Прогрессивное развитие реанимационных технологий способствовало значительному увеличению категории пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке с интубацией трахеи. В связи с этим неизбежно возросла частота постинтубационных трахеальных осложнений. Наиболее грозными среди них считаются стенозы дыхательных путей и трахеопищеводные свищи или их сочетание в ряде случаев. Частота стенозов гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и трахеостомию, достигает 20—25% [1—5]. В большинстве случаев стенозы локализуются в шейном и шейно-верхнегрудном отделах трахеи, больные поступают с функционирующей трахеостомой и сопутствующим трахеобронхитом [2, 6].

Длительная ИВЛ через эндотрахеальную трубку, проведенную через голосовую щель или трахеостому, может вызывать патологические изменения в трахее. Характер этих изменений варьирует от нарушения целостности бронхиального эпителия в виде эрозий и язв до трансмурального некроза с формированием патологических соустий между трахеей и пищеводом [1, 7, 8]. Учитывая трудоспособный возраст данной категории больных и ятрогенный характер патологии, проблема профилактики и лечения постинтубационных трахеальных осложнений имеет большое социальное и деонтологическое значение [9, 10].

Радикальным методом лечения рубцовых стенозов является циркулярная резекция суженного сегмента с трахеальным анастомозом по типу «конец в конец» [2, 11, 12]. Однако эта операция технически сложна, травматична, связана с большим операционно-анестезиологическим риском и развитием грозных осложнений. У части больных она невыполнима из-за протяженности стеноза и тяжелой сопутствующей патологии или противопоказана при двустороннем параличе гортани, гнойном трахеобронхите и наличии у больного трахеостомы [6, 7].

Среди других способов лечения рубцовых стенозов трахеи перспективным является криохирургический метод восстановления просвета воздухопроводящих путей, обладающий такими преимуществами, как безболезненность, хорошая переносимость, отсутствие кровотечений и грубого рубцевания [13—16]. Однако криовоздействие при этой патологии в клинической практике применяется редко. Объяснить это можно тем, что используемые криогенные устройства дорогостоящие, сложны в применении, не обеспечивают необходимой температуры и времени экспозиции воздействия на рубцовую ткань, поэтому малоэффективны.

В комплекс мероприятий по профилактике и лечению стенозов трахеи включают лекарственные препараты (антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, ферменты, препараты цитокинового ряда и т.д.) [6, 7, 9, 10]. Показано, что эффективность действия лекарств повышается при их введении в лимфатическую систему. Накоплен опыт применения лимфотропной терапии при различных заболеваниях и состояниях [17, 18].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении постинтубационных стенозов гортани и трахеи, совершенствование и поиск новых способов является актуальным [3, 9, 10, 12]. В настоящем сообщении предложен оригинальный метод и собственные результаты лечения постинтубационных стенозов трахеи с использованием криохирургической и лимфотропной технологии.

Пролечено 10 пациентов с рубцовыми стенозами трахеи по разработанной методике, в возрасте от 19 до 63 лет. Среди пролеченных больных были 4 женщины и 6 мужчин. Во всех случаях причиной стеноза трахеи стали реанимационные мероприятия, сопровождающиеся длительной ИВЛ. У 2 пациентов длительная ИВЛ привела к формированию не только рубцового стеноза трахеи, но и трахеопищеводного свища. Показанием к длительной респираторной поддержке явилась дыхательная недостаточность, обусловленная в 3 случаях черепно-мозговой травмой, в 3 — острой хирургической патологией, в 2 — тяжелой сочетанной травмой груди и живота, по одному случаю — кардиохирургической операцией и коматозным состоянием. Продолжительность ИВЛ была от 4 до 29 сут. До поступления в клинику трахеостомия выполнялась у всех больных, из них 7 госпитализировано с функционирующей трахеостомой. Продолжительность канюленосительства варьировала от 2 нед до 5 мес. У 3 больных при поступлении отмечался стридор при минимальной физической нагрузке. Степень и протяженность стеноза трахеи уточняли трахеоларингоскопией, рентгеновской и компьютерной томографией. Протяженность рубцовых изменений составила от 1,5 до 5 см. В 4 случаях патологический процесс локализовался в шейном, а в остальных случаях — в шейно-верхнегрудном отделе трахеи. Рубцово-грануляционный стеноз трахеи диагностировали у 6 больных, у 4 пациентов клинико-морфологические изменения были расценены как рубцовые. До лечения в силу тяжести состояния больных и наличия функционирующей трахеостомы не удалось исследовать функцию внешнего дыхания.

Все пациенты получали комплексное лечение, состоящее из эндостентирования, повторных криодеструкций стенозированного участка трахеи и ингаляционной терапии. У 3 пациентов при эндоскопическом осмотре нарушение дыхания было расценено как декомпенсированное или критическое. Из них 2 пациентам первоначально выполнили бужирование суженного участка через трахеостому. Для бужирования использовали термопластичные эндотрахеальные трубки, предварительно нанося на их наружную поверхность глюкокортикостероидную мазь. Для закрепления дилатирующего эффекта после бужирования устанавливали на уровне стеноза на 18—24 ч укороченную эндотрахеальную трубку соответствующего диаметра. У 2 больных с тяжелой сопутствующей патологией и протяженным стенозом шейного и шейно-верхнегрудного отделов трахеи без наличия трахеостомы вначале выполнили трахеопластику с иссечением рубцово-грануляционных тканей и установили Т-образную силиконовую трубку. В этих случаях бужирование не проводили.

Появление криоаппликаторов из пористо-проницаемого никелида титана (TiNi) позволило усовершенствовать и расширить возможности криохирургического воздействия на патологический очаг [19]. Криовоздействие осуществляли через трахеостомическое отверстие криоаппликатором из TiNi. Аппликатор состоит из цилиндрического рабочего наконечника и закрепленного на его торце деформированного держателя. Для увеличения продолжительности криовоздействия наконечник выполнен из пористого TiNi и имеет гладко-пористую контактную поверхность. Наконечник погружали в пенопластовый стакан с жидким азотом, готовность его к работе определяли по прекращению выделения пузырьков воздуха. Затем, манипулируя держателем, наконечник вводили через трахеостому на необходимую глубину и прижимали к стенке трахеи в области рубца или грануляций. При необходимости процесс можно визуально контролировать трахеоларингоскопией. После извлечения наконечника манипуляцию повторяли, подвергая криовоздействию последовательно всю поверхность стеноза. В конце процедуры на уровне стеноза устанавливали соответствующего диаметра трахеостомическую или Т-образную силиконовую трубку, при этом местно в виде аппликаций наносили на нее глюкокортикостероидную мазь. Манипуляцию повторяли через день 2—8 раз, что зависело от степени выраженности и распространенности стеноза, а также клинико-морфологической стадии заболевания.

Для усиления криовоздействия на патологические рубцовые ткани до и в интервалах между процедурами загрудинно вводили ex tempore приготовленную лекарственную смесь, состоящую из 0,5—1 мл дипроспана, 1500—3000 МЕ лонгидазы, 2 мл 2% лидокаина, 1 мл кеторолака, разведенных до 5 мл 10% раствором глюкозы. Введение лекарственной смеси осуществляли один раз в неделю, курсом 1—3 инъекции. В интервалах между введениями, а также после окончания курса инъекций проводили ингаляции через компрессорный небулайзер 1500 МЕ лонгидазы, разведенной на бронхолитическом или муколитическом препарате, один раз в неделю общим числом 3—5 ингаляций.

Непрямое эндолимфатическое (лимфотропное) введение лекарственной смеси загрудинно (через яремную вырезку) обосновано наличием большого представительства лимфатических коллекторов в клетчатке переднего средостения. Загрудинный способ введения способствует быстрой доставке лекарственного препарата к патологически измененному сегменту гортани и трахеи, в том числе расположенному глубоко, на уровне бифуркации трахеи. В состав лекарственной смеси включены препараты, обладающие лимфостимулирующим и лимфомодулирующим действием, которые воздействуют на воспаление и препятствуют избыточному формированию рубцово-грануляционной ткани в гортани и трахее. Необходимость проведения ингаляционной терапии связана с тем, что патологический процесс локализован в дыхательных путях и патогенетически обоснованным представляется местное применение лекарственных веществ в виде ингаляций. Этот способ доставки препаратов более предпочтителен, поскольку клинический эффект от их применения наступает значительно быстрее. Существенным преимуществом ингаляционной терапии является также высокая концентрация лекарственного средства в дыхательных путях при низкой концентрации во всем организме за счет разбавления после поглощения. Кроме того, при ингаляциях происходит лимфостимуляция лимфатических коллекторов подслизистого слоя дыхательных путей, которые играют немаловажную роль в патогенезе развития рубцово-грануляционных стенозов гортани и трахеи, и потенцирование дренажной и детоксикационной функции лимфатической системы легких.

По окончании всего курса криодеструкций просвет трахеи в дальнейшем формировали на Т-образной силиконовой трубке. Не ранее чем через 3—4 нед после лечения при условии отсутствия рестенозирования Т-образную трубку удаляли, заживление трахеостомы происходило самостоятельно. У 4 больных после проведения полного курса лечения по восстановлению просвета трахеи потребовалась пластика дефекта передней стенки шейного отдела трахеи. В двух случаях кожно-трахеальный свищ закрыли путем трехслойной кожно-мышечно-кожной пластики, у остальных — к местным тканям дополнительно применили в качестве опорной основы пористые импланты из TiNi. Во всех случаях удалось без осложнений устранить окончатый дефект трахеи и обеспечить адекватное дыхание.

У 2 больных с трахеопищеводным свищом первоначально выполнили его разобщение без удаления суженного участка трахеи. Проведение радикального хирургического лечения (разобщение свища с резекцией трахеи) у этих пациентов посчитали крайне рискованным. На 3—4-й неделе после ликвидации свища осуществили лечение стеноза трахеи по разработанной нами схеме. Просвет трахеи в дальнейшем формировали на Т-образной трубке.

После лечения в течение месяца проводили клиническое наблюдение, во время которого оценивали дыхание через верхние дыхательные пути, раз в неделю выполняли фибротрахеобронхоскопию. У всех больных удалось восстановить адекватное дыхание через естественные дыхательные пути. При бронхоскопии признаков рестеноза не наблюдалось. Отдаленные результаты до 9 лет прослежены у 7 больных, рестенозирования у них не отмечено.

Предлагаемое комплексное лечение с использованием криохирургической и лимфотропной технологии позволяет повысить эффективность лечения пациентов с рубцовыми и рубцово-грануляционными стенозами трахеи, предупреждает их рестенозирование. Применение криоаппликаторов из TiNi позволило расширить возможности криохирургии, а разработанная методика лечения постинтубационных стенозов трахеи может быть рекомендована для практического применения.