Хирургическая радиопротекция послеоперационных полостей для оптимизации лучевой терапии распространенного рака околоносовых пазух и профилактики местных лучевых поражений

Авторы:
  • М. Б. Пионтковская
    Кафедра оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, Украина
  • А. С. Юрин
    Кафедра оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, Украина
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(1): 15-16
Просмотрено: 1361 Скачано: 419

Опыт современной онкологии в вопросах лучевой терапии (ЛТ) и радиопротекции (РП) достаточно велик и фундаментален [1-4]. Однако ЛТ в онкоринологии имеет свои специфические особенности. Видовое многообразие тканей в челюстно-лицевой области и их различная чувствительность к лучистой энергии, множество костных структур сложной конфигурации, близость жизненно важных органов и структур, крупных магистральных сосудов, нервных стволов, перекреста дыхательных и пищепроводящих путей настолько усложняют проведение ЛТ, что иногда вынуждают отказываться или прерывать последнюю [5-8]. Из существующих сегодня методов ЛТ в онкоринологии наиболее приемлем фракционно-дробный [2, 8, 9]. Однако и этот способ вызывает тяжелые лучевые поражения, особенно в полостях после радикальных операций, таких как резекция верхней челюсти (РВЧ) (рис. 1 на цв. вклейке),

Рисунок 1. Больная В. (81 год) после ОСЭ.
орбитосинуальная экзентерация (ОСЭ) (рис. 2 на цв. вклейке),
Рисунок 2. Больная Ч. (52 года) после РВЧ.
гемифациальная резекция (ГФР) (рис. 3 на цв. вклейке).
Рисунок 3. Больной Д. (54 года) после ГФР.
У таких больных начало послеоперационного курса ЛТ часто оказывается несвоевременным из-за продолжительных сроков регенеративной репарации тканей, выстилающих эти полости, и их неготовности к проведению ЛТ. Выхаживание и подготовка больного к лучевой нагрузке после РВЧ, ОСЭ и ГФР может растягиваться до 6-8 нед [7, 9, 10]. Особые трудности возникают в регенерации крылонебной и подвисочной ямок после РВЧ и ОСЭ, линейного костного дефекта-распила твердого неба после РВЧ, ГФР. Кроме того, указанные области в первую очередь страдают в ходе проведения ЛТ, так как покровные ткани этих полостей представлены в основном функционально несостоятельной грануляционной тканью с небольшими включениями элементов эпителия, атрофичных и гипопластичных бокаловидных клеток. Такие области менее защищены, более чувствительны к ионизирующему излучению и уже после 2-3 сеансов ЛТ молниеносно реагируют тканевой гипоксией, инициирующей различные патологические состояния, вплоть до некротических.

Цель работы - показать возможности сочетания хирургического лечения по радикальной программе с элементами реконструктивно-восстановительной пластики для оптимизации ЛТ и РП тканей интактных послеоперационных полостей при распространенном раке околоносовых пазух (ОНП).

Материал и методы

Хирургическое лечение по предложенным методикам проведено у 27 пациентов, страдающих раком ОНП средней и низкой степени зрелости с распространением опухоли Т3 и Т4 (16 женщин и 11 мужчин, в возрасте от 34 лет до 81 года), леченных в базовом ЛОР-онкологическом отделении кафедры оториноларингологии ОНМедУ за 10-летний период (2002-2012 гг.). В качестве оперативных пособий по предложенным методикам было выполнено РВЧ - у 13 больных, ОСЭ - у 9, ГФР - у 5. Контрольную группу составили 22 архивных клинических наблюдения с аналогичной патологией, где хирургическое лечение проводилось по классическим методикам, без реконструктивно-восстановительного этапа РП.

Результаты исследования

В качестве хирургической РП послеоперационных полостей были использованы 2 вида пластики артериозироваными эпителиально-надкостничными и мышечно-апоневротическими лоскутами: краниобазальная и краниофациальная.

Краниобазальная пластика (КБП) - закрытие дефекта обнаженной подвисочной и крылонебной ямок. Известно, что одним из серьезных функциональных дефектов операции РВЧ является тризм жевательной мускулатуры, обусловленный блокадой жевательной мышцы, которая прикрепляется к нижней поверхности скуловой кости, часть которой также включается в удаляемый блок тканей. Отсутствие верхней точки фиксации жевательной мышцы ведет к нарушению функции последней (т.е. неподвижности нижней челюсти во время жевания и артикуляции), что с одной стороны, вызывает стойкую прогрессирующую контрактуру, а с другой - обнажает крылонебную ямку. Для устранения этого дефекта мы предлагаем формирование искусственного межмышечного анастомоза между собственно жевательной мышцей m. masseter и вспомогательно-жевательной m. рterygoideus medialis на уровне fossa pterygoidea клиновидной кости, что закрывает обнаженную крылонебную ямку, синергически обеспечивает профилактику неподвижности нижней челюсти и соблюдение принципа зональной футлярности в полном объеме (рис. 4, 5 на цв. вклейке)

Рисунок 4. Схема топографического соотношения m. terygoi­deus medialis. m. Pterygoideus lateralis и m. masseter до формирования межмышечного синергичного анастомоза.
Рисунок 5. Схема формирования синергичного межмышечного анастомоза, укрывающего fossa pterygoidea.
.

Краниофациальная пластика (КФП) - слизисто-надкостничная септопаллатинная пластика центрального линейного небного распила в ходе РВЧ - выполняется следующим образом. В процессе РВЧ до момента распила твердого неба в области центрального шва мобилизуется слизисто-надкостничный артериозированный лоскут с использованием интактных тканей шириной 3-4 см (в зависимости от толщины твердого неба и дна полости носа, что определяется на этапе предоперационной КТ-диагностики) и длиной, соответственно равной длине распила. Затем мобилизуется и отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут дна полости носа на стороне поражения со слизистой оболочкой нижних отделов носовой перегородки вместе с надхрящницей на высоту не более 1 см на всем протяжении. После извлечения резецированного блока-макропрепарата верхней челюсти небный слизисто-надкостничный лоскут сшивается встык кетгутом с мобилизованным участком слизисто-надкостничного лоскута дна полости носа и носовой перегородки, тем самым плавно закрывая массивный костный линейный распил твердого неба. После окончания операции сформированный шов между слизисто-надкостничным лоскутом твердого неба и слизисто-надкостничным лоскутом дна полости носа с надхрящницей нижних отделов носовой перегородки фиксируется изготовленным предварительно временным функциональным протезом (рис. 6 на цв. вклейке)

Рисунок 6. Временный функциональный протез удаляемого альвеолярного отростка зубного ряда и твердого неба с кламерным креплением.
удаляемого альвеолярного отростка, зубного ряда и твердого неба кламерным крючком к первому резцу слева или справа в зависимости от стороны резекции либо рыхлым мазевым тампоном по Микуличу. Состоятельность слизисто-надкостничного анастомоза наблюдалась в 100%.

Выводы

1. Использование реконструктивно-восстановительной пластики в сочетании с классическим радикальным хирургическим лечением распространенного рака ОНП способствует оптимизации ЛТ и РП интактных послеоперационных полостей во всех случаях наблюдений и сокращает период реабилитации на 2-3 нед, предупреждает и облегчает течение сопряженного лучевого эпителиита.

2. Примененные варианты интраоперационной КБП и КФП улучшают функцию жевательного аппарата, создают непрерывность остаточных фрагментов верхней челюсти, препятствуют деформации лица и грубому нарушению артикуляции.

Список литературы:

  1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. М: Медицина 2001.
  2. Пионтковская М.Б. Пути оптимизации диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных злокачественными опухолями носа и околоносовых пазух: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Киев 2008.
  3. Штиль А.А. Злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух. СПб: Эскулап 2000.
  4. Поліщук М.Є., Лукач Е.В., Опанащенко Г.О., Рогожин В.О. Комбінована етмоїдектомія (зовнішня трансназальна і транскраніальна фронтальна) з приводу злоякісної пухлини пазухи решітчастої кістки. Журн вуш, нос, горл хвор 1995; 3: 43-45.
  5. Новиков В.А., Мусабаева Л.И., Кицманюк З.Д. Опухоли полости носа и околоносовых пазух (Новые технологии в лечении и реабилитации). Томск: Изд-во НТЛ 2002.
  6. Tufano R.P., Mokadam N.A., Moutone K.T. et al. Malignant tumors of the nose and paranasal sinuses: Hospital of the university of Pennsylvania experience 1990-1997. Amer J Rhinol 1999; 13: 2: 117-123.
  7. Rodrigo J., Fernandez J., Suarez C. et al. Malignant fibrous histiocutoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Amer J Rhinology 2000; 6: 427-431.
  8. Begg A., Haustermans K., Hart A. et al. The value of pretreatment cell kinetic parameters as predictors for radiotherapy autocome in heal neck cancer: a multicenter analysis. Radiotherapy Oncol 1999; 50: 13-23.
  9. Samapo B.C. Radiotherapy and chemotherapy of tumor of the paranasal sinuses. Radiology 2006; 6: 799-809.
  10. West C. Predictive assays in radiation therapy. Adv Radiat Biol 1994; 18: 149-180.