Для получения медицинской специальности после окончания вуза в России необходимо пройти двухлетнее обучение в ординатуре или годичное - в интернатуре, после чего считается, что врач готов к практической работе в сфере предоставления медицинских услуг по данной специальности. Однако на практике часто оказывается, что полностью самостоятельная хирургическая работа сразу после окончания ординатуры (интернатуры) возможна лишь после дополнительного изучения, отработки техники и приобретения навыков хирургических вмешательств при конкретных операциях, в частности на ЛОР-органах.

Для допуска к самостоятельному выполнению операций считается необходимым использование учебных пособий, монографий, атласов, а хирургические навыки нарабатываются непосредственно в процессе ассистирования на операциях и при выполнении простых хирургических вмешательств под руководством опытного хирурга. За рубежом для такого обучения используются, помимо печатных изданий, различные компьютерные технологии, муляжи, симуляторы, что в России недостаточно развито. Отсутствие таких технологий значительно затрудняет обучение хирургическим навыкам как в период ординатуры, так и в последующей самостоятельной работе.

Основой обучения различным типам хирургических вмешательств на среднем ухе является изучение специализированной литературы, анатомических атласов и муляжей [1]. Существуют следующие виды учебных пособий: описательные, графические в виде рисунков, таблиц, графиков, слайдов, кино- и фотоматериалов и компьютерные. Необходимость использования этих пособий очевидна, кроме того, этот метод обучения отличается экономичностью, доступностью, возможностью повторного и неограниченного во времени использования. Однако есть и существенные недостатки, в частности отсутствие пространственного изображения, поскольку при подаче информации в виде описания и 2D-рисунков (формат обычного изображения) не в полной мере можно представить объемные топографические взаимоотношения анатомических структур. Это важно еще и потому, что топографическая анатомия и оперативная хирургия наружного, среднего и внутреннего уха достаточно сложны для изучения, особенно для начинающих специалистов.

Диссекцию человеческого тела, начиная с эпохи Ренессанса, использовали для приобретения знаний в области анатомии путем визуального и тактильного изучения. В отличие от учебных пособий и анатомических атласов диссекция дает возможность видеть анатомическую область объемно, понять расположение и топографию костных и мягких тканей, что в сочетании со сведениями, полученными из лекционного курса и учебных пособий, приводит к консолидации знаний и улучшает обучение [2].

Качество проведенной диссекции и приобретаемых знаний может зависеть от многих факторов, в первую очередь таких, как имеющиеся первоначальные знания, способность к пространственному воображению, когнитивные особенности обучающегося, наличие мотивации. Большое значение имеет качество диссекционного материала, его доступность и достаточное количество, квалифицированность преподавателя, время, проведенное за диссекцией, а также время, потраченное на всю подготовку [3, 4].

Трудностями использования диссекционного материала являются определенные требования к организации рабочего места - диссекцию височной кости необходимо проводить в специально оборудованном для этого помещении с хорошей вентиляцией, вакуумным отсосом, мойкой из нержавеющей стали с горячей и холодной водой. Основными же составляющими являются микроскоп и бормашина. Важно учитывать риск инфицирования при работе с материалом. Для уменьшения такого риска во время диссекции рекомендуется использовать одноразовые халаты, резиновые перчатки, а также полную защиту лица (маска и очки).

Следует отметить высокую стоимость и нехватку диссекционного материала [5]. Из-за этого некоторые медицинские учебные заведения отказались от использования трупного материала для изучения анатомии [6]. Видимо, поэтому в США существует специальная негосударственная программа (http://www.tbregistry.org): пациентам предлагается (в рамках определенных гуманных правил) добровольное пожертвование («anatomical gift») височных костей после смерти для научных целей. Потенциальные доноры заполняют специальные анкеты, в которых указывают подробную информацию о своем заболевании уха и других сопутствующих патологиях. Все это позволяет проводить исследования в области этиологии и патогенеза заболеваний уха, а также находить новые возможности лечения.

Несмотря на все вышеперечисленные трудности, диссекция остается «золотым стандартом» получения хирургических навыков в условиях, наиболее приближенных к реальным, а все вновь появляющиеся и разрабатываемые методы и способы сравнивают по своей эффективности с классической диссекцией височной кости.

В последние годы стали активно внедряться различные компьютерные программы, которые используются наряду с классической диссекцией. К их числу можно отнести компьютерные презентации, которые облегчают подачу сложного анатомического материала и 3D-компьютерные модели (объемное изображение).

В ряде работ было показано достоверное улучшение знаний и навыков при одновременном использовании различных обучающих методик и классической диссекции разных анатомических областей [7, 8]. Так, McNulty и соавт. [9] провели оценку компьютерной программы, которая специально разрабатывалась как дополнение к диссекционному анатомическому курсу. Было показано улучшение результатов при тестировании у обучающихся, которые пользовались данной программой.

В настоящее время альтернативой использования трупных височных костей является диссекция с использованием искусственных височных костей. Преимуществами такой диссекции являются отсутствие риска инфицирования, минимальные требования к организации рабочего места, относительно небольшая стоимость материала, его доступность.

Создано большое количество моделей, много работ посвящено разработке материалов для создания искусственных височных костей, ряд исследований выполнен по оценке подобных моделей, а также знаний, полученных при их применении.

Например, височная кость Pettigrew (рис. 1, на цв. вклейке)

G. Schneider и A. Müler [10] разработали модель височной кости на основе гипсового порошка. Модель была оценена отохирургами на предмет возможности идентификации анатомических структур и оценки общих параметров. Авторы указывают, что с помощью данной модели можно получить первичные навыки сверления и работы на анатомических структурах. Было показано достаточно хорошее определение структур. Авторы подчеркивают, что модель хорошо подходит для начального этапа обучения отохирургии.

K. Schwager, J. Gilyoma [11] разработали модель височной кости на основе сульфата кальция. Для оценки данной модели начинающим хирургам было предложено выполнить стандартные этапы хирургии сосцевидного отростка. Авторы подчеркивают полезность данной модели для понимания и ориентирования в трехмерной анатомии височной кости, во взаиморасположении анатомических структур височной кости. Однако, как указывается в работе, отобразить тонкие структуры лабиринта достаточно проблематично.

Некоторые авторы оценили возможность использования височных костей животных для получения хирургических навыков. Так, A. Gurr и соавт. [12] провели диссекцию 10 височных костей свиней. Были оценены такие структуры, как сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, среднее ухо. Диссекция проводилась в строгом соответствии с этапами диссекции на трупных человеческих височных костях. В работе показано, что височная кость свиней имеет принципиально отличающуюся анатомию наружного слухового прохода; также значительные трудности возникли при идентификации сосцевидного отростка, который не имел пневматизации. При этом подчеркивается большая схожесть структур среднего уха свиньи и человека. Таким образом, авторы делают вывод, что височная кость свиньи может быть использована в качестве альтернативы в отношении лишь некоторых аспектов хирургии височной кости, в частности для тренировки вмешательств на слуховых косточках. В другой своей работе A. Gurr и соавт. [13] оценивали височные кости овец. Была показана морфологическая схожесть структур среднего уха, барабанной перепонки и наружного слухового прохода с человеческой височной костью, хотя у овец некоторые структуры среднего уха значительно меньше в отличие от человека.

Современный этап развития медицинских знаний неотъемлемо связан с всеобщей компьютеризацией и внедрением в процесс познания мультимедийных устройств. Введение в учебный процесс мультимедийных способов подачи информации, включение в программное обеспечение видео- и звукового сопровождения текстов, высококачественной графики и анимации позволяет сделать программный продукт эффективным дидактическим инструментом, информационно насыщенным и удобным для восприятия благодаря своей способности одновременного представления различных характеристик изучаемого объекта [14].

Виртуальные 3D анатомические изображения значительно расширяют рамки медицинской визуализации и диагностики [15, 16]. Поэтому многие авторы предлагают использовать подобные виртуальные 3D-модели для изучения анатомии височной кости [15, 17, 18].

Одним из больших недостатков использования 3D-модели в обучении является невозможность тактильных ощущений, которые важны при обучении будущего хирурга [1]. В некоторых работах была показана одинаковая или меньшая эффективность 3D-моделей по сравнению с обычными учебными пособиями при получении анатомических знаний.

Ряд исследований были проведены для оценки использования 3D-моделей при изучении анатомии височной кости. Так, D. Nicholson и соавт. [19] создали модель среднего и внутреннего уха на основе магнитно-резонансных томографических изображений височной области. Для оценки данной модели было проведено рандомизированное контролируемое исследование. В нем приняли участие 28 студентов, которые использовали для изучения анатомии уха компьютерную 3D-модель височной кости, и 29 студентов, которые обучались с помощью учебной литературы. Знания оценивали с помощью 15 вопросов. Средний балл в основной группе был 83%, в контрольной - 65%, различия были статистически достоверны (p<0,001).

F. Venail и соавт. [1] провели исследование, в котором приняли участие 142 студента, никогда прежде не изучавшие анатомию височной кости, а также 19 ЛОР-резидентов с 1-го по 5-й год обучения. Каждая группа была разделена на подгруппы. Первой подгруппе обучающихся читали лекционный курс по анатомии височной кости с использованием 3D-модели височной кости, второй - без использования. Все участники нашли данную модель полезной и интересной; наряду с этим были показаны достоверно лучшие результаты в итоговом тестировании в группе, где использовалась 3D-модель помимо лекций. В данном исследовании подавляющее большинство респондентов указали на недостаточную эффективность традиционных форм обучения при изучении анатомии височной кости, наибольшие трудности при этом испытывали ЛОР-резиденты, несмотря на то, что уже имели опыт изучения анатомии данной области. Авторы подчеркивают возможность 3D-модели облегчить обучение ЛОР-резидентов, в том числе улучшить их хирургические навыки.

3D-модель также используется для создания систем для виртуальной диссекции височной кости (рис. 2, на цв. вклейке).

Важным преимуществом данных систем является схожесть с реальной диссекцией височной кости. Наряду с этим тренировка по выполнению любой хирургической задачи может быть выполнена посредством данного комплекса, одна и та же манипуляция повторена хирургом неоднократно для получения им соответствующего навыка. В ряде работ приводится информация по подобным моделям, а также по их оценке при работе как начинающих, так и опытных отохирургов [28, 29]. Подобный комплекс позволяет допускать ошибки, нарабатывать хирургический опыт без какого-либо вреда для пациентов [30].

E. Neri и соавт. [31] протестировали виртуальную систему для диссекции височной кости, разработанную группой врачей и технологов Европейского союза (IERAPSI - Integrated Environment for the Rehearsal and Planning Surgical Interventions) и созданную на основе КТ-снимков. Было отмечено большое соответствие трехмерной модели реальной височной кости, хорошая цветовая передача при виртуальном сверлении, однако это касалось в большей мере начальных этапов мастоидэктомии (декортикация сосцевидного отростка); при работе в более глубоких слоях отмечено меньшее соответствие реальной работе на височной кости. Авторы указывают, что данный симулятор предназначен для студентов и начинающих хирургов, а также может использоваться опытными хирургами при планировании операций в сложных случаях.

S. O’Leary и соавт. [32] разработали систему для виртуальной диссекции височной кости и изучили, насколько хорошо начинающие хирурги могут ориентироваться в анатомии височной кости и выполнять самостоятельно реальную диссекцию височной кости после работы на данном симуляторе. Было проведено нерандомизированное неконтролируемое неслепое исследование, в котором приняли участие 12 человек. После часовой работы на симуляторе участники были протестированы, после чего приступали к выполнению диссекции на реальной височной кости (кортикальная мастоидотомия). В результате работы с данной программой участники могли хорошо ориентироваться в анатомии височной кости, а также были способны выполнить кортикальную мастоидотомию на трупной височной кости. Авторы указывают, что система для симуляции диссекции височной кости является эффективным методом для изучения хирургической анатомии.

G. Wiet и соавт. [33] разработали виртуальную систему для диссекции височной кости и провели рандомизированное контролируемое мультицентровое слепое исследование, в котором сравнивали эффективность данной системы и классической диссекции височной кости.

В работе было показано отсутствие статистически достоверных различий между двумя указанными способами обучения. Авторы подчеркивают большую заинтересованность отохирургов и начинающих специалистов в развитии и внедрении подобных симуляторов, а также указывают, что необходимы дальнейшие разработки, прежде чем подобные методики будут интегрированы в обучение.

Диссекция височной кости является краеугольным камнем при обучении отохирургии, однако внедрение ее затруднено в связи с ежегодным ростом дефицита височных костей [34, 35]. Отмечается рост числа оториноларингологов по всему миру, желающих обучаться отохирургии [36]. В то же время при использовании только традиционных методов обучения (атласы, монографии и др.) начинающему врачу достаточно сложно овладеть отохирургией. В связи с внедрением в процессы образования мультимедийных устройств определенный интерес представляет движение именно в этом направлении, т.е. разработка и применение новых мультимедийных программ и методик, которые бы позволили максимально эффективно изучать наиболее сложные разделы оториноларингологии.