Эффективность специфической иммунотерапии при аллергических заболеваниях органов дыхания с позиций доказательной медицины (результаты 5-летнего ретроспективного исследования)

Специфическая иммунотерапия (СИТ) эмпирически использовалась с 1911 г. В 70-х годах ХХ века ее эффективность подтвердилась рандомизированными клиническими исследованиями. Дальнейший процесс науки утвердил ее как надежный метод лечения и профилактики респираторной аллергии, поскольку СИТ является единственным методом, который реально влияет на все звенья патогенеза аллергических заболеваний и позволяет прервать их развитие и изменить естественное течение заболевания [1—5]. С 1980 по 2000 г. эффективность СИТ доказана в 43 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях [6], причем наименее изучена СИТ клещевыми аллергенами.

Со времени внедрения СИТ накоплен большой опыт ее клинического использования. Этот метод стал одним из наиболее научно обоснованных и занял главное место в лечении больных аллергическим ринитом (АР), в этиологии которого главная роль принадлежит клещевым, эпидермальным аллергенам, пыльце растений [1, 5, 7—9]. Даже при длительном течении заболевания с недостаточно контролируемыми симптомами годичный курс СИТ приводит к клиническому улучшению состояния и уменьшению гиперчувствительности кожи к аллергенам клеща D. Pteronyssinus [6].

По данным L. Jacobsen [2], эффект СИТ может быть оценен на четырех уровнях и разделен на следующие: ранний (уменьшение симптомов респираторной аллергии/потребности в медикаментах); персистирующий (повышение толерантности к аллергену); поздний (продолжительное уменьшение симптомов респираторной аллергии/потребности в медикаментах, длительное повышение толерантности к аллергену); профилактический (предупреждение присоединения других видов сенсибилизации, обострения АР). Очень важным является тот факт, что СИТ при АР предотвращает формирование бронхиальной астмы (БА) [2, 10, 11]. Так, C. Möller [12] проводил СИТ в течение 3 лет у детей с сезонным АР аллергеном березы и/или аллергенами луговых трав. В конце исследования дети, которые получали СИТ, имели достоверно более низкие показатели клинических симптомов АР, лучшие результаты провокационного теста с метахолином, у них достоверно реже формировалась БА. Р. Eng и соавт. [13] обнаружили, что у пациентов с моносенсибилизацией к аллергенам трав трехлетний курс иммунотерапии может предупредить присоединение другой гиперчувствительности в течение 5 лет после окончания иммунотерапии. F. Purello-D’Ambrosio и соавт. [14] также подтвердили превентивное действие четырехлетнего курса СИТ, поскольку за 7 лет последующего наблюдения у 68% больных из группы контроля возникла дополнительная сенсибилизация по сравнению с 27% пациентов, получавших инъекции аллергенов. R. Grembiale и соавт. [8] доказали, что СИТ при персистирующем АР снижает гиперреактивность бронхов.

Исследование эффективности специфической иммунотерапии при АР и бронхиальной астме с помощью сублингвальных драже со смесью аллергенов клещей домашней пыли и пера подушек было проведено группой специалистов из 11 областей и научных учреждений Украины в 2007 г. В исследовании приняли участие 1194 пациента, в том числе 608 — с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) и 586 — с аллергической БА и гиперчувствительностью к бытовым аллергенам. Среди них было

575 детей и 619 взрослых. 847 больных применяли СИТ в течение 1 года, 347 — в течение 2 лет. Во всех практических и научных учреждениях были получены однотипные результаты, что дало право анализировать их вместе.

При сублингвальной иммунотерапии с помощью драже у большинства взрослых больных АР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам в первый год лечения удалось достичь положительных результатов СИТ, причем суммарно удельный вес отличных и хороших результатов составлял 73,1%. Последнее соответствует данным, приведенным в официальном документе ВОЗ.

Второй год проведения СИТ позволил несколько улучшить результаты иммунотерапии у больных АР с сочетанной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам: суммарно удельный вес отличных и хороших результатов составил 85,9%.

Суммарно все положительные результаты СИТ с помощью драже у больных БА не уступали таковым у пациентов с аллергическим ринитом и сочетанной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам, как и суммарная доля отличных и хороших результатов — 76,5%, что также соответствует приведенным в документе ВОЗ результатам СИТ при БА (70—75%).

Второй год иммунотерапии при КАР также позволил повысить ее эффективность — сумма «отличных» и «хороших» результатов составила 85,3%. Важным моментом было и то, что ни одного случая ухудшения течения КАР и БА не отмечено.

Было зарегистрировано всего 9 (0,75%) случаев маловыраженных побочных реакций, которые не вызвали необходимости отмены СИТ.

Что касается вопроса безопасности СИТ, то можно отметить, что за 50 лет применения этого метода в СССР и, в частности, в Украине диагностика аллергенами была проведена у десятков миллионов людей, а СИТ — у сотен тысяч. За это время не было сообщений хотя бы об одном случае смертельных осложнений после использования аллергенов с диагностической или лечебной целью.

В частности, И.В. Корицкая [15] указывает, что при проведении СИТ парентеральным способом на протяжении 3 лет у 103 обследуемых лиц с КАР и БА местные побочные реакции (зуд, гиперемия, локальный отек в месте введения аллергена) возникли у 17,5% из них. Системные реакции (легкое обострение АР и БА) наблюдались у 2,9%, острая крапивница — у 1,9% больных. 62,9% нежелательных реакций возникало во время фазы увеличения дозы аллергена и только 37,1% — во время поддерживающей терапии. В течение 3-летней СИТ ни у одного пациента не возникло угрожающих жизни состояний.

В Центре аллергических заболеваний верхних дыхательных путей ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко НАМН Украины» с 2007 по 2011 г. впервые в Украине было выполнено 5-летнее ретроспективное исследование эффективности специфической иммунотерапии больных АР, в котором принимали участие 750 человек с сезонным (САР), КАР и АР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам.

Цель работы — проведение субъективной оценки результатов специфической иммунотерапии (сублингвальной и инъекционной) у больных САР, КАР и АР с поливалентной сенсибилизацией в ретроспективном 5-летнем исследовании.

Анкета ретроспективного исследования эффективности лечения методом СИТ больных АР была разработана в рамках выполнения научно-исследовательской темы «Усовершенствовать диагностику и лечение больных АР с поливалентной сенсибилизацией».

Все больные были обследованы аллергенами производства Винницкого ООО «Иммунолог» методом прик-тестов на наличие сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам. Специфическая иммунотерапия проводилась двумя способами — инъекционным и сублингвальным.

315 (42%) обследованных больных страдали КАР с сенсибилизацией к домашней пыли и D. pteronissinus, D. Farinae; у 255 (34%) пациентов была выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев, майских трав, луговых трав и сорняков; 180 (24%) страдали САР и КАР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам.

Продолжительность лечения методом СИТ составляла: в течение 1 года — 165 человек, от 1 до 2 лет — 155, от 2 до 3 лет — 190, более 5 лет — 240 пациентов.

Среди обследуемых в группе с САР преобладали больные в возрасте от 18 до 24 и от 25 до 34 лет, а в группе с САР и КАР и АР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам — в возрасте от 18 до 24 и от 25 до 34 лет. В группе пациентов с КАР практически не обнаружено преобладания какой-либо возрастной группы. Из всех 3 групп наибольшее количество молодых пациентов наблюдались в группе с поливалентной сенсибилизацией (рис. 1).

В группе с КАР у 480 (64%) больных СИТ была проведена инъекционным методом и у 279 (36%) — с помощью сублингвального «Аллерген-драже микст бытовой», производства предприятия «Иммунолог». Использование инъекционного метода преобладало в первую очередь потому, что традиционно более распространенным является лечение именно таким способом. В группе с САР инъекционный метод СИТ был применен у 107 (41,9%) пациентов, сублингвальный — у 148 (58,1%). 111 (61,6%) обследуемых с САР и КАР с поливалентной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам получали лечение комбинированным способом (инъекционным и сублингвальным), 32 (17,8%) пациента получали только драже, 37 (20,6%) — только инъекции.

Согласно европейским исследованиям Canonica, Passalacqua, Bousquet и соавт. [8], 71,4% больных при обострении АР имеют назальные и глазные симптомы, 24% — только назальные симптомы, 1,7% — только глазные, а 2,9% не имеют ни глазных, ни назальных симптомов. Более 93% обследуемых нами лиц с АР страдали от назальных и глазных симптомов.

Основные жалобы на назальные и глазные симптомы изучались в исследовании для оценки эффективности лечения. Так, в группе с КАР на незначительные назальные симптомы в период обострения заболевания жаловались 214 (66,6%) человек, а 101 (33,4%) не имел никаких жалоб. При САР жалобы на незначительные назальные симптомы имели 214 (83,9%) обследованных, у 41 (16,1%) их не было.

Обследуемых с САР и КАР с поливалентной сенсибилизацией в период обострения в основном беспокоили слезотечение и зуд глаз, а также назальные симптомы, которые были незначительными у 124 (69,8%) пациентов и отсутствовали у 18 (10%) (рис. 2, 3).

При КАР слезотечение и зуд глаз наблюдались лишь у 10 (3,2%) человек, при САР — у 20 (7,8%), при АР с поливалентной сенсибилизацией — у 16 (8,8%).

При КАР в период обострения антигистаминные препараты применяли у 160 (50,7%) обследуемых, при САР — у 186 (72,9%), при КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией — у 156 (86,6%).

В группах больных КАР и САР в период обострения ингаляционные кортикостероиды (ИКС) использовались в 53,9 и 51,7% случаев соответственно. При КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией необходимость назначения ИКС была самой большой в соответствии с тяжестью заболевания и составила 71,6% (рис. 4).

Оптимистично выглядит небольшая потребность пациентов с АР в период обострения в сосудосуживающих каплях. При КАР необходимость применения этого лекарственного средства осталась у 63 (20%) человек, при САР — лишь у 5 (1,96%), а при КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией — у 34 (18,8%).

Полностью работоспособными в период обострения заболевания чувствовали себя 97,7, 95,6 и 92,7% больных КАР, САР, КАР и САР с сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам с поливалентной сенсибилизацией соответственно (рис. 5).

Результаты проведенного в Украине ретроспективного анализа применения СИТ инъекционным, сублингвальным и комбинированным методами у 750 больных оцениваются самими пациентами как «отличные» и «хорошие» в группах с КАР (84%), с САР (93%) и с КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией (83%).

В результате 5-летнего использования специфической иммунотерапии пациенты с КАР, САР, КАР и САР с поливалентной сенсибилизацией считали себя полностью работоспособными соответственно в 98, 96 и 94% случаев.

Проведенные исследования подтвердили, что СИТ продолжает оставаться эффективным методом лечения больных КАР и САР, а также АР с поливалентной сенсибилизацией по данным 5-летнего ретроспективного анализа.