Главной задачей здравоохранения на железнодорожном транспорте Республики Беларусь является обеспечение медицинской безопасности. Здоровье работников — cоставная часть эффективности и безопасности функционирования железнодорожного транспорта. Требования к состоянию здоровья работников железной дороги при поступлении на работу, учебу и в ходе службы регламентируются приказом Начальника Белорусской железной дороги (БЖД) в зависимости от характера выполняемой ими работы. Самые высокие требования предъявляются к работникам локомотивных бригад (ЛБ) — машинистам и их помощникам, т.е. к работникам тех профессиональных групп, труд которых непосредственно связан с обеспечением безопасности перевозок и движения поездов [1].

Медицинское обеспечение, сохранение здоровья и трудоспособности работников регламентируются в соответствии со статьей 38 Закона Республики Беларусь «О железнодорожном транспорте». Профессиональная пригодность машинистов и их помощников регламентируется приказом №119-Н начальника БЖД от 28.09.2000 [2]. Особое внимание в этих документах уделяется состоянию органа слуха. Приказом определена реабилитационная группа — лица с сенсоневральной тугоухостью I—II степени (по классификации В.Е. Остапкович и соавт.) [3].

Особое внимание в профпатологии занимает проблема субклинических и ранних форм профессиональной тугоухости. При современном уровне развития диагностических технологий поиск генных мутаций, позволяющий прогнозировать чувствительность внутреннего уха к вредным воздействиям — будущее медицины [4]. По данным литературы, проведенные исследования различных этнических групп показали, что около 50% рецессивной несиндромной потери слуха определяется мутациями в одном гене GJB2 (DFNB1 локус), в котором выявлено уже более 90 различных мутаций. Наиболее частой мутацией, ассоциированной с потерей слуха, является делеция гуанина в серии из шести гуанинов в 30—35-й позициях (35delG мутация) второго экзона гена GJB2, кодирующего коннексин 26 [5].

В литературе отсутствуют сведения о генетических нарушениях у работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, в том числе у работников ЛБ, в связи с чем целью нашего исследования явилось определение диагностической значимости различных тестов в экспертной оценке функционального состояния органа слуха и равновесия у водителей локомотива Минского отделения Белорусской железной дороги.

Проведен анализ результатов обследования 224 работников ЛБ, из них 164 человека с диагностированной профессиональной тугоухостью и 60 человек без нарушения слуха. При исследовании функции равновесия проведено обследование группы сравнения из 56 лиц мужского пола, по состоянию здоровья отнесенных к здоровым.

Аудиологические тесты включали конвенциональную тональную пороговую аудиометрию (ТПА), ТПА в расширенном диапазоне частот, ТПА шагом в 1 дБ.

Определение функционального состояния органа равновесия проведено в Республиканском научно-практическом центре неврологии и нейрохирургии МЗ Беларуси. Статокинетическая функция проанализирована у 30 машинистов, из них у 14 работников, страдающих сенсоневральной тугоухостью и у 16 отологически здоровых. Одновременно обследована группа здоровых мужчин (n=56).

Использован метод оценки функции равновесия с помощью компьютерного стабилоанализатора на неподвижной платформе «Стабилан — 01-2» (2 пробы — с открытыми и закрытыми глазами) с использованием следующих стабилометрических показателей:

1. Средний разброс общего центра масс (СрРаз) — средний радиус отклонения центра давления. Показатель определяет средний суммарный разброс колебаний, увеличение его значений говорит об уменьшении устойчивости пациента в обеих плоскостях, единица измерения — мм/с.

2. Площадь доверительного эллипса (ПлЭ) — основная часть площади, занимаемой статокинезиграммой, которая характеризует рабочую поверхность площади опоры человека (площадь опорного круга). Увеличение площади говорит об ухудшении устойчивости, единица измерения — мм².

Для динамической стабилометрии использована подвижная платформа «Гравистат» в режиме зрительной биологической обратной связи (БОС) с оценкой данных по следующим параметрам:

1. Количество отклонений общего центра масс за пределы заданных параметров в горизонтальной плоскости (СКО).

2. Совокупное время нахождения общего центра масс за пределами заданных параметров возможного отклонения (СВО), единица измерения — секунды (с).

3. Частота ошибок в единицу времени (ЧО), единица измерения — герц (Гц).

4. Среднее время постурального ответа (СВПО), как быстро исследуемый реагирует на совершенную ошибку, единица измерения — секунды (с).

Молекулярно-генетическое исследование на носительство мутации 35delG в гене GJB2 проведено у 98 водителей локомотива с профессиональной сенсоневральной тугоухостью (ПСНТ) I—II степени. Генотипирование проведено в лаборатории нехромосомной наследственности Института генетики и цитологии НАН Беларуси. Образцы для молекулярно-генетического исследования представлены каплей периферической крови, взятой из пальца на целлюлозный носитель. Использованы микрометод выделения ДНК с помощью протеиназы К и фенол-хлороформенной депротеинизации ПЦР-ПДРФ-анализ [6].

Статистическая обработка данных проведена непараметрическим методом Уилкоксона и Клоппера—Пирсона.

Для оценки диагностической ценности методов оториноларингологического обследования при выявлении ранних признаков ПСНТ проведен анализ конвенциональных ТПА на момент постановки диагноза тугоухости у 164 работников ЛБ. Проанализировано 328 результатов обследований.

В табл. 1

Установлено, что первые нарушения слуха были выявлены у работников ЛБ только на основании результатов ТПА. У всех работников тугоухость носила двусторонний характер, при этом 320 (97,6%) аудиограмм имели V-образный или U-образный пик повышения порогов.

При первичной диагностике у всех 164 обследованных определена степень тугоухости [3]. Следует отметить высокую интенсивность звукового порога, зарегистрированную при первичной диагностике заболевания. Анализ ТПА показал, что первые изменения порога восприятия звука на частоте 4 кГц находились в пределах 30 дБ, т.е. по результатам ТПА не представляется возможным говорить о ранних изменениях функции слуха, а тем более о донозологической форме заболевания [7].

Для возможного использования метода определения порога слуха в расширенном диапазоне частот особый интерес представляли лица, у которых по данным ТПА порог восприятия соответствовал нормальному слуху (n=60), т.е. пороги восприятия имели горизонтальный тип кривой и находились в пределах от «аудиологического нуля» до 5 дБ. В то же время при обследовании в расширенном диапазоне частот у 58 (48,3%) обследованных из 120 обнаружены выраженные изменения звуковоспринимающего аппарата на частотах 10, 12 и 16 кГц. У работников с тугоухостью изменения в расширенном диапазоне частот установлены в 100%.

Результаты динамического наблюдения работников ЛБ через 2 года выявили у 8 обследованных (16 исследований) изменения не только на частотах 10, 12, 16 кГц, но также на конвенциональной ТПА на частотах 4 и 6 кГц. Чаще всего зарегистрированные виды ТПА соответствовали V-образному виду аудиограммы с повышением порога восприятия звука на частоте 4 кГц (n=5). Реже появившиеся изменения на ТПА соответствовали U-образному типу аудиограммы (n=3).

Как известно, ТПА проводится шагом в 5 дБ. В диагностике нарушений слуха ряд исследователей рекомендуют ТПА шагом в 1 дБ [8]. Обследованы 20 работников ЛБ, страдающих ПСНТ, и 20 отологически здоровых лиц. У обследованных 20 отологически здоровых водителей локомотива нарушений слуховой чувствительности не выявлено, пороги восприятия имели горизонтальную конфигурацию и находились в пределах от 2 до 7 дБ. В то же время данная методика требует больших временны`х затрат, что видно на рисунке, который демонстрирует медианы и квартили времени трех сравниваемых аудиологических методов у пациентов с тугоухостью и без нее. Медиана времени конвенциональной ТПА — 20,0 {17,0, 21,0}; в расширенном диапазоне — 21,0 {19,75, 22,25}; с шагом в 1 дБ — 37,0 {34,0, 39,3}.

Исходя из полученных данных и времени, затраченного на обследование, можно сделать заключение, что ТПА с шагом в 1 дБ не является значимой, и, более того, на ее проведение затрачивается больше времени.

Принимая во внимание структурное и физиологическое единство вестибулярного анализатора, дальнейшим этапом исследований явилось изучение функции равновесия. Оценка диагностической ценности вращательной пробы показала, что почти у всех работников ЛБ с профессиональной сенсоневральной тугоухостью (n=161/164; 98,1%) — нарушений вестибулярного анализатора не выявлено. Только у 4 (1,8%) работников определено угнетение функции, что выражалось уменьшением времени поствращательного нистагма (менее 20 с).

Для получения представления о возможности использования метода стабилометрии для экспертной оценки состоянии органа равновесия обследованы 2 группы: основная группа — водители локомотива (n=30); контрольная группа — практически здоровые люди (n=56).

Ни один из обследованных не жаловался на головокружение и нарушение равновесия, спонтанный нистагм не был выявлен. Вращательная проба у всех обследуемых свидетельствовала о нормальной функции вестибулярного анализатора. Все обследованные осмотрены неврологом и кардиологом, патологии не выявлено.

Сравнительный анализ параметров, характеризующих состояние вертикальной позы в покое (неподвижная стабилоплатформа) представлены в табл. 2.

Анализ результатов показал, что в группе водителей локомотива так же как и у здоровых, в режиме зрительной БОС регистрируется одинаковое число отклонений общего центра масс (совокупное количество ошибок — СКО), что подтверждено статистически (р=0,128 при зрительной БОС).

Ориентируясь на совокупное время ошибки (СВО) и совокупное время постурального ответа (СВПО) как на показатели скорости реакции в секундах, следует отметить, что у машинистов в зрительном режиме тестирования возникает замедление обработки информации. При зрительном контроле медиана у машинистов СВО=47,00 (у здоровых — 36,50). При зрительном контроле медиана у машинистов СВПО=0,59 (у здоровых — 0,48).

Таким образом, оценка состояния функции равновесия с помощью стабильной платформы не выявила нарушений в поддержании вертикальной позы у машинистов. В то же время использование стабилометрии на подвижной платформе выявило нарушение динамической стабилизации вертикального положения тела в виде снижения способности сохранения баланса тела у водителей локомотива по сравнению со здоровыми.

Для определения целесообразности использования генетически-молекулярного исследования, особенно в ранней диагностике тугоухости и ее прогнозировании при профотборе, проведено молекулярно-генетическое обследование работников ЛБ (n=98), страдающих ПСНТ.

Исследование включало установление наиболее часто встречающейся 35delG мутации в гене GJB2. В группу сравнения вошли жители различных регионов Беларуси, которые ранее были обследованы в Институте генетики и цитологии НАН Беларуси (n=750). По данным этого института, частота мутации в среднем по стране составила 5,35%, что превышает уровень носительства этой мутации для жителей всех исследованных ранее европейских стран.

При анализе 98 водителей локомотива, страдающих сенсоневральной тугоухостью, у 7 (7,1%) работников мутация 35 delG обнаружена в гетерозиготном состоянии, у 91 (92,9%) работника мутация 35 delG не найдена. Отмечена нецелесообразность использования молекулярно-генетического обследования лиц, претендующих на работу в железнодорожной профессии, связанной с движением поездов, так как встречаемость мутаций 35 delG среди пациентов с ПСНТ (7,1%) соответствует общепопуляционной (5,35%) в Республике Беларусь, тест Клоппера—Пирсона, p>0,05 [9, 10].

Таким образом, следует подчеркнуть малую информативность регламентированных приказом начальника БЖД методов оториноларингологического обследования. Установленное в работе доказательство преимущества использования ТПА в расширенном диапазоне частот соответствует принципам доказательной медицины «стоимость—эффективность», так как при высокой диагностической информативности он не требует дополнительной аппаратуры.

Установленное диагностическое преимущество метода динамической стабилометрии перед статической позволяет рекомендовать его в качестве метода экспертной оценки функционального состояния вестибулярного анализатора, так как позволил выявить нарушения функции равновесия у работников ЛБ.