Хирургическая радиопротекция послеоперационных полостей для оптимизации лучевой терапии распространенного рака околоносовых пазух и профилактики местных лучевых поражений

Опыт современной онкологии в вопросах лучевой терапии (ЛТ) и радиопротекции (РП) достаточно велик и фундаментален [1-4]. Однако ЛТ в онкоринологии имеет свои специфические особенности. Видовое многообразие тканей в челюстно-лицевой области и их различная чувствительность к лучистой энергии, множество костных структур сложной конфигурации, близость жизненно важных органов и структур, крупных магистральных сосудов, нервных стволов, перекреста дыхательных и пищепроводящих путей настолько усложняют проведение ЛТ, что иногда вынуждают отказываться или прерывать последнюю [5-8]. Из существующих сегодня методов ЛТ в онкоринологии наиболее приемлем фракционно-дробный [2, 8, 9]. Однако и этот способ вызывает тяжелые лучевые поражения, особенно в полостях после радикальных операций, таких как резекция верхней челюсти (РВЧ) (рис. 1 на цв. вклейке),

Цель работы - показать возможности сочетания хирургического лечения по радикальной программе с элементами реконструктивно-восстановительной пластики для оптимизации ЛТ и РП тканей интактных послеоперационных полостей при распространенном раке околоносовых пазух (ОНП).

Хирургическое лечение по предложенным методикам проведено у 27 пациентов, страдающих раком ОНП средней и низкой степени зрелости с распространением опухоли Т3 и Т4 (16 женщин и 11 мужчин, в возрасте от 34 лет до 81 года), леченных в базовом ЛОР-онкологическом отделении кафедры оториноларингологии ОНМедУ за 10-летний период (2002-2012 гг.). В качестве оперативных пособий по предложенным методикам было выполнено РВЧ - у 13 больных, ОСЭ - у 9, ГФР - у 5. Контрольную группу составили 22 архивных клинических наблюдения с аналогичной патологией, где хирургическое лечение проводилось по классическим методикам, без реконструктивно-восстановительного этапа РП.

В качестве хирургической РП послеоперационных полостей были использованы 2 вида пластики артериозироваными эпителиально-надкостничными и мышечно-апоневротическими лоскутами: краниобазальная и краниофациальная.

Краниобазальная пластика (КБП) - закрытие дефекта обнаженной подвисочной и крылонебной ямок. Известно, что одним из серьезных функциональных дефектов операции РВЧ является тризм жевательной мускулатуры, обусловленный блокадой жевательной мышцы, которая прикрепляется к нижней поверхности скуловой кости, часть которой также включается в удаляемый блок тканей. Отсутствие верхней точки фиксации жевательной мышцы ведет к нарушению функции последней (т.е. неподвижности нижней челюсти во время жевания и артикуляции), что с одной стороны, вызывает стойкую прогрессирующую контрактуру, а с другой - обнажает крылонебную ямку. Для устранения этого дефекта мы предлагаем формирование искусственного межмышечного анастомоза между собственно жевательной мышцей m. masseter и вспомогательно-жевательной m. рterygoideus medialis на уровне fossa pterygoidea клиновидной кости, что закрывает обнаженную крылонебную ямку, синергически обеспечивает профилактику неподвижности нижней челюсти и соблюдение принципа зональной футлярности в полном объеме (рис. 4, 5 на цв. вклейке)

Краниофациальная пластика (КФП) - слизисто-надкостничная септопаллатинная пластика центрального линейного небного распила в ходе РВЧ - выполняется следующим образом. В процессе РВЧ до момента распила твердого неба в области центрального шва мобилизуется слизисто-надкостничный артериозированный лоскут с использованием интактных тканей шириной 3-4 см (в зависимости от толщины твердого неба и дна полости носа, что определяется на этапе предоперационной КТ-диагностики) и длиной, соответственно равной длине распила. Затем мобилизуется и отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут дна полости носа на стороне поражения со слизистой оболочкой нижних отделов носовой перегородки вместе с надхрящницей на высоту не более 1 см на всем протяжении. После извлечения резецированного блока-макропрепарата верхней челюсти небный слизисто-надкостничный лоскут сшивается встык кетгутом с мобилизованным участком слизисто-надкостничного лоскута дна полости носа и носовой перегородки, тем самым плавно закрывая массивный костный линейный распил твердого неба. После окончания операции сформированный шов между слизисто-надкостничным лоскутом твердого неба и слизисто-надкостничным лоскутом дна полости носа с надхрящницей нижних отделов носовой перегородки фиксируется изготовленным предварительно временным функциональным протезом (рис. 6 на цв. вклейке)

1. Использование реконструктивно-восстановительной пластики в сочетании с классическим радикальным хирургическим лечением распространенного рака ОНП способствует оптимизации ЛТ и РП интактных послеоперационных полостей во всех случаях наблюдений и сокращает период реабилитации на 2-3 нед, предупреждает и облегчает течение сопряженного лучевого эпителиита.

2. Примененные варианты интраоперационной КБП и КФП улучшают функцию жевательного аппарата, создают непрерывность остаточных фрагментов верхней челюсти, препятствуют деформации лица и грубому нарушению артикуляции.