Заболеваемость острым и хроническим средним отитом остается высокой [1—7]. По данным главного специалиста Москвы, с 2006 г. за три года в 132 московских поликлиниках частота обращаемости больных с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) увеличилась с 10,8 до 27,2% [8]. Результаты топической диагностики заболеваний среднего отита оказывают существенное влияние на выбор лечения [5, 9]. В настоящее время топическая диагностика и терапия являются частью комплексного обследования и лечения острого гнойного среднего отита (ОГСО) и ХГСО [10—12].

Осмотр наружного и среднего уха традиционно выполняется с использованием ушной воронки, воронки Зигля, отоскопа, микроскопа, ригидных и жестких отоэндоскопов с различным углом зрения [13]. Однако их использование не позволяет выполнить осмотр в условиях управляемого, манометрически контролируемого по величине и длительности воздействия воздушного давления. Отсутствие возможности осмотра барабанной перепонки, барабанной полости в условиях управляемого воздушного давления существенно снижает диагностические возможности и результаты отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии. Так, в условиях атмосферного давления не всегда удается обнаружить локализацию и величину перфорации в барабанной перепонке, особенно если она имеет точечный или щелевидный характер. Сложно определить состояние ретракционных карманов, их глубину, подвижность стенок, место и площадь сращений со стенками барабанной полости, слуховыми косточками. Невозможно исследовать подвижность участков атрофии и склероза, оценить целостность и подвижность цепи слуховых косточек, наличие патологического содержимого в надбарабанном пространстве, тимпанальном устье слуховой трубы, нише окна улитки и преддверия. Невозможно оценить проходимость слуховой трубы, состояние соустий тимпанальной диафрагмы, входа в пещеру, воздухоносных клеток, открывающихся непосредственно в барабанную полость. Сложно оценить реакцию слизистой оболочки барабанной полости, возникших в ней изменений, таких как слизистый отек, грануляции, полипы, сосудистые образования на переменное давление. В то же время существует необходимость знать величину давления, при котором у обследуемого появляются признаки наличия фистулы и серозного гидропса лабиринта.

Выполнение трансмеатальной отоэндоскопической диагностики состояния слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости с применением боковой оптики улучшает диагностические возможности отоэндоскопии за счет увеличения угла осмотра [13, 14], однако и она не лишена вышеобозначенных недостатков.

Таким образом, проблемы трансмеатального осмотра при выполнении диагностики и лечения острых и хронических воспалительных заболеваний наружного и среднего уха имеют место. Решение их лежит в усовершенствовании имеющихся и разработке новых, более современных способов осмотра, устройств их выполнения.

Цель работы — изучение сравнительной эффективности методов трансмеатальной отоэндоскопии и трансмеатальной аэродинамической отоэндоскопии в диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний среднего уха.

Предложенные ранее способы трансмеатальной аэродинамической отоскопии и отоэндоскопии с использованием отобароскопа, отобарогидроскопа, отобароэндоскопа и отобарогидроэндоскопа малоизвестны и выполняются в основном автором изобретений [15—20]. Причина этого кроется в отсутствии налаженного производства устройств и базы для обучения врачей-курсантов.

Трансмеатальная аэродинамическая отоскопия и отоэндоскопия выполняются с целью диагностики состояния наружного и среднего уха с использованием метода трансмеатальной аэрогидродинамической диагностики и терапии отитов [17]. При выполнении трансмеатальной аэродинамической отоскопии и отоэндоскопии (I и II этапов метода) в слуховом проходе, полостях и каналах среднего уха создается управляемое по величине, времени воздействия, чередующееся в определенной последовательности отрицательное и положительное воздушное или воздушно-жидкостное манометрическое давление. Величина создаваемого давления регулируется по возникающей аэродинамической отоскопической и отоэндоскопической картине в слуховом проходе, барабанной перепонке, барабанной полости, показателям мановакуумметра тимпанального (МВТ). Необходимая, достаточная и безопасная величина создаваемого давления при выполнении диагностики и терапии наружного и среднего отита находится в границах от –80 до +80 мм рт.ст. [17]. В ходе выполнения трансмеатальной аэродинамической отоскопии и отоэндоскопии в слуховом проходе, полостях и каналах среднего уха создаются три варианта последовательно чередующегося воздушного или воздушно-жидкостного давления. 1-й вариант — создается отрицательное и атмосферное давление, 2-й вариант — отрицательное и положительное, 3-й вариант — положительное и атмосферное давление [17]. Варианты чередования давления, создаваемая его величина зависят от клиники течения наружного и среднего отита, наличия фистулы и гидропса лабиринта, от поставленных задач в ходе исследования и лечения.

В исследовании приняли участие 60 больных (64 уха) с острыми и хроническими заболеваниями среднего уха в возрасте от 2,7 года до 90 лет. Из них 23 (23 уха) мужчины и 37 (41 ухо) женщин. Среди них было 7 (11,7%) пациентов с затянувшимся ОГСО; 18 (30%, 20 ушей) человек с обострением мезотимпанита, 17 (28,3%, 23 уха) — с обострением эпимезотимпанита. У 2 (3,3%) больных отмечено непрерывно рецидивирующее течение ХГСО после хирургического лечения (тимпаноантромастоидотомии с мирингопластикой и антромастоидотимпанотомии) спустя соответственно 6 и 11 мес. С острым экссудативным средним отитом (ЭСО) было 5 (8,3%) пациентов, c хроническим ЭСО — 7 (11,7%), с адгезивным средним отитом — 4 (6,7%) пациента.

Всем пациентам вначале выполнялась трансмеатальная отоэндоскопическая диагностика состояния наружного и среднего уха с архивированием результатов в виде снимков и микрофильмов. Использовались последовательно жесткие отоэндоскопы с углом зрения 0° и 30°, диаметром соответственно 2,7 и 4 мм. Снимки и микрофильмы выполнялись с различного расстояния до барабанной перепонки и стенок барабанной полости. В ходе выполнения отоэндоскопии при патологии в слуховом проходе и среднем ухе находились оптимальное расстояние и угол осмотра слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости. При сужении слухового прохода использовался только отоэндоскоп диаметром 2,7 мм с углом зрения 0°. Далее выполнялась трансмеатальная аэродинамическая отоэндоскопия с использованием отобарогидроэндоскопа. В ходе выполнения трансмеатальной аэродинамической отоэндоскопии в слуховом проходе, полостях и каналах среднего уха создавалось в различной последовательности три варианта воздушного давления в границах ±80 мм рт.ст.

При сравнении полученных результатов трансмеатальной отоэндоскопии и трансмеатальной аэродинамической отоэндоскопии получены следующее данные. При выполнении отоэндоскопии у больных с затянувшимся ОГСО перфорацию в барабанной перепонке не удалось обнаружить в 2 (3,3%) случаях, наличие жидкого патологического содержимого в барабанной полости — в 5 (8,3%) наблюдениях. При выполнении трансмеатальной аэродинамической отоэндоскопии в фазу положительного давления обнаружена локализация, установлена форма и величина перфораций в барабанной перепонке во всех 7 (11,7%) случаях. В фазе отрицательного давления через перфорации в барабанных перепонках получено патологическое содержимое барабанных полостей.

При выполнении отоэндоскопии у больных с обострением мезотимпанита в 5 (8,3%) случаях не было обнаружено патологическое содержимое в слуховом проходе и барабанной полости вопреки утверждению больных о его истечении в ночное время. В остальных случаях было обнаружено отделяемое. Аэродинамическая отоэндоскопия позволила во всех случаях выявить наличие патологического содержимого не только в среднем отделе барабанной полости, но и в надбарабанном пространстве, тимпанальном устье слуховой трубы. В 5 (8,3%) случаях по объему, характерной окраске и консистенции полученного патологического содержимого из барабанной полости было установлено экссудативное поражение пещеры и ячеек сосцевидного отростка.

При выполнении отоэндоскопии у больных с обострением эпимезотимпанита в 8 (13,3%) ушах были обнаружены холестеатомные массы в надбарабанном пространстве. Выполнение аэродинамической отоэндоскопии позволило дополнительно еще в 5 (8,3%) случаях обнаружить и получить во всех 13 (21,7%) случаях в фазе отрицательного давления холестеатомные массы из надбарабанного пространства. При наличии патологического содержимого в слуховой трубе в фазе отрицательного давления наблюдалось его выделение из тимпанального устья. При наличии патологического экссудата в пещере и воздухоносных клетках сосцевидного отростка также наблюдалось его выделение. Обследование послеоперационных полостей позволило в фазе отрицательного давления обнаружить устья воздухоносных клеток, из которых выделялось гнойное содержимое. Особенно большое количество пораженных воздухоносных клеток наблюдалось у одной из наших больных после радикальной операции. Выделения в основном были из воздухоносных ячеек, расположенных вокруг костного лабиринта и вокруг тимпанального устья слуховой трубы, на стенках барабанной полости.

При отоэндоскопии и аэродинамической отоэндоскопии больных с острым ЭСО был обнаружен экссудат в барабанной полости. Однако при выполнении аэродинамической отоэндоскопии при создании второго варианта давления в слуховом проходе наблюдалось еще изменение положения барабанной перепонки и уровня жидкости в барабанной полости. У 2 (3,3%) больных в фазе отрицательного давления наблюдалось истечение экссудата из надбарабанного пространства, в результате объем экссудата в мезотимпанум увеличился. В 3 (5%) наблюдениях после неоднократного чередования положительного и отрицательного давления в барабанной полости количество экссудата увеличилось, в нем появились плавающие пузырьки воздуха диаметром 1—1,5 мм. Это свидетельствовало о восстановлении проходимости соустий в тимпанальной диафрагме, входа в пещеру.

При выполнении отоэндоскопии больным с хроническим ЭСО у 2 (3,3%) человек экссудата не обнаружено. Барабанные перепонки были втянуты, с ретракционными карманами в задних квадрантах. При выполнении у этих больных аэродинамической отоэндоскопии с выведением барабанной перепонки в ее естественное положение, а также в максимально латеральное положение отмечено истечение экссудата из верхних отделов барабанной полости в мезо- и гипотимпанум. Отчетливо был виден мениск уровня жидкости в нижних отделах мезотимпанума. После чередования латерального и медиального положений барабанной перепонки во всех случаях в экссудате появлялись мелкие пузырьки воздуха, свидетельствующие о восстановлении или уже имевшейся проходимости соустий в тимпанальной диафрагме. При полном выведении глубоких ретракционных карманов в сторону слухового прохода в 2 (3,3%) случаях на их дне были обнаружены грануляции, в одном из них стала видна точечная перфорация, ранее прикрытая грануляциями.

Аэродинамическое отоэндоскопическое исследование при адгезивном среднем отите не только дополнительно показало участки адгезии барабанной перепонки с промонториумом и слуховыми косточками, но и указало точно их локализацию и площадь. У 2 (3,3%) больных было выявлено отсутствие сообщения между передней и задней частями среднего и нижнего отделов барабанной полости. В одном случае в фазе отрицательного давления было обнаружено поступление серозного экссудата из надбарабанного пространства. При выравнивании давления воздуха в слуховом проходе до атмосферного и при последующем положительном давлении на барабанную перепонку экссудат возвращался обратно в эпитимпанум.

Результаты применения отоэндоскопов с различным углом зрения подтвердили их взаимодополняющую ценность. Во всех представленных наблюдениях исследование с использованием отобарогидроэндоскопа позволяло исследовать подвижность не только барабанной перепонки, но и слуховых косточек. При наличии достаточной величины перфорации в барабанной перепонке стало возможным увидеть подвижность тимпанальной диафрагмы, оценить проходимость ее соустий, реакцию слизистой оболочки барабанной полости на переменное давление, установить величину и степень дренажной функции слуховой трубы.

Таким образом, проведенное исследование с использованием трансмеатальной аэродинамической отоэндоскопии и трансмеатальной отоэндоскопии у одних и тех же больных в диагностике воспалительных заболеваний среднего уха показало преимущество первого метода.