По данным Центрального НИИ организации и информации здравоохранения, болезни уха и сосцевидного отростка встречались в 2008 г. у 1 049 510 детей (5007,6 на 100 000 населения), а в 2009 г. — у 1 097 870 детей (5205,2 на 100 000 населения). Частота среднего отита среди всех болезней уха в детском возрасте, по данным М.Р. Богомильского, В.С. Минасяна [1], составляет 25—40%, причем основным контингентом являются дети до 3 лет — 71—75%.

В настоящее время улучшение технической базы родильных домов, перинатальных центров дало возможность выхаживать недоношенных новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела, что в то же время может увеличивать процент заболеваемости детей острым средним отитом.

Изучению анатомических особенностей височной кости посвящено в мировой литературе множество работ. Большинство из них дает общее представление о строении височных костей без указания возрастных особенностей [2—6].

Лишь в некоторых изданиях бегло указываются анатомические различия височной кости ребенка и взрослого без уточнения периодов детства [7, 8]. В то же время именно эти особенности в значительной степени определяют частоту острых воспалений среднего уха, а также серьезные осложнения, в том числе внутричерепные.

Цель исследования — изучение анатомических особенностей строения среднего уха у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста.

Были изучены анатомо-топографические особенности строения среднего уха 100 новорожденных (200 височных костей), рожденных мертвыми (83 новорожденных, 166 височных костей) или проживших от нескольких часов до 2 мес и умерших вскоре в результате тяжелых соматических заболеваний и пороков развития, не связанных с органом слуха (17 новорожденных, 34 височные кости).

Новорожденные были объединены в 4 группы в зависимости от сроков гестации. Первые 3 группы (опытные) составили недоношенные, а 4-ю (контрольную) — доношенные новорожденные. В 1-ю группу были включены недоношенные, рожденные до 28 нед гестации, их число составляло 31 (31,0%); во 2-ю группу — рожденные на 29—32-й неделе — 30 (30,0%); в 3-ю группу — на 33—37-й неделе — 18 (18,0%) и 4-я группа была представлена новорожденными на 38—40-й неделе и включала 21 (21,0%) новорожденного. Таким образом, в группе до 28 нед гестации нами были изучены 62 височные кости, в группе 29—32 нед — 60, 33—37 нед — 36, а рожденных в срок 38—40 нед — 42 височные кости.

Для изучения анатомических структур среднего уха отсепаровывали кожный лоскут в околоушной области вместе с ушной раковиной, обнажали барабанную перепонку и производили ее замеры — вертикальный и поперечный.

За вертикальный размер нами было принято расстояние от внутреннего края чешуи височной кости до середины нижней стенки барабанного кольца, проходящее через рукоятку молоточка, а за поперечный — расстояние между внутренними поверхностями передней и задней стенок барабанного кольца, соответствующее стенкам барабанной полости, проведенное через конец рукоятки молоточка перпендикулярно большому диаметру.

После отсепаровки барабанной перепонки от барабанного кольца и рукоятки молоточка четко обозревалась барабанная полость.

Барабанную перепонку, барабанное кольцо и слуховые косточки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина.

Слуховые косточки и барабанное кольцо декальцинировали в растворе «Decale State» (США), проводили по спиртам восходящей концентрации, заливали в парафин и на микротоме готовили срезы толщиной 2,5—3 мкм. Приготовленные препараты окрашивали гематоксилином и эозином по методу ван Гизона с окраской на эластику и просматривали в световом микроскопе Olimpus (Япония) при ув. 40—400.

Содержимое барабанной полости аспирировали. Из всех полученных образцов были приготовлены мазки, которые подвергались в дальнейшем светооптическому анализу. Все мазки были окрашены гематоксилином и эозином по методу Романовского—Гимзы.

Для исследования качественной характеристики жидкости, находящейся в барабанной полости (pH жидкости, наличие β-хорионального гонадотропина человека), 38 образцов жидкостного содержимого барабанной полости после однократной заморозки (–21 °С) были отправлены на исследование в Бюро СМЭ ДЗ Москвы.

На всем протяжении препарирования проводилась фотосъемка.

Для статистического анализа использовался статистический пакет обработки данных SPSS Statistics 18 (IBM COMPANY, США), а также встроенная функция математического/статистичекого анализа программы MS Exel 2003.

Среднее ухо новорожденного ребенка находится в толще височной кости и включает в себя барабанную перепонку (membrana tympani), полость среднего уха (cavum tympani — барабанную полость), слуховые косточки: молоточек (maleolus), наковальню (incudis), стремечко (stapes). На медиальной стенке барабанной полости имеется возвышение овальной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится окно преддверия (fenestra vestibule), а кзади и книзу от него располагается окно улитки (fenestra cochleae).

Со стороны наружного слухового прохода барабанная перепонка новорожденных детей от 28 до 40 нед гестации покрыта более или менее выраженной плотной субстанцией или тканью, имеющей при проведенном светооптическом анализе фибриллярную структуру, перемежающуюся с клетками эпителия и тенями клеток различной формы. Выявленная нами субстанция исчезает практически полностью к 3-й неделе — 1 мес жизни.

Барабанная перепонка у новорожденных в срок до 32 нед гестации плотная, серого или серо-синего цвета, единственным опознавательным знаком является рукоятка молоточка.

В группах от 33 до 40 нед гестации барабанная перепонка серого цвета, плотная, рукоятка молоточка также четко определяется.

Светооптический анализ препаратов барабанной перепонки на всех сроках исследования выявил, что барабанная перепонка имеет три слоя: наружный эпителиальный, средний фиброзный, внутренний, находящийся со стороны барабанной полости (слизистый). Также нами выявлена отчетливая эпителизация барабанной перепонки со стороны наружного слухового прохода.

Эпителий у новорожденных до 28 нед гестации выглядит в виде узкой полоски с неровным рельефом (рис. 1, а, б на цв. вклейке).

Отчетливо выражены процессы ороговения в отдельных участках барабанной перепонки, кератиновый слой достигает значительных размеров, что согласуется с данными литературы [2, 6]. Шиповатый слой эпителия состоит из 1—3 слоев рыхло расположенных клеток. Субэпителиальная соединительная ткань развита хорошо, обильно васкуляризирована.

Толщина эпителиального пласта барабанной перепонки в срок 29—32 нед гестации увеличивается. Количество клеток шиповатого слоя эпителия неравномерно нарастает, подэпителиальная соединительная ткань более компактна.

Эпителий барабанной перепонки у новорожденных в срок 33—37 нед гестации выглядит в виде широкой полосы, роговой слой часто десквамирован.

В 38—39 нед барабанная перепонка представлена широкой полоской многослойного плоского ороговевающего эпителия. Соединительнотканная основа плотная, с рыхлым расположением клеток.

Средний слой во всех исследуемых группах представлен плотной неоформленной соединительной тканью с хаотичным расположением эластических и коллагеновых волокон. По мере приближения волокон к рукоятке молоточка их направление становится более упорядоченным, образуется сухожильный футляр, окружающий рукоятку молоточка с обеих сторон.

Слизистый слой барабанной перепонки у новорожденных в срок до 32 нед гестации представлен однорядным кубическим или уплощенным эпителием, а в срок гестации 33—40 нед — в основном однорядным кубическим эпителием. Поверхность слизистого слоя покрыта структурами с нежно ячеистым рисунком (см. рис. 1, б на цв. вклейке).

С увеличением гестационного возраста происходит рост барабанной перепонки. Достоверно установлено, что барабанная перепонка увеличивается в вертикальном размере до 33 нед гестации (p<0,05). До 28 нед вертикальный размер барабанной перепонки составил 7,6±0,1 мм, в группе 29—32 нед — 8,6±0,1 мм, 33—37 нед — 8,6±0,2 мм, 38—40 нед — 9,0±0,1 мм. Поперечный размер барабанной перепонки достоверно увеличивается до 29 нед (p<0,05): до 28 нед он составляет 6,8±0,1 мм, 29—32 нед — 7,2±0,1 мм, 33—37 нед — 7,2±0,2 мм, 38—40 нед — 7,2±0,2 мм. Также нами было установлено, что асимметрия барабанной перепонки между правым и левым ухом практически отсутствует (см. таблицу).

Барабанное кольцо (annulus tympanicus) представляет собой незавершенное кольцо или «подкову». В срок до 33 нед барабанное кольцо легко отделяется от стенок барабанной полости, а с 33 нед гестации оно более плотно прикрепляется к стенкам барабанной полости и присоединяется швами к чешуе височной кости в области верхней стенки барабанной полости.

При исследовании гисто- и цитоархитектоники барабанного кольца нами было установлено, что уже в срок 21 нед гестации барабанное кольцо имеет костную структуру, представленную тонковолокнистой костной тканью.

После отсепаровки барабанной перепонки в барабанной полости четко просматриваются слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко), мыс, окно улитки, окно преддверия.

Мыс у новорожденных до 30 нед гестации полностью занимает нижнюю часть барабанной полости, гипотимпанум отсутствует (рис. 2, а на цв. вклейке).

В верхних отделах барабанной полости располагаются слуховые косточки. Со временем промонториум по мере роста черепа отходит кзади, уплощается и уже в срок около 30 нед гестации появляется область гипотимпанума (рис. 2, б на цв. вклейке).

Молоточек, наковальня и стремечко в срок гестации до 32 нед имеют смешанную структуру. Хрящевая основа косточек сменяется островками грубоволокнистой костной ткани (рис. 3, а на цв. вклейке).

В срок от 33 до 40 нед (рис. 3, б на цв. вклейке) гистоархитектоника слуховых косточек уже иная. Основной структурой слуховых косточек является тонковолокнистая костная ткань. Клетки и соединительнотканные волокна расположены упорядоченно, но все так же участками просматривается гиалиновый хрящ.

При цитологическом исследовании мазков содержимого барабанной полости нами были определены клетки крови (эритроциты, макрофаги, лимфоциты), полиморфные клетки (многие из которых были на стадии деструкции), клетки-тени, фибриллярные структуры. После центрифугирования при цитологическом исследовании мазков определялись только десквамированные (слущенные) клетки.

Весь исследуемый материал до и после центрифугирования имел нейтральный pH жидкости (pH=7,0).

В образцах, отправленных на исследование в Бюро СМЭ ДЗ Москвы, жидкостного содержимого, собранного из барабанной полости новорожденных (живорожденных и мертворожденных), нами был обнаружен β-хориональный гонадотропин человека.

В своем исследовании мы рассматривали височные кости живорожденных, мертворожденных недоношенных и доношенных новорожденных, которые были объединены в соответствии со сроками гестации. В ходе работы нами выявлены некоторые особенности анатомических структур среднего уха, характерные для определенного срока гестации.

Так, нами было отмечено, что со стороны наружного слухового прохода барабанная перепонка новорожденных детей от 28 до 40 нед гестации покрыта более или менее выраженной тканью или плотной субстанцией, исчезающей полностью к 3-й неделе — 1 мес жизни.

До 30 нед гестации отсутствует нижняя стенка барабанной полости, мыс (промонториум) резко вдается кпереди, отсутствует гипотимпанум. Это согласуется с данными одних авторов [8] и противоречит данным других [9].

Барабанное кольцо уже в срок гестации 21 нед имеет костную структуру и представлено тонковолокнистой костной тканью (по данным А.Е Бетремеева [9], очаги окостенения в барабанном кольце появляются у плодов на сроке 84 дней).

По данным многих авторов [2, 4—7, 9], барабанная перепонка к моменту рождения имеет такой же размер, как и у взрослого человека (высота 9,0—10,0 мм, поперечный размер 8 мм). В своих наблюдениях мы установили более интенсивный рост барабанной перепонки в вертикальном размере от 7,6±0,1 мм (в срок до 28 нед) до 9,0±0,1 мм (в 38—40 нед) и практическое отсутствие роста барабанной перепонки в поперечном размере начиная со срока 29 нед гестации (7,2 мм).

Слуховые косточки у недоношенных новорожденных во всех исследованных нами группах имеют костно-хрящевую структуру. Костная ткань молоточка, наковальни и стремечка с увеличением срока гестации становится более компактной, количество гаверсовых каналов и остеонов увеличивается, что не совпадает с данными исследования В.Н. Левина [3], который указывал, что пластинчатая кость появляется у плода в 6 мес и заканчивает свое формирование к 8 мес внутриутробного развития.

В жидкости, содержащейся в барабанной полости, был выявлен β-хориональный гонадотропин человека, а также определен pH, который равен 7,0. Эти факты, соответствуя данным иностранной литературы [10], позволяют нам предположить, что в барабанной полости содержится околоплодная жидкость [10, 11].