Опыт реабилитации больных с паралитическим стенозом гортани

Больные со стенозом гортани и трахеи составляют 3% от общего количества ЛОР-больных [1, 2].

Операции на щитовидной железе нередко приводят к повреждению возвратных нервов и, как следствие этого, к развитию одно- или двусторонних парезов и параличей гортани. Высокий риск травматизации возвратных нервов связан с их плотным прилеганием к капсуле щитовидной железы.

Толщина этих нервов варьирует от 2 до 5 мм, и нередко они проходят не одним, а несколькими тонкими стволами. Возвратные нервы могут располагаться позади нижней щитовидной артерии, между ее ветвями или кпереди от нее, в трахеопищеводной борозде или по задней стенке пищевода.

По данным разных авторов, от 2 до 15% больных после струмэктомии имеют срединные парезы и параличи гортани [1, 3, 4].

При одностороннем параличе гортани, как правило, применяется консервативное лечение, имеющее в основе стимуляцию нервов здоровой стороны, вызывающей ее гипераддукцию и компенсаторную гипертрофию голосовой складки. При этом сохраняется опасность развития стеноза в случаях заболевания ОРВИ, что требует наложения трахеостомы.

При двусторонней несостоятельности возвратных нервов регистрируется парез внутренних мышц гортани, сопровождающийся развитием стеноза гортани и требующий проведения хирургического лечения.

Важно отметить, что со временем у данных больных развивается анкилоз перстнечерпаловидных суставов, что в свою очередь может привести к полной потере их подвижности. Данное обстоятельство способствует развитию дистрофии мышц гортани и делает процесс реабилитации пациента более трудоемким.

Такой исход развития заболевания находится в центре внимания ларингологов, свидетельством чего является достаточно большое количество предложенных хирургических методик, направленных на устранение паралитических стенозов гортани и восстановление голосовой функции. Однако особенность ситуации заключается в том, что хирург не может заранее ответить на вопрос: насколько успешным окажется оперативное лечение?

Поэтому любая реабилитация пациента с двусторонним парезом гортани привносит что-то новое в лечение этой тяжелой категории больных.

Цель настоящего исследования — анализ эффективности использованных авторами методов реабилитации больных с двусторонним параличом гортани.

С 2008 г. по разработанным в клинике методикам были прооперированы 13 пациентов с двусторонним параличом гортани и различными сроками стеноза — от 1,5 мес до 5 лет, при этом возрастной диапазон больных колебался от 30 до 75 лет. У 3 из них развился стеноз гортани, потребовавший наложения трахеостомы по жизненным показаниям.

При обследовании нами проводились эндоскопическое исследование гортани (с использованием жестких, гибких эндоскопов и микроскопа), спирометрия и компьютерная томография шеи. Измерялась площадь просвета гортани на уровне стеноза, исследовалась функция внешнего дыхания, проводился акустический анализ голоса.

План лечения предполагал:

— выполнение реконструктивно-восстановительной операции на гортани с целью устранения стеноза, восстановление дыхательной и голосовой функций;

— устранение стеноза трахеи у пациентов с трахеостомой (удаление грануляций, грануляционного «козырька», возникших в результате ношения трахеотомической трубки), с установкой Т-образной латексной трубки;

— проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде (назначение препаратов, улучшающих передачу нервного импульса, регенерацию нервного волокна);

— динамическую оценку функционального результата выполненных операций.

У данной группы пациентов мы использовали три доступа — эндоскопический, наружный и комбинированный, при этом операции выполнялись двумя бригадами хирургов с обязательным видеоконтролем на каждом этапе. При выполнении как эндоскопических вмешательств на гортани в условиях подвесной ларингоскопии, так и при наружном доступе нами использовалась транстрахеальная высокочастотная искусственная вентиляция легких по различным методикам.

Операция осуществлялась с использованием эндоскопической техники и хирургического полупроводникового лазера «Аткус-15» в контактном режиме мощностью от 3,5 до 5 Вт, что позволяло радикально иссечь патологически измененный участок в гортани или трахее, при этом максимально сохранив хрящи.

В ходе операции резецировали задние отделы голосовой складки (ГС), рассекали слизистую оболочку в проекции черпаловидного хряща в виде треугольного лоскута и иссекали вместе с хрящом. Образовавшийся дефект тканей ушивали атравматическими нитями, а в просвете фиксировали Т-образную латексную трубку. Необходимо отметить, что ее верхний конец располагался на уровне ГС, формируя дыхательный канал. Таким образом, в результате операции был удален нефункционирующий сустав и расширен просвет гортани в задних отделах.

В послеоперационном периоде дыхание осуществлялось через Т-образную трубку, проводилась комплексная терапия. Оценивалось состояние оперированной гортани и выполнялась коррекция высоты Т-образной трубки в просвете.

Аналогичная операция выполнялась на другой половине гортани с учетом процесса рубцевания, но не ранее чем через 3 мес. Это позволяло добиться формирования просвета гортани, достаточного как для адекватного дыхания и возможности разговора, так и для дыхания через латексную трубку с закрытым наружным концом.

Деканюляция пациентов осуществлялась, как правило, через 3—9 мес в стационаре под тщательным видеоконтролем просвета гортани и трахеи. В последующем трахеостома закрывалась либо самостоятельно, либо выполнялось ее пластическое закрытие, тем самым восстанавливалось свободное дыхание. Нетронутые передние отделы ГС позволили сохранить фонаторный жом в естественном положении и тем самым восстановить голосовую функцию.

Из 13 пролеченных пациентов у 11 удалось устранить паралитический стеноз гортани, при этом благоприятный прогноз во многом зависел от сроков между возникновением паралича и выполнением операции. Время лечения больных с данной патологией составляло от 8,5 мес до 1,5 лет, так как иногда требовалось выполнение корригирующих операций.

Таким образом, выполненный комплекс оперативных и реабилитационных мероприятий позволил восстановить все утраченные функции гортани и сохранить социальную и трудовую жизнь больных с этой тяжелой патологией.