидитом является более эффективным методом лечения по сравнению с выжидательной тактикой, что согласуется с имеющимися данными литературы. Использование препарата карбоцистеина лизиновой соли в комбинации с назальным спреем мометазона фуроата позволяет достичь более быстрого купирования симптомов аденоидита и значительно ускоряет разрешение экссудативного среднего отита по сравнению с монотерапевтическим подходом. Применение препарата карбоцистеина лизиновой соли является безопасным методом лечения, имеющим крайне низкий риск развития нежелательных побочных эффектов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail