Проблема реконструкции элементов среднего уха до настоящего времени остается актуальной в современной отохирургии [1]. Одна из сложных задач — это пластика барабанной перепонки при ее обширных дефектах [2—4]. В этих случаях помимо трудностей с устранением большого по размеру дефекта перепонки получение положительного результата усложняется нестабильностью позиции неотимпанальной мембраны по причине ее недостаточной жесткости и склонности к фиброзной облитерации барабанной полости вследствие втяжения пластического лоскута [5—7]. Поиски отохирургов для совершенствования техники операции при обширных дефектах барабанной перепонки привели к предложению использовать для создания неотимпанальной мембраны различные многослойные трансплантаты, которые оказались наиболее эффективными [8—11].

Цель работы — оценить результаты первичной тимпанопластики при обширных дефектах барабанной перепонки у пациентов с хроническим мезотимпанитом.

Под наблюдением находились 68 пациентов с хроническим туботимпанальным средним отитом (мезотимпанитом).

Пациентов женского пола было 33 (48,5%), мужского — 35 (51,5%), из них детей до 18 лет — 6. Средний возраст составил 36,2 года. Самый младший пациент был в возрасте 5 лет, самый старший — 58 лет.

На возникновение заболевания с детства указывали 33 (48,5%) пациента, средняя длительность заболевания у остальных составила 5,2 года. Консервативному лечению до операции подвергались 16 (23,5%) пациентов. Обострения заболевания в виде гноетечения из уха при поступлении в стационар у пациентов не было. Выделения из уха не беспокоили в течение 6 и более месяцев до поступления в клинику 28 (41,2%) пациентов.

У 25 (36,7%) больных слух был снижен на второе ухо. У 18 (26,5%) из них был выявлен хронический гнойный средний отит, у 5 (7,3%) — адгезивный средний отит, у 2 (2,9%) — сенсоневральная тугоухость.

При выполнении отоскопии и микроотоскопии был установлен тотальный или субтотальный дефект барабанной перепонки у всех 68 больных.

Социально-адекватный уровень слуха до операции установили у 29 (42,6%) пациентов. Нарушений функции вестибулярного анализатора не обнаружили ни у одного из обследуемых пациентов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.1. Распределение изучаемых параметров отличалось от нормального, поэтому производили расчет медианы (Ме) и интерквартильного интервала (25% и 75% процентили), включающего 50% выборки. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,05 (критерий Вилкоксона).

У 60 (88,2%) пациентов операция была выполнена заушным доступом, у 8 (11,8%) — внутриушным. Кожу наружного слухового прохода разрезали по нижней и верхней стенкам максимально кпереди и отсепаровывали от стенок слухового прохода. На передней стенке наружного слухового прохода кожу отсепаровывали от кости, но сохраняли целой. Отсепарованную кожу наружного слухового прохода выводили наружу из слухового прохода. Таким образом оголяли все стенки наружного слухового прохода. Выделяли остатки барабанной перепонки и осуществляли ревизию барабанной полости. Оценивали состояние слуховых косточек, слизистой оболочки барабанной полости, барабанного устья слуховой трубы. Исходя из интраоперационных находок, в каждом конкретном случае избирали дальнейшую хирургическую тактику.

В зависимости от обнаруженной патологии выполняли санирующие мероприятия, затем приступали к тимпанопластике. Пластический лоскут приготавливали из фасции височной мышцы у 49 (72,1%) пациентов, из перихондрия ушной раковины — у 19 (27,9%). Для формирования тимпанопластического лоскута применяли хрящевую пластину с насечками из аллогенного или аутогенного хряща.

Аллогенные хрящевые пластины заранее изготавливали на серийном микротоме и хранили в растворе альдегидов [12]. На операции в зависимости от конкретной ситуации подбирали пластину необходимой толщины (0,2—0,3 мм). Из кусочка хряща во время операции готовили треугольный фрагмент в виде усеченной пирамиды. Высота фрагмента соответствовала глубине гипотимпанума, за исключением толщины хрящевой пластины, которую укладывали на фрагмент. В качестве опоры данный фрагмент хряща помещали в гипотимпанум таким образом, чтобы его основание находилось на медиальной стенке гипотимпанума. Из заготовки хрящевой пластинки формировали пластинку по форме воссоздаваемой барабанной перепонки. Диаметр пластины был меньше диаметра барабанной перепонки не менее чем на 1 мм. В тех случаях, когда применяли аутохрящ ушной раковины, пластинка изготавливалась во время операции с помощью устройства для нарезания хрящевых пластин [13].

На хрящевой пластине выполняли продольные насечки с двух сторон таким образом, чтобы они не совпали, но выходили за середину пластины. Из хрящевой пластины формировали ряд мобильных по отношению другу к другу фрагментов (рис. 1 на цв. вклейке).

Нижний край такой пластины помещался на выступающую часть треугольной хрящевой опоры. Пластина также укладывалась с опорой на рукоятку молоточка (рис. 2 на цв. вклейке).

Пластина приобретала устойчивость в области костного кольца и сохраняла высокую мобильность за счет выполненных фрагментов. Она позволяла формировать воздушность неотимпанальной полости и передний меатотимпанальный угол. На пластину помещали тимпанопластический лоскут. Сверху укладывали остатки барабанной перепонки и кожу наружного слухового прохода, которая была ранее отсепарована и перемещена кнаружи.

Выполняли тампонаду наружного слухового прохода. На заушную рану накладывали швы и антисептическую повязку.

Были оценены клинико-морфологические и функциональные результаты тимпанопластики. Для анализа клинико-морфологических результатов операций нами была разработана рабочая классификация, основанная на следующих положительных критериях:

1. Отсутствие отореи.

2. Закрытие перфорации и целостность неотимпанальной мембраны;

3. Положение неотимпанальной мембраны по отношению к стенкам наружного слухового прохода с формированием острого переднего меатотимпанального угла (МТУ).

4. Отсутствие втяжений и ретракций.

5. Подвижность неотимпанальной мембраны и воздухоносность неотимпанальной полости.

В зависимости от сочетания указанных критериев клинико-морфологические результаты были подразделены на «отличные», «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные» (табл. 1).

В случае наличия перфорации или отореи, независимо от других критериев, результат считали неудовлетворительным.

Полученные результаты, проанализированные по указанным критериям, представлены в табл. 2.

Таким образом, стабильный положительный результат был получен нами у 67 (98,5%) пациентов через 1 год после операции и у 51 (98,1%) пациента в сроки 2 и более года после хирургического лечения.

Неудовлетворительные результаты были связаны с дисфункцией слуховой трубы и появлением в передних отделах неотимпанального лоскута перфорации через 6 мес после операции.

В отдаленные сроки до 3 лет у наблюдаемых пациентов клинико-морфологический результат оставался стабильным.

Мы оценили клинико-морфологический результат в отдаленные сроки в зависимости от пластического материала, применяемого для тимпанопластики (табл. 3).

При оценке различий между положительными результатами при применении различных тканей было установлено, что разница в этих результатах не является статистически значимой (р>0,05).

Следует отметить, что хрящевая пластина позволяет сформировать острый передний меатотимпанальный угол. Закрытие перфорации барабанной перепонки мы наблюдали у 67 (98,5%) пациентов.

Клинико-морфологические результаты показывают эффективность использования хрящевых пластин с насечками для правильного формирования неотимпанального лоскута. В том числе и по отношению к стенкам наружного слухового прохода с созданием острого переднего меатотимпанального угла. Возможность формирования мембраны за счет мобильных фрагментов и установки хрящевой опоры во время операции позволяет четко придерживаться анатомического строения уха для формирования глубины барабанной полости. Примыкание края пластины к annulus tympanicus (с учетом должного промежутка до 1 мм) позволяет создать необходимый меатотимпанальный угол и дает возможность надежно подвести тимпанопластический лоскут в нужное положение, особенно при тотальных и передних перфорациях. Неудачи в случаях технически правильного выполнения тимпанопластики могут наблюдаться при наличии причин, вызывающих интенсивное нарушение воздухообмена в среднем ухе (нарушение функции слуховой трубы и слизистой оболочки барабанной полости).

В течение всего срока наблюдения пациенты не предъявляли жалоб на выделения из оперированного уха. Не было указаний на нарушение состояния вестибулярного анализатора. Также не было установлено объективных симптомов его поражения.

Функциональный результат был оценен по изменению костно-воздушного интервала и числу пациентов с социально-адекватным уровнем слуха до и после операции (табл. 4).

Как видно из табл. 4, через 6 мес после операции количество пациентов с социально-адекватным уровнем слуха возросло с 42,6 до 82,4%, через 12 мес — до 86,8%, через 24 мес — до 86,5%. Увеличение числа пациентов с социально-адекватным уровнем слуха во все сроки наблюдения после операции оказалось статистически значимым (р<0,05).

В позднем послеоперационном периоде число таких пациентов оставалось без значительных изменений.

По данным тональной пороговой аудиометрии на всем частотном диапазоне до операции пороги воздушной проводимости составили (приведены медиана и квартили — Ме, 25—75%) 40,0 (30,0; 40,0). Через 6 мес после операции пороги воздушной проводимости сократились до 20,0 (15,0; 20,0), через 12 и 24 мес — 10,0 (10,0; 20,0; р<0,05, критерий Вилкоксона). Более подробный анализ данных показал, что после операции произошло снижение порогов воздушной проводимости по всему частотному диапазону.

Исследование динамики костной проводимости показало, что во все сроки наблюдения после операции на всем частотном диапазоне изменений порогов костной проводимости у большинства пациентов существенно не произошло. Пороги костной проводимости до операции составили (медиана и квартили) 0,0 (0,0; 10,0). В этих же пределах они находились через 6, 12 и 24 мес после операции (р>0,05).

Костно-воздушный интервал у пациентов данной группы до операции составлял 30,0 дБ (30,0, 30,0), после операции сократился до 10,0 дБ (10,0; 10,0; р<0,05).

Данные о костно-воздушном интервале на всех частотах до операции и в различные сроки наблюдения после операции представлены в табл. 5.

Приведенные в табл. 5 данные указывают на сокращение костно-воздушного интервала во всем частотном диапазоне в среднем на 20 дБ. Наибольшее его уменьшение отмечено в диапазоне 5000—3000 Гц. Из таблицы видно, что после операции костно-воздушный интервал остается устойчивым во все сроки наблюдения, что свидетельствует о хорошем функциональном результате тимпанопластики в позднем послеоперационном периоде.

Использование хрящевых пластин с формированием мобильных фрагментов при обширных дефектах барабанной перепонки позволяет создать стабильную анатомически целостную неотимпанальную мембрану с формированием правильного переднего меатотимпанального угла и воздушной неотимпанальной полости, что позволило считать клинико-анатомический результат через 12 мес после операции высоким у 91,1% оперированных пациентов, через 24 мес — у 90,4%. Это дает основания для достижения высоких функциональных результатов, о чем свидетельствует статистически значимое увеличение числа лиц с социально-адекватным слухом через 12 мес после операции до 86,8%, через 24 мес — до 86,5%. Отмечено также сокращение костно-воздушного интервала с 30 до 10 дБ во все сроки наблюдения.