Определение в сыворотке крови и назальном секрете у пациентов концентрации цитокинов позволяет оценить прогноз и течение острого и хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Цитокины представляют собой группу регуляторных пептидов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма. Количественное содержание цитокинов и их соотношение между собой, как правило, отражает динамику патологического процесса, коррелирует с активностью заболевания, что позволяет судить об эффективности проводимой терапии и строить прогнозы. Известно, что возбудитель инфекции проявляет агрессивное действие только при условии, если он смог преодолеть первый надэпителиальный эшелон защиты, представленный в основном неспецифическими механизмами иммунной системы. В дальнейшем наступает активация следующих эшелонов защиты. При этом эпителиальные клетки могут вызывать, распространять и модулировать воспаление. Они способны секретировать провоспалительные цитокины (в том числе ИЛ-8), привлекающие воспалительные клетки. В развитии воспаления аллергической природы активно участвует также ИЛ-4, стимулирующий синтез иммуноглобулинов класса Е. Таким образом, цитокиновая сеть имеет важное значение для запуска эндогенных механизмов иммунорегуляции. Изучение уровней цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток, о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и прогнозе, о соотношении процессов активации Т-хелперов 1-го и 2-го типов, что очень важно при дифференциальной диагностике ряда инфекционных и иммунопатологических процессов, о стадии развития ряда аллергических и аутоиммунных заболеваний [1—4].

Одним из наиболее эффективных и безопасных методов применения иммунотропных препаратов является интраназальная аэрозольтерапия. Многолетние исследования по использованию отечественного низкомолекулярного индуктора интерферона — циклоферона (НТФФ «Полисан», Россия) при аллергопатологии [5—12] показали необходимость его использования у иммунокомпрометированных пациентов с аллергией.

Цель исследования — оценить информативность динамики содержания профильных цитокинов для определения эффективности локальной иммунотерапии у иммунокомпрометированных пациентов с аллергическим риносинуситом (АРС).

Метод состоял в исследовании содержания специфических цитокинов, провоспалительных — α-ФНО (фактор некроза опухолей), ИЛ-8 (интерлейкин-8), γ-интерферон (γ-ИНФ), и противовоспалительных — ИЛ-4 (интерлейкин-4) в сыворотке крови и назальном секрете. Содержание цитокинов определяли методом ИФА с использованием диагностических тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Материалом для исследования служила сыворотка крови, взятая утром натощак из локтевой вены. Одновременно с отбором образцов крови брали мазки-отпечатки слизистой оболочки носа на участке между перегородкой носа и нижней носовой раковиной, используя ватный тампон, смоченный стерильным физиологическим раствором. Выбор цитокинов осуществлялся с учетом направлений их биологической активности, актуальной для изучаемого контингента.

1. α-ФНО. Основными индукторами α-ФНО являются вирусы. Данный цитокин является одним из медиаторов деструкции тканей при длительном хроническом воспалении, обладает противовирусной активностью. Содержание a-ФНО повышено при бронхиальной астме, хронических вирусных процессах.

2. ИЛ-4 — естественный ингибитор воспаления. Наряду с γ-интерфероном ИЛ-4 является ключевым цитокином, продуцируемым Th-2-лимфоцитами. Главные направления биологической активности — усиление эозинофилии, накопление тучных клеток. Повышенный уровень ИЛ-4 наблюдается при аллергии, особенно в момент обострения.

3. γ-ИНФ — обладает противовирусной активностью.

4. ИЛ-8 — вызывает усиление хемотаксиса лейкоцитов. Играет важную роль как при остром, так и при хроническом воспалении. Повышенный уровень ИЛ-8 наблюдается у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Его высокие концентрации коррелируют с повышенной смертностью. Результаты измерения содержания могут быть использованы для контроля динамики и прогнозирования исхода заболевания. Его повышение без наличия жалоб и клинической картины свидетельствует об инфицированности пациентов, в частности указывает на наличие оппортунистической инфекции.

В группе наблюдения находились 43 пациента в возрасте от 18 до 40 лет с аллергической риносинусопатией, сопровождающейся клиникой «инфекционного» синдрома, наличием оппортунистической инфекции (цитомегаловирусная, вирус герпеса 1—2-го типов). Контрольную группу составили 36 человек в возрасте от 18 до 43 лет с аллергической риносинусопатией, сопровождающейся клиникой инфекционного синдрома, наличием оппортунистической инфекции (цитомегаловирусная, вирус герпеса 1—2-го типов), которым в качестве лечения проводили внутримышечную терапию раствором циклоферона 125 мг/мл 2 мл внутримышечно №10. Предварительно перед проводимой терапией санировали очаги хронической инфекции, а также проводили посевы со слизистой оболочки носа; при наличии патогенной флоры — санация слизистой оболочки с использованием антисептических и антибактериальных препаратов по показаниям.

На момент исследования все пациенты получали базисную терапию антигистаминными препаратами и деконгестантами по потребности. Интраназальные глюкокортикоидные препараты (ИГКС) отменялись за 1 мес до начала исследования.

Интраназальная иммунотерапия заключалась в введении раствора циклоферона 125 мг/мл в разведении физиологическим раствором в соотношении 2:1 (2 мл циклоферона + 1 мл физиологического раствора) на слизистую оболочку носа через небулайзер. Для ингаляций использовали ингаляционную установку НИКО (ООО «Иннтер-Этон», Россия).

Оценка клинико-иммунологической эффективности проводилась по следующим критериям:

— частота обострений «инфекционного» синдрома;

— частота встречаемости клинических маркеров «аллергического» синдрома;

— динамика уровня цитокинового профиля (ИЛ-4, γ-ИНФ, α-ФНО, ИЛ-8).

Все показатели оценивались за период 3 мес до начала обследования и в течение 3 мес после окончания лечения.

Также образцы сыворотки крови всех пациентов исследовали на наличие иммуноглобулинов класса G (IgG) к цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу простого герпеса (ВПГ), Ch. psit.

При статистической обработке результатов обследования рассчитывали среднее значение (М), ошибку средней (m), достигнутый уровень значимости (р). Межгрупповое сравнение показателей производилось с использованием параметрических и непараметрических методов. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05. Анализ данных проводился при помощи пакета программ SPSS 14.0 («SPSS Lab.», США).

Цитокиновый статус иммунокомпрометированных больных с аллергическим риносинуситом (АРС) до лечения характеризовался в целом относительно стабильными показателями сывороточных цитокинов за исключением снижения содержания γ-ИНФ у большинства больных этой группы (65,8% больных) как в сыворотке, так и в назальном секрете, и повышения уровня ИЛ-4 в назальном секрете. Полученные результаты сопровождались высокими титрами герпетической и хламидийной инфекции у данных пациентов на момент обследования. Увеличение показателей a-ФНО как в сыворотке, так и в назальном секрете было у 17,7% больных и сопровождалось периодом скрытого обострения герпетической инфекции (резкое увеличение титров при отсутствии клинической симптоматики). Характер изменений содержания цитокинов в сыворотке и в назальном секрете коррелировал друг с другом, однако наиболее выраженные изменения были в назальном секрете, иногда при норме в сыворотке, что свидетельствует о целесообразности местной оценки цитокинового статуса. Высокая активность цитокинов в назальном секрете в виде резкого увеличения содержания ИЛ-8 и умеренного, но достоверно значимого повышения ИЛ-4 отмечалась у всех исследуемых больных. Повышение уровня ИЛ-8 у иммунокомпрометированных больных с АРС может свидетельствовать о сложном патогенетическом механизме развития воспалительной реакции (табл. 1).

Результаты измерения концентрации цитокинов в сыворотке крови и отделяемом со слизистой оболочки носа до и после лечения, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о том, что после лечения у иммунокомпрометированных больных АРС имеется одинаково хорошо выраженная тенденция к восстановлению измененных показателей, характеризующих активность противовирусного иммунитета и активность воспалительного процесса (γ-ИНФ, α-ФНО). Из полученных результатов видно, что использование раствора циклоферона 125 мг/мл является одинаково эффективным для коррекции проявлений «инфекционного» синдрома и при внутримышечном и ингаляционном пути введения, но имеется разница в характеристике маркеров «аллергического синдрома», т.е. активности основного процесса после проведенной терапии (табл. 2).

Полученные данные по изменению содержания цитокинов могут свидетельствовать о следующем. Так, известно, что влияние γ-ИНФ приводит к снижению гиперпродукции IgE при атопическом воспалении, что играет важнейшую роль в регуляции иммунного ответа при атопических заболеваниях. С этих позиций эффект γ-ИНФ при атопическом воспалении может расцениваться как противовоспалительный. Таким образом, имеется положительная динамика показателя как при аэрозольном, так и при парентеральном пути введения. Полученные результаты коррелируют с положительной динамикой клинических проявлений «инфекционного синдрома». Так, после лечения резко снизилась заболеваемость ОРВИ в обеих группах с 88,4 до 32,6% и с 88,8 до 33,3% соответственно за 3-месячный период, отсутствовали эпизоды острой патологии ЛОР-органов, достоверно снизилась частота обострения оппортунистической инфекции с 44,2 до 4,3% и с 52,8 до 5,5% случаев соответственно, значительно снизилась потребность в медикаментозной терапии, улучшилось качество жизни больных.

Нормализация показателей α-ФНО у всех пациентов, имеющих нарушения до лечения, отмечалась в обеих группах и сопровождалась нормализацией титров герпетической инфекции при отсутствии обострений инфекции и клинических проявлений в рамках «инфекционного» синдрома, что может также расцениваться как реализация противовоспалительного эффекта циклоферона. При атопическом воспалении α-ФНО контролирует степень инфильтрации стенки бронхов нейтрофильными гранулоцитами, участвует в регуляции экспрессии молекул адгезии, ответственных за избирательную адгезию эозинофилов в очаге воспаления [2—4], т.е. является медиатором, ответственным за развитие поздней фазы атопической реакции. Предполагают, что α-ФНО ответствен за хронизацию атопического воспаления [1].

Значительно менее выраженная положительная динамика имеется по восстановлению показателей ИЛ-8, что объяснимо исходя из механизмов действия циклоферона. Основная роль ИЛ-8 — усиление хемотаксиса лейкоцитов. Он играет важную роль как при остром, так и при хроническом воспалении. Повышенный уровень ИЛ-8 наблюдается у пациентов с бактериальными заражениями, хроническими заболеваниями легких, заболеваниями желудочно-кишечного тракта [4, 13]. Вероятно, сохранение изменений в содержании ИЛ-8 в назальном секрете является свидетельством хронического бактериального процесса в слизистой оболочке носоглотки. Необходимо более глубокое изучение вопроса о бактериальном воспалении и включении дополнительной направленной иммунотерапии в комплексное лечение таких больных, поскольку предварительно перед проводимой терапией проводилась стандартная санация очагов хронической инфекции по показаниям.

Значимые отличия в обследуемых группах имеются по динамике ИЛ-4. Восстановление показателя в назальном секрете отмечено в 79% случаев у лиц, получающих интраназальное введение препарата, тогда как в группе с внутримышечным введением отсутствовала динамика по нормализации повышенного содержания ИЛ-4 в назальном секрете. Дизрегуляция секреции ИЛ-4 является ключевой в развитии аллергопатологии. Рядом исследователей показано, что мононуклеары периферической крови больных атопическими заболеваниями имеют усиленный ответ на рекомбинантный ИЛ-4 по сравнению с ответом мононуклеаров здоровых доноров. Увеличение синтеза IgE в ответ на стимуляцию ИЛ-4 приводит к усилению IgE-стимулированного синтеза цитокинов тучными клетками, способными вырабатывать ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6. В связи с этим полученные нами данные целесообразно трактовать как некий противоаллергический эффект, полученный в результате запуска каскада противовоспалительных эффектов после применения циклоферона на слизистую носа путем аэрозольтерапиии.

Динамика показателей цитокинового статуса полностью коррелировала с клиническими проявлениями «инфекционного» и «аллергического» синдромов. Усиление противовирусной защиты в обеих группах коррелировало с восстановлением показателей γ-ИНФ сывороточной и локальной фракций.

Таким образом, анализ полученных данных показал высокую информативность метода оценки локальных профильных цитокинов с целью определения эффективности иммунотерапии. Высокая эффективность локальной иммунотерапии подтверждается соответствующей динамикой цитокинового статуса и обусловлена восстановлением параметров иммунитета оболочек носа.

1. Полученная корреляция между показателями клинической картины и показателями цитокинового статуса свидетельствует о высокой информативности оценки содержания профильных цитокинов, особенно локальных фракций, и может послужить основой для рекомендации метода с целью оценки эффективности иммунотерапии.

2. Определение концентрации цитокинов у иммунокомпрометированных пациентов с аллергическим риносинуситом подтвердило высокую эффективность интраназальной аэрозольтерапии циклофероном и предпочтительность использования данной методики в группе иммунокомпрометированных больных с аллергическим риносинуситом по сравнению со стандартными парентеральными методиками.