Узловая дегенерация Зальцманна (УДЗ) — невоспалительное медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся наличием белесых узелков, приподнятых над ее поверхностью. Чаще узелки формируются на средней периферии роговицы, реже — распространяются в оптическую зону, иногда локализуются вдоль лимба. Они состоят из плотной неоднородной коллагеновой ткани с гиалинизацией, расположенной между эпителием и передней пограничной мембраной роговицы (слоем Боумена), но часто проникают глубже в строму. Если ранее заболевание описывалось как редкое, то в современной клинической практике оно встречается часто.

Точный патофизиологический механизм возникновения УДЗ неясен. Считается, что он связан с нарушением структурной взаимосвязи эпителиальных клеток на фоне хронического воспаления глазной поверхности. Это ведет к разрушению слоя Боумена, активации и миграции фибробластов кпереди и отложению дезорганизованного внеклеточного матрикса в субэпителиальных узелках. Клинически заболевание может проявляться раздражением поверхности глаза, сухостью или снижением зрения чаще из-за уплощения роговицы и астигматизма [1].

В некоторых случаях образовавшаяся ткань может быть легко отделена от поверхности роговицы, оставляя слой Боумена интактным. Рецидивы в таких глазах редки. В других ситуациях поражения захватывают передние слои стромы и удалить их, сохраняя гладкость роговицы, сложнее; соответственно, в этих глазах риск рецидива выше. Некоторые авторы выделяют периферический поверхностный фиброз, часто сопровождаемый обширной васкуляризацией, в отдельное заболевание — периферическую гипертрофическую субэпителиальную дегенерацию роговицы [2].

В доступной литературе имеются единичные публикации о возможном терапевтическом лечении УДЗ, но убедительных данных о его эффективности и регрессе узелковых изменений роговицы при правильно установленном диагнозе нет [3]. При УДЗ целесообразно применение увлажняющих средств. В нашей работе в послеоперационном ведении пациентов использовались средства «Стиллавит» (натрия гиалуронат 0,16%, хондроитина сульфат натрия 0,05%, D-пантенол (декспантенол) 1%) или «Стиллавит Интенсив» (натрия гиалуронат 0,18%, хондроитина сульфат натрия 0,07%, D-пантенол (декспантенол) 5%).

Основной способ лечения дегенерации в развитых стадиях — хирургический. Поверхностная мануальная кератэктомия приводит к улучшению остроты зрения у 90% прооперированных, являясь операцией выбора в большинстве случаев УДЗ [4]. При ее выполнении эпителий, покрывающий узелки, удаляется, а край узелка отделяется от поверхности роговицы с помощью пинцета или скарификатора, оставляя слой Боумена, если он сохранен в этом месте, практически интактным [5]. Поверхностная кератэктомия с удалением узелков способствует восстановлению сферичности роговицы, избавляя пациента от индуцированных астигматизма и гиперметропии [5, 6].

Частота рецидивов в первые 2—3 года после кератэктомии достигает 22% [4]. Однако только 5—20% из них ведут к снижению остроты зрения [1]. Если визуально значимое помутнение передней стромы сохраняется после поверхностной мануальной кератэктомии, в качестве дополнительной меры может быть использована фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) [1]. В тех ситуациях, когда узелки не отделяются при поверхностной кератэктомии, оставляя после удаления значительные дефекты слоя Боумена и поверхностной стромы, для формирования более гладкой поверхности роговицы целесообразно также проведение лазерной абляции. Последняя, выполненная должным образом в этих случаях и при наличии остаточных помутнений в оптической зоне после удаления узелков, обычно предотвращает необходимость кератопластики [7].

Передняя послойная кератопластика требуется редко и выполняется при более глубоких поражениях стромы с помутнениями в оптической зоне [8]. Однако после этого вмешательства также возможны рецидивы дегенерации [9].

Цель исследования — оценка эффективности хирургического лечения центральных помутнений роговицы при УДЗ.

Материал и методы

Ретроспективное исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Проанализированы результаты хирургического лечения 61 глаза у 46 пациентов с УДЗ (15 больных — оба глаза, 31 — один глаз). Средний возраст участников составлял 49,0±13,2 года; отмечено значительное преобладание женщин — 81%. Больным удаляли центрально расположенные фиброзные образования передних слоев роговицы по разработанному алгоритму в зависимости от глубины и локализации поражения в период с 2017 по 2024 г. До операции все пациенты были полностью проинформированы о деталях и потенциальных рисках процедуры; все участники предоставили письменное информированное согласие.

В работу включали больных с характерными клиническими признаками УДЗ при вовлечении в патологический процесс оптической зоны и роговичной стромы. Пациентов с центральным и парацентральным расположением узлов, но с предположительной интактностью передних стромальных слоев по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) и при подтверждении указанного факта после мануальной кератэктомии в исследование не включали.

В зависимости от глубины стромального поражения и толщины роговицы участников разделили на 2 группы. В 1-й группе больных с глубиной поражения стромы до 70 мкм выполняли ФТК (подгруппа 1а — 22 глаза) или автоматизированную кератэктомию посредством микрокератома (подгруппа 1б — 13 глаз). В подгруппе 1б применяли головку микрокератома 110 или 130 мкм. При этом предполагаемая остаточная минимальная толщина роговицы не должна была составлять менее 400 мкм; в противном случае осуществляли автоматизированную переднюю послойную кератопластику (АППК).

Во 2-ю группу включили пациентов с глубиной поражения стромальных слоев более 70 мкм либо с расчетной толщиной остаточной стромы после кератэктомии менее 400 мкм. Этим больным проводили АППК головкой микрокератома 130 мкм (подгруппа 2а — 14 глаз) либо 200 мкм (подгруппа 2б — 12 глаз). Во всех группах в ряде случаев указанные хирургические вмешательства сочетали с предварительной одномоментной мануальной эктомией части значительно возвышавшихся над поверхностью роговицы фиброзных узлов при их наличии. Такая процедура позволяла выровнять роговичную поверхность перед воздействием лазера или микрокератома.

Хирургическая тактика

В 1-й группе (подгруппа 1а) для ФТК применяли офтальмологическую эксимерную лазерную систему WaveLight EX500 (WaveLight GmbH, Германия). Вмешательство проводили под инстилляционной анестезией. Трансэпителиальную ФТК выполняли до прозрачных слоев роговицы с учетом индуцированного гиперметропического сдвига (фактически — трансэпителиальная фототерапевтическая + фоторефракционная кератэктомия) диаметром 6,5—7,0 мм в пределах передних 70 мкм стромы. После лазерного воздействия надевали бандажную мягкую контактную линзу (МКЛ).

Автоматизированную кератэктомию выполняли после предварительной ретробульбарной анестезии. Микрокератомом (Moria, Франция) удаляли передние слои роговицы диаметром 8,0—8,5 мм, используя головку 110 или 130 мкм с учетом глубины фиброзных изменений, толщины эпителия и остаточной толщины роговицы. По окончании вмешательства надевали бандажную МКЛ.

Автоматизированную послойную кератопластику также осуществляли с предварительной ретробульбарной анестезией. Микрокератомом (Moria) удаляли передние слои роговицы диаметром 8,0—8,5 мм, используя головку с маркировкой 130 или 200 мкм в зависимости от глубины фиброзных изменений и толщины эпителия. Из донорского корнеосклерального лоскута при помощи микрокератома и вакуумного высекателя формировали трансплантаты с диаметром и толщиной, аналогичными таковым удаленного фрагмента. Трансплантат, выкроенный головкой 130 мкм, фиксировали 4 узловыми швами 10—0 нейлон на 12, 3, 6, 9 часах; затем надевали МКЛ с бандажной целью. Швы удаляли через 1 нед после вмешательства. Линзы с периодической заменой оставляли на 1 мес. Трансплантат, сформированный головкой микрокератома 200 мкм, фиксировали непрерывным швом 10—0 нейлон, который снимали через 6 мес.

Протокол послеоперационного лечения несколько отличался в зависимости от вида вмешательства и включал антибиотики, нестероидные противовоспалительные и глюкокортикостероидные препараты. Всем прооперированным местно назначали увлажняющие средства «Стиллавит» или «Стиллавит Интенсив» сроком на несколько месяцев. Парный глаз при необходимости в большинстве случаев оперировали через 3—12 мес после первого.

Пациентам проводили пред- и послеоперационные офтальмологические обследования. Оценивали следующие основные параметры: некорригированную (НКОЗ) и максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) вдаль; рефракцию глаза (рефрактометр Nidek, Япония); внутриглазное давление (ВГД) (офтальмологический тонометр iCare, Финляндия). Выполняли топографический анализ роговицы (компьютерный корнеотопограф Pentacam HR, Oculus Optikgeräte GmbH, Германия); ОКТ переднего отрезка (томографы REVO Optopol Technology, Польша; Optovue, США); биомикроскопию с фотофиксацией. Больных обследовали до вмешательства, на следующий день, через 1 нед, 3 мес и 1 год после операции. Максимальный срок наблюдения равнялся 7 годам.

Для статистического описания отдельной группы измерений рассчитывали среднее арифметическое значение (M) и среднеквадратичное отклонение (σ). При статистической обработке данных применяли непараметрические методы вариационной статистики с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2016. В ходе сравнения показателей в группах рассчитывали непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Уровень различий считали достоверным при p<0,05.

Результаты

Основные пред- и послеоперационные данные пациентов спустя 1 год после вмешательства приведены в таблице. Все операции прошли без осложнений. Учитывая центральное поражение роговицы, дооперационные результаты рефрактометрии считали недостоверными.

Пред- и послеоперационные параметры обследуемых пациентов

Примечание: n — число глаз; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; НКОЗ — некорригированная острота зрения; СЭ — сфероэквивалент. Данные представлены в виде M±σ и разности максимального и минимального значений (в скобках).

В подгруппе 1а после проведения ФТК показатель НКОЗ повысился с 0,26±0,10 (0,07—0,50) до 0,51±0,10 (0,4—0,8), МКОЗ — с 0,30±0,15 (0,07—0,60) до 0,72±0,10 (0,6—0,9) в до- и послеоперационном периодах. Средняя величина сфероэквивалента (СЭ) равнялась +0,22±1,50 (−2,5—2,0) дптр через 1 год после вмешательства. Средние показатели кератометрии соответствовали 43,3±1,0 дптр и увеличились на 2,13±0,80 дптр по сравнению с дооперационными. Среднее значение астигматизма составило 0,1±1,3 (от −2,0 до 2,0) дптр.

Остаточные облачковидные помутнения зафиксированы в 5 (23%) случаях; послеоперационного хейза не отмечалось ни у одного больного. Величина МКОЗ у этих пациентов существенно не отличалась от средних показателей в подгруппе.

На фоне применения увлажняющих средств «Стиллавит» или «Стиллавит Интенсив» сроки полной послеоперационной эпителизации были достаточно короткими (3,8±0,9 сут). Частота рецидивов при сроке наблюдения от 1 года до 5 лет в подгруппе составила 14% (3 глаза). Центральные отделы роговицы при этом оставались прозрачными.

В подгруппе 1б после автоматизированной кератэктомии показатель НКОЗ повысился с 0,24±0,10 (0,06—0,40) до 0,45±0,10 (0,3—0,6), МКОЗ — с 0,3±0,1 (0,06—0,50) до 0,7±0,2 (0,2—0,9) в до- и послеоперационном периодах. Средняя величина СЭ была равной +1,2±3,0 (−3,4—6,0) дптр спустя 1 год после операции. Средние показатели кератометрии соответствовали 43,5±1,0 дптр и увеличилась на 1,1±1,4 дптр по сравнению с таковыми до операции. Среднее значение астигматизма составило 0,1±2,2 (−3,0—3,5) дптр. Облачковидные остаточные помутнения имели место в 3 (23 %) случаях. Сроки полной послеоперационной эпителизации в этой подгруппе составили 7,7±4,8 сут. Рецидивирование процесса на периферии роговицы отмечено в 2 (15%) случаях.

Клинический пример глаза до и после автоматизированной кератэктомии представлен на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Глаз пациента Д. до автоматизированной кератэктомии.

а — фотография; б — ОКТ-изображение; в — кератотопограмма (роговичный астигматизм 6,6 дптр).

Рис. 2. Глаз пациента Д. через 1 год после автоматизированной кератэктомии.

а — фотография; б — ОКТ-изображение; в — кератотопограмма (роговичный астигматизм 2,4 дптр).

В подгруппе 2а в результате АППК головкой микрокератома 130 мкм зафиксировано повышение НКОЗ с 0,23±0,10 (0,07—0,40) до 0,46±0,10 (0,2—0,7) и МКОЗ — с 0,24±0,10 (0,07—0,40) до 0,7±0,1 (0,5—0,8) в до- и послеоперационном периодах. Среднее значение СЭ равнялось +0,8±3,0 (−3,0—5,0) дптр через 1 год после операции. Средние показатели кератометрии соответствовали 43,5±1,0 дптр и увеличились на 1,5±1,9 дптр в сравнении с дооперационными, а средний астигматизм составил 1,1±3,2 (−3,75—7,00) дптр. Парацентральное врастание эпителия в интерфейс имело место в 3 (24%), складки трансплантата — в 2 (16%) случаях. Сроки полной послеоперационной эпителизации у пациентов подгруппы 2а составили 6,7±1,8 сут. Рецидив узлов дегенерации отмечен в 1 (8%) случае на периферии за пределами границ трансплантата.

Клинический пример глаза до и после АППК головкой 130 мкм представлен на рис. 3.

Рис. 3. Глаз пациента О. до автоматизированной передней послойной кератопластики головкой микрокератома 130 мкм и через 2 года после операции.

а — фотография до операции; б — фотография после операции; в — ОКТ-изображение после операции; г — кератотопограмма после операции (роговичный астигматизм 7,3 дптр).

В подгруппе 2б, где АППК выполнили головкой 200 мкм, НКОЗ повысилась с 0,18±0,10 (0,06—0,30) до 0,42±0,10 (0,3—0,6), а МКОЗ — с 0,2±0,1 (0,06—0,30) до 0,7±0,1 (0,6—0,8) в до- и послеоперационном периодах. Среднее значение СЭ равнялось +1,0±3,5 (−4,5—5,0) дптр спустя 1 год после операции. Средние показатели кератометрии соответствовали 43,9±1,3 дптр и увеличились на 1,3±2,0 дптр по сравнению с дооперационными; средний астигматизм составил 1,3±2,9 (−3,0—4,0) дптр. Сроки полной послеоперационной эпителизации в этой подгруппе были равны 6,3±1,1 сут. Рецидив узлов дегенерации зарегистрирован в 2 (14%) случаях на периферии роговицы за пределами границ трансплантата.

Клинический пример глаза до и после АППК головкой 200 мкм представлен на рис. 4.

Рис. 4. Глаз пациента О. до автоматизированной передней послойной кератопластики головкой микрокератома 200 мкм и через 7 лет после операции.

а — фотография до операции; б — фотография после операции (рецидив у границ трансплантата); в — ОКТ-изображение после операции (рецидив у границ трансплантата); г — кератотопограмма после операции (роговичный астигматизм 2,1 дптр).

Обсуждение

Патогенетические механизмы, лежащие в основе УДЗ, связаны с миофибробластным фиброзом в субэпителиальном пространстве между эпителием и слоем Боумена; при этом в ряде случаев возможно распространение фиброзного процесса глубже в строму. Считается, что такое состояние развивается из-за нарушения проницаемости базальной мембраны эпителия или ее частичного разрушения на фоне хронического воспаления глазной поверхности, а возможно — спустя годы после травматических, хирургических, инфекционных повреждений роговицы. Нарушенная целостность базальной мембраны делает возможным проникновение из эпителиального слоя в строму избыточного количества трансформирующего фактор роста бета 1 (transforming growth factor beta 1, TGF-β1) и тромбоцитарного фактора роста (platelet-derived growth factor, PDGF). Указанные соединения стимулируют дифференцировку покоящихся стромальных кератоцитов в активированные фибро- и миофибробласты. Последние мигрируют кпереди и вырабатывают компоненты неорганизованного внеклеточного матрикса, формирующие узелки [10, 11], которые можно удалить лишь хирургически.

По данным литературы, ФТК оказывается достаточно эффективным способом уменьшения степени амметропии после проведения поверхностной эктомии фиброзных узлов [12]. При этом в большинстве работ (в отличие от нашей) вовлечение в патологический процесс центральной зоны роговицы вовсе не было обязательным условием для выполнения ФТК [13]. Согласно нашему опыту, основное влияние на изменение выраженности астигматизма оказывает мануальное удаление дегенеративных узлов. ФТК на этом этапе лечения целесообразна для устранения помутнений в оптической зоне при их наличии. Однако указанная процедура в рассматриваемом контексте не может служить предсказуемым способом коррекции рефракционных нарушений или идеального сглаживания передней поверхности роговицы, в том числе при использовании «маскирующих» жидкостей. И если средние показатели СЭ, астигматизма и кератометрии после ФТК и поверхностной автоматизированной кератэктомии в нашем исследовании не имели значимых статистических различий, то скорость эпителизации была достоверно выше после лазерного вмешательства. Возможно, это связано с меньшим диаметром воздействия. Оба способа кератэктомии помогли существенно повысить остроту зрения и получить достаточно гладкую переднюю поверхность роговицы в оптической зоне, чего невозможно добиться при простом мануальном иссечении врастающих в строму узлов или применении офтальмологического бора. Частота остаточных помутнений была сопоставима в обеих подгруппах 1-й группы; помутнения по своему характеру не являлись хейзом, индуцированным воздействием. Таким образом, оба метода могут с равной эффективностью использоваться в клинической практике в зависимости от доступности того или иного вида оборудования, необходимого для вмешательства.

Что касается АППК, то изначально мы предполагали, что тонкие донорские лоскуты в подгруппе 2а по аналогии с LASIK будут способствовать меньшей выраженности индуцированного астигматизма. Тем не менее, поскольку эти лоскуты не обладали столь высокой конгруэнтностью с их ложем (как при лазерном кератомилезе in situ), для предотвращения потери донорской ткани на первые несколько суток после операции в дополнение к бандажной МКЛ мы накладывали 4 временных узловых шва, фиксирующих трансплантат. В большинстве (72%) случаев в результате операции удалось добиться незначительного уровня послеоперационного астигматизма в пределах 2 дптр. Однако в отдельных ситуациях временные швы вызывали избыточную деформацию роговичного трансплантата, что не распознавалось на момент их наложения (становясь иногда более очевидным при удалении) и приводило к выраженному астигматизму. Помимо этого, из-за неглубокого невертикального вреза микрокератома, неидеальной конгруэнтности трансплантата и ложа (в отличие от LASIK) в 4 (29%) случаях имело место локальное периферическое непрогрессирующее врастание эпителия в интерфейс роговицы.

АППК, выполненная головкой 200 мкм, с фиксацией трансплантата непрерывным швом (во 2-й группе) способствовала меньшему разбросу показателей астигматизма, что также подтверждается данными работы N. Sharma и соавт. [14]. При такой технике кератопластики не отмечалось случаев врастания эпителия. Средние значения послеоперационной НКОЗ и МКОЗ не имели статистически значимых различий в сравнении с подгруппой 2а, в которой использовались более тонкие донорские лоскуты. Частота рецидивов после кератопластики во 2-й группе не превышала 14% и была сравнима с показателями 1-й группы. Кроме того, во всех случаях рецидивирующий фиброз был локализован на крайней периферии за пределами трансплантата.

Таким образом, хотя послойная кератопластика, выполненная головкой 200 мкм, показала более предсказуемые результаты, целесообразно и перспективно дальнейшее усовершенствование техники применения тонких лоскутов в хирургическом лечении УДЗ.

Назначение глазных капель «Стиллавит» или «Стиллавит Интенсив» в послеоперационным периоде оправдано необходимостью быстрого восстановления роговичного эпителия. Комплексное воздействие за счет трехкомпонентного состава обеспечивает увлажнение глазной поверхности посредством гиалуроновой кислоты. Декспантенол как предшественник пантотеновой кислоты принимает участие в метаболизме углеводов, белков и жиров, что благоприятствует адекватному течению процессов обмена и пролиферации клеток эпителия роговицы. Входящий в состав обоих средств хондроитина сульфат натрия доказанно снижает активность воспаления. Одновременно он регулирует процесс эпителизации, предотвращает излишнее рубцевание и помутнение роговицы посредством стимуляции выработки гликозаминогликанов, входящих в ее структуру [15].

Заключение

УДЗ — субэпителиальный гипертрофический фиброз роговицы, который в ряде случаев может приводить к значительным индуцированным нарушениям рефракции, а также формированию стромальных помутнений в оптической и параоптической зонах с существенным снижением остроты зрения. Поэтому мануальное удаление фиброзных узелков целесообразно выполнять как можно раньше после их выявления, пока строма роговицы и боуменов слой интактны. При вовлечении в патологический процесс стромы хирургическое лечение становится менее эффективным и более травматичным.

При распространении фиброзирования стромы в оптической зоне на глубину менее 70 мкм с предполагаемой минимальной остаточной толщиной роговицы менее 400 мкм как фототерапевтическая, так и автоматизированная кератэктомия могут с равной эффективностью использоваться в клинической практике в зависимости от доступности того или иного оборудования, необходимого для вмешательства. Однако скорость эпителизации оказывается выше после ФТК. При глубине же стромального поражения более 70 мкм АППК, выполненная головкой 200 мкм, показала более предсказуемые результаты по сравнению с использованием тонких донорских лоскутов.

Статья опубликована при поддержке АО «Нижфарм» (Нижний Новгород, Россия). Материалы исследования подготовлены авторами самостоятельно без привлечения компании. Мнение авторов может не совпадать с мнением компании.

Участие авторов:

Концепции и дизайна работы: Труфанов С.В., Рикс И.А.

Сбор и обработка материала: Труфанов С.В., Рикс И.А.

Написание текста: Труфанов С.В., Рикс И.А.

Редактирование: Труфанов С.В., Рикс И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.