Аутологичная трансплантация эпителия слизистой ротовой полости в лечении двустороннего синдрома лимбальной недостаточности

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 4,2 млн человек во всем мире страдают от потери зрения или слепоты из-за помутнений роговицы, что является четвертой по значимости причиной слепоты [1]. Потеря прозрачности роговицы приводит к серьезным нарушениям зрения или слепоте. Лимбальные эпителиальные стволовые клетки (ЛЭСК) обеспечивают регенерацию эпителия роговицы. При повреждении герминативного слоя лимбальной зоны с ЛЭСК может развиться синдром лимбальной недостаточности (СЛН), сопровождающийся помутнением, неоваскуляризацией и конъюнктивализацией роговицы [2, 3].

При одностороннем СЛН герминативная зона лимба здорового глаза используется для реконструкции эпителия на пораженном глазу [4, 5]. При двустороннем СЛН необходим альтернативный источник для реэпителизации, таким источником может быть аутологичный эпителий слизистой ротовой полости [6].

Проведен анализ литературы по использованию трансплантации эпителия слизистой ротовой полости для лечения двустороннего СЛН.

Для выполнения обзора был осуществлен поиск источников литературы по реферативной базе данных PUBMED с использованием поисковой системы Google Scholar за весь период до 2024 г. включительно, используя ключевые слова «oral mucosal epithelial transplantation», «bilateral limbal stem cells deficiency», «limbal stem cells deficiency».

СЛН — заболевание глазной поверхности, вызванное снижением количества или функциональной способности лимбальных эпителиальных стволовых клеток, что приводит к невозможности поддержания нормального клеточного гомеостаза эпителия роговицы [3]. При этом СЛН может быть односторонним или двусторонним, частичным или полным (при конъюнктивализации всей поверхности роговицы). Причины возникновения одностороннего и двустороннего СЛН, как правило, различны. Если этиология одностороннего СЛН чаще всего представлена ожогами глаз, то в случаях двустороннего СЛН добавляются аутоиммунные и врожденные состояния, такие как синдром Стивена—Джонсона (ССД), синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз), рубцующий пемфигоид, врожденная аниридия, врожденный дискератоз, пигментная ксеродермия, аутоиммунный полиэндокринный синдром и другие [4, 5].

Основной проблемой при лечении двустороннего СЛН является поражение парного глаза, что исключает возможность использования любых аутологичных способов пересадки ЛЭСК. На сегодняшний день лечение двустороннего СЛН базируется на имплантации кератопротеза, применении клеточных технологий, аллогенной лимбальной трансплантации, пересадке эпителия слизистой полости рта [6]. Ключевым этапом подготовки к любому из способов является предварительное поэтапное устранение последствий поражения придаточного аппарата глаза, а именно: коррекция симблефарона, пластика конъюнктивальных сводов, трансплантация малых и больших слюнных желез [7]. Что касается вопроса кератопластики как метода хирургического лечения СЛН, то пересадка роговицы при таких состояниях глазной поверхности малоэффективна и не рекомендуется в связи с отсутствием пула ЛЭСК, отсутствием здорового эпителия на роговице, наличием неоваскуляризации и конъюнктивализации [8, 9]. Также отдельную группу составляют пациенты с аутоиммунными глазными расстройствами (ССД, глазной рубцовый пемфигоид и др.). Такие пациенты являются плохими кандидатами на сквозную кератопластику из-за хронического воспаления глазной поверхности и дефицита ЛЭСК, а также имеют неблагоприятный прогноз для имплантации кератопротеза из-за высокой частоты расплавления роговицы [10, 11].

Слизистая оболочка полости рта состоит из трех слоев: эпителиального, собственной пластинки и подслизистой основы [12]. Согласно гистологической классификации, эпителий слизистой оболочки полости рта относится к многослойному плоскому эпителию без ороговения (кератинизации). Однако имеются участки ороговения в областях, подвергающихся повышенной механической нагрузке (дорсальная поверхность языка, твердое нёбо, десна, контактная линия зубов).

Эпителий полости рта имеет толщину 200—600 мкм и состоит из трех слоев: базального, шиповатого и поверхностного. Основной пролиферативный пул клеток эпителия слизистой оболочки сконцентрирован в его базальном слое, на дне эпителиальных гребешков, а также в глубоких участках шиповатого слоя [12]. Период регенерации эпителия равен: в десне 41—57 сут, в твердом нёбе 10—12 сут, в щеке 25 сут, а по некоторым данным, 10—14 сут или даже 5—9 сут. Наименьший период обновления (4—10 сут) характерен для эпителия области зубодесневого прикрепления. Период обновления эпителия резко сокращается при воздействии на слизистую оболочку раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях (например, при псориазе) [13].

Для идентификации и детализации состава клеток эпителия полости рта наиболее распространена методика иммунофлуоресцентной окраски. Согласно исследованию A.W. Barrett и соавторов, на эпителии слизистой губы обнаруживались цитокератины [14]. Учитывая структуру, филогенетическую однородность и схожие гистологические параметры, эпителий слизистой полости рта может являться альтернативой эпителию роговицы при двустороннем синдроме лимбальной недостаточности.

Первые упоминания о применении слизистой полости рта при глазных болезнях датируются 1911 г. R. Denig описывал случаи применения аутотрансплантата слизистой не только при трахоматозных паннусах, но и при дистрофических, воспалительных процессах, а также при ожогах роговицы и конъюнктивы. К 1929 г. автор рекомендовал использовать трансплантацию слизистой как можно раньше после ожогов с целью улучшения трофики и ускорения заживления роговицы, а также начал использовать описанную методику в хирургии птеригиума [15].

Указанная методика активно использовалась в последующие годы при трахоме и к 1948 г. имела более 500 описанных клинических случаев использования слизистой со щеки или губы [16]. В 1963 г. P.H. Ballen в эксперименте обнаружил увеличение прозрачности роговицы, уменьшение отека и стимуляцию неоваскуляризации после трансплантации слизистой губы. Автор предположил, что слизистая ротовой полости стимулирует неоваскуляризацию и является «мостом» для сосудов [17].

В 1986 г. K. Gipson и соавторы обратились к результатам исследования P.H. Ballen и предположили, что выраженная неоваскуляризация связана с тем, что во время выделения трансплантата не удалялся подслизистый слой, который включает большое количество сосудов и проангиогенных факторов. В итоге был предложен и описан способ удаления подслизистой при помощи ферментативной обработки раствором диспазы II. Трансплантаты брали из внутренней зоны щеки кроликов, ближе к верхней или нижней губе. Авторы отметили, что удаление подслизистой может улучшить косметический эффект операции и функциональный результат [18]. В дальнейшем в эксперименте выяснилось, что удаление подслизистой позволяет трансплантату прочнее фиксироваться на поверхности и быстрее продуцировать эпителиальные клетки [19]. Однако, по данным современных публикаций, диспаза II практически не используется для обработки слизистой полости рта [20].

Из-за легкости получения лоскута и доступности слизистой губы развитие простой трансплантации эпителия слизистой полости рта (Simple Oral Mucosal Epithelial Transplantation — SOMET) получило новый стимул. В 2011 г. J. Liu и соавторы ретроспективно оценили результаты пересадки эпителия слизистой губы у 7 пациентов с двусторонним СЛН (4 — с химическими ожогами, 1 — с ССД, 1 — с рубцующим пемфигоидом, 1 — после терапии митомицином С). Трансплантат брали с нижней губы (20×6 мм), фиксировали вокруг лимба швами 10-0 или фибриновым клеем. Далее покрывали роговицу и зону лимба амнионом или бандажной линзой из амниона ProKera либо выполняли блефарорафию. Полная эпителизация наступила через 3 нед (5 глаз) и 5 нед (2 глаза). В одном случае возник рецидивирующий эпителиальный дефект, который успешно вылечили повторной трансплантацией эпителия слизистой губы. Прозрачность роговицы улучшилась в 85% случаев, зрение улучшилось на 1—2 пункта у всех пациентов. В 2 случаях выполнили сквозную кератопластику с положительным результатом [21].

H.R. Choe и соавторы выполнили аналогичную операцию 5 пациентам (4 — с ССД, 1 — с иммунным кератитом) с модификациями. Трансплантат слизистой губы диаметром 14 мм и шириной 5 мм выкраивался из нижней губы при помощи вакуумного трепана на глубине 250 микрон. После перитомии и удаления паннуса трансплантат фиксировали вокруг лимба якорными швами и фибриновым клеем. Конъюнктиву подшивали к внешнему краю трансплантата нейлоновой нитью 10-0. Роговицу и трансплантат накрывали амнионом и мягкой контактной линзой. После операции использовали преднизолон 30 мг внутрь по убывающей схеме 3 нед. Наблюдение длилось 8—16 мес. Через 4 мес зрение улучшилось у 4 из 5 пациентов. В одном случае после фиксации амниотической пленки снизилась прозрачность роговицы [22]. Стоит отметить, что в большинстве вышеописанных клинических случаев отмечается увеличение неоваскуляризации вокруг трансплантата слизистой. Вероятно, это связано с особенностями строения слизистой ротовой полости и проангиогенными факторами, а не с процессами отторжения трансплантата. Также важным моментом является предварительная коррекция патологии придаточного аппарата, которая может негативно повлиять на полученные клетки эпителия и состояние роговичной поверхности в послеоперационном периоде [21, 22].

Имеются данные о применении SOMET у пациента детского возраста при лечении двустороннего дермоида лимбальной зоны, который вызывал поражение лимбальных стволовых клеток и роговицы [23]. Также описаны случаи применения не только кругового трансплантата, но и фрагментов слизистой по аналогии с технологией SLET. Например, N. Kara и соавторы выделили трансплантат слизистой губы 3×4 мм, обработали в повидон-йоде в течение 1 мин, промыли и разделили на 13—15 частей. После удаления паннуса роговицы наложили амниотическую мембрану и прикрепили эти фрагменты слизистой фибриновым клеем. После этого была наложена вторая амниотическая мембрана и мягкая контактная линза. Через 6 мес отмечена полная эпителизация, улучшение остроты зрения с 0,02 до 0,1 [24].

В другом клиническом случае [25] применили SOMET у пациента с ССД с выраженным анкилоблефароном и симблефароном, неоваскуляризацией, конъюнктивализацией и помутнением роговицы. Авторы разделили трансплантат слизистой на 30 фрагментов и фиксировали к амниону при помощи биологического клея, сверху накладывали мягкую контактную линзу.

В послеоперационном периоде использовали обогащенную тромбоцитами плазму (40%), преднизолон с расчетом 0,5 мг на кг веса в день и клиндамицин 900 мг в день. Через 6 нед наступила полная эпителизация, после чего отменили антибиотики и использование плазмы. Примечательно, что импрессионная цитология показала положительное окрашивание цитокератинов 3 и 12, характерных для дифференцированных клеток роговичного эпителия. Эпителий остался стабильным в течение 1 года после операции, однако имелась периферическая неоваскуляризация. Спустя год импрессионная цитология дополнительно выявила положительный цитокератин 7. По результатам конфокальной микроскопии полученный эпителий имел схожие характеристики, как после культивированной трансплантации эпителия слизистой оболочки полости рта (Cultivated Oral Mucosal Epithelial Transplantation — COMET). Авторы предположили, что эпителиальные клетки слизистой могут частично дифференцироваться в роговичные эпителиальные клетки [26, 27].

По последним данным, включающим наибольшую группу (49 глаз), после пересадки слизистой губы в долгосрочном периоде увеличение прозрачности роговицы отметили в 59% случаев, в 53% отметили увеличение максимально корригированной остроты зрения, в 95% — стабильность эпителия и в 89% случаев — снижение неоваскуляризации. Авторы фиксировали криоконсервированную амниотическую мембрану на роговицу как подложку для роста эпителиальных клеток губы, подшивали трансплантат губы вокруг лимба и затем выполняли временную блефарорафию. Было отмечено, что пациенты с частичным СЛН имели время эпителизации значительно меньше, чем при полном СЛН (12,19±5,90 дня против 32,80±30,41 дня, p<0,05) [28].

По нашему мнению, каждый из способов лечения двустороннего СЛН имеет свою область применения и необходима тщательная система отбора для получения удовлетворительных результатов. При наличии выраженного синдрома сухого глаза (тест Ширмера <5), выраженного бельма роговицы, обильной неоваскуляризации роговицы и бесперспективности сквозной кератопластики рекомендуется использование кератопротеза как единственный способ лечения двустороннего СЛН. Отсутствие необходимости в иммуносупрессивной терапии, низкая стоимость и возможность быстрого распространения метода SOMET среди офтальмохирургов делают его перспективным вариантом для коррекции двустороннего СЛН. Относительно низкие зрительные функции после использования аутологичных методов лечения могут нивелироваться использованием кератопластики как второго этапа реабилитации.

Учитывая незначительное количество описанных клинических случаев и только единичные статьи с долгосрочными результатами, эффективность SOMET объективно оценить достаточно тяжело. Также стоит учитывать и разные хирургические нюансы, использование одной или двух амниотических мембран, тактику послеоперационного ведения и неоднородность групп сравнения. Но стоит отметить, что в подавляющем большинстве (86—95%) случаев отмечена анатомическая эффективность данной методики. Дополнительным преимуществом COMET является то, что во время операции возможна одномоментная коррекция патологии сводов конъюнктивы [21].

Применение амниотической мембраны обосновано тем, что она обладает противовоспалительными, антиангиогенными, антиапоптотическими свойствами, низкой иммуногенностью, способна интегрироваться в роговичную строму, стимулирует дифференцировку и пролиферацию трансплантированных эпителиальных клеток. Также после удаления паннуса, перед фиксацией трансплантатов губы, некоторые авторы фиксировали амнион к роговице как подложку с целью использовать ее как подобие боуменовой мембраны для ускорения и облегчения роста эпителия [29]. К недостаткам использования амниона стоит отнести невозможность оценить рост эпителия под полупрозрачной мембраной и скорректировать послеоперационную терапию до момента его рассасывания, а также нередко возникают случаи кровоизлияния под амнион во время подшивания, что может негативно повлиять на результат. В некоторых случаях, несмотря на антиангиогенные свойства, отмечается стимуляция роста сосудов, что, возможно, связано с разными способами предварительной заготовки и консервации амниотической мембраны [25].

Стоит иметь в виду и учитывать увеличенные сроки эпителизации, которые варьируют у авторов в зависимости от тяжести поражения и ведения послеоперационного периода. Пациентам с персистирующим эпителиальным дефектом перед операцией потребовалось больше времени, чем пациентам без дефекта, для достижения полной эпителизации (53,71±34,35 дня против 21,20±21,93 дня соответственно; p<0,05) [28]. Проведение кератопластики в отдаленном периоде после реконструкции и стабилизации эпителия, несмотря на свою очевидность, остается вопросом дискутабельным. Есть мнение, что отсутствие истинных лимбальных клеток, периферическая и стромальная неоваскуляризация могут негативно повлиять на исход пересадки роговицы [25]. Кератопластика однозначно улучшит функциональный результат после восстановления эпителия, и имеется достаточное количество данных об удачно проведенных операциях после COMET [30, 31] и несколько описанных случаев после SOMET [21, 22]. Недостатком SOMET, по мнению некоторых авторов [25], является риск инфицирования глазной поверхности в связи с особенностью микрофлоры ротовой полости и трансплантата. Во избежание осложнений рекомендуется тщательный осмотр стоматологом перед операцией и выдерживание ткани слизистой в растворе бетадина 5% и левофлоксацина 0,5%. Время экспозиции варьируется авторами от 1 до 5 мин.

Поиск наиболее подходящего способа лечения двустороннего синдрома лимбальной недостаточности остается актуальной проблемой в связи с острой потребностью в улучшении остроты зрения у данных пациентов и качества их жизни. Простая трансплантация эпителия слизистой полости рта (SOMET) позволяет выполнять аутологичную трансплантацию клеток эпителия слизистой ротовой полости без использования дорогостоящего оборудования, активной иммуносупрессии и без высоких рисков отторжения эксплантата. Хороший анатомический результат (реэпителизация роговицы) позволяет считать данный способ перспективным для реконструкции эпителия при лечении двустороннего синдрома лимбальной недостаточности. Простая трансплантация слизистой может повысить остроту зрения на несколько строчек, но в большинстве случаев SOMET можно рассматривать как первый этап перед дальнейшей кератопластикой, которая ожидаемо приведет к более значительному улучшению остроты зрения пациента. Остаются открытыми вопросы тщательного отбора пациентов, стандартизации операции и особенно послеоперационного ведения пациентов в связи с длительной эпителизацией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.