Комментарий

В 2013 г. зарубежный исследователь H.S. Dua предложил расширить привычные представления об анатомии роговицы за счет выделения еще одного слоя, названного автором предесцеметовым (от англ. pre-Descemets layer). Учитывая определенную спорность данного предложения, редколлегия журнала сочла целесообразным обсудить вопрос о выделении предесцеметового слоя роговицы в форме дискуссии. Цель дискуссии — обсуждение вопроса о клинической необходимости изменений анатомической характеристики роговицы с позиций «автономности» прилежащих к десцеметовой мембране глубоких слоев стромы. Учитывая дискуссионный формат обсуждения, было решено не проводить рецензирование представленных статей с уточнением, что при этом мнение редколлегии журнала могло не совпадать с мнением авторов. Первая статья на эту тему была опубликована в №3 журнала за 2022 г. (С.Э. Аветисов и соавт.). Ниже в рамках дискуссии представлен взгляд на обозначенную проблему еще двух авторских коллективов, а также статья, подводящая итоги обсуждения.

Редколлегия журнала «Вестник офтальмологии»

Статья H.S. Dua вызвала в научном сообществе одновременно и большой интерес, и разногласия в свете признания нового предесцеметового слоя (ПДС) и терминологии [1]. Последующие публикации как подтвердили «новый слой» [2, 3], так и оспорили его наличие [4]. При анализе литературы складывается впечатление, что в этом споре кроме научных доводов присутствует много «личного», так как часть публичной дискуссии сводится к вопросам «кто первым открыл» и «чьим именем назвать» [5, 6].

Помимо уже известной важности понимания трех типов формирования «большого пузыря», есть публикации, убедительно свидетельствующие о клинической значимости ПДС [7]. L. Ziyuan и соавторы клинически и морфологически продемонстрировали расщепление ПДС и десцеметовой мембраны (ДМ) при кератомикозе [8]. Возможность визуализации ПДС in vivo с использованием оптической когерентной томографии ультравысокого разрешения является весомым аргументом в пользу его выделения в качестве структурной единицы [9].

Мы излагаем свою позицию по обсуждаемому вопросу, исходя из собственного опыта, данных литературы и отталкиваясь от публикации С.Э. Аветисова и соавторов, открывшей эту дискуссию на страницах журнала «Вестник офтальмологии».

Если мы правильно поняли авторов, выделение ПДС в качестве отдельного слоя неоправданно, так как отсутствуют кардинальные морфологические отличия ПДС от прилежащих к ДМ слоев стромы, а также исходя из классических структурно-функциональных критериев анатомического выделения отдельных слоев в биологических объектах. К сожалению, авторы не перечисляют указанные классические критерии, а в доступной литературе мы их не нашли. Мы с уважением относимся к мнению авторов, однако не разделяем его по следующим причинам. Нормальная анатомия выделяет роговицу как часть фиброзной капсулы глазного яблока, не выделяя ее слои, так как нормальная анатомия изучает строение тела и органов выше тканевого. Таким образом, вопрос включения/невключения ПДС в компетенцию нормальной анатомии не входит. Классическое для офтальмологов понятие о пятислойном строении роговицы сформировано свыше ста лет назад и изучается подразделом нормальной анатомии — микроанатомией (гистологией). Однако для современной офтальмологии, современной офтальмохирургии и современного уровня изучения тканей пятислойная роговица не соответствует реалиям. Уже давно было бы правильным в классической микроанатомии роговицы выделять шесть слоев, а точнее — структурных единиц (+ базальная мембрана эпителия). Ее строение известно, подробно изучено, ее можно визуализировать, окрашивать, ее функции известны, а значимость в клинической практике и научных исследованиях очень велика. Множество проблем с эпителизацией роговицы напрямую связаны с ее базальной мембраной. Выделение отдельной нозологической единицы «дистрофия базальной мембраны эпителия» (EBMD) в Международной классификации дистрофий роговицы (IC3D, 2015) является существенным аргументом для указания базальной мембраны эпителия роговицы в качестве отдельной анатомо-морфологической единицы. В противном случае — как может быть дистрофия структуры, которой нет? Выделение базальной мембраны эпителия расширило бы базовые знания офтальмологов о физиологии и патологии клеточных поверхностей роговицы и их базальных мембран, в том числе ДМ, и, как следствие, о нозологических единицах. Как правильно ставит вопрос H.S. Dua, какой степени должны достигать различия, чтобы слой назывался слоем и мог быть выделен в отдельную структуру? [6].

Приведенные выше аргументы, как нам кажется, адекватно экстраполируются на ПДС, поскольку его основные характеристики хорошо известны [1]:

— ацеллюлярность (опровергается J.V. Jester и соавт. [10], однако нет данных, какие именно участки роговицы — центральные или периферические — ими исследовались, так как от этого зависит морфология);

— средняя толщина 10,15±3,6 мкм (варьирует от 6,3 до 15,8 мкм);

— состоит из 3—5 ламеллей до пневматизации и 5—8 ламеллей после пневматизации;

— средняя толщина фибрилл меньше, чем в строме (21,7±2,4 и 24,2±2,7 нм соответственно);

— состоит преимущественно из коллагена I типа;

— IV и VI тип коллагена также присутствует, причем в большей степени, чем в остальной строме;

— непроницаем для воздуха в диаметре 8,5—9 мм (рис. 1).

Рис. 1. «Большой пузырь» 1-го типа сформирован в роговице после предварительного удаления ДМ. ПДС непроницаем для воздуха.

Кроме того:

— хирургическое выделение ПДС как вместе с ДМ, так и без ДМ возможно, осуществляется рутинно, регулярно и повсеместно (рис. 1—3; см. также видео по ссылке: https://cloud.mail.ru/public/d3Cg/LXcn1dQLC).

Рис. 2. Покадровый коллаж отслаивания ДМ и ПДС друг от друга.

Зеленый маркер обозначает принадлежность к ДМ, желтый маркер — принадлежность к ПДС.

Рис. 3. Отделенные друг от друга ДМ (указана зеленым маркером) и ПДС (указан желтым маркером) в сбалансированном солевом растворе.

ПДС имеет тенденцию сворачиваться в рулон, но в меньшей степени, чем ДМ.

Это означает, что случайность исключена;

— основные характеристики ПДС (средний диаметр, непроницаемость, прочность, внешний вид, строение, толщина) постоянны. Это также означает, что случайность исключена.

Так что же мешает признать существование ПДС и включить его в нормальную микроанатомию роговицы? Почему указанных постоянных характеристик ПДС недостаточно для его выделения в отдельную структурную единицу? Неутонченная функция/роль ПДС не может служить основанием, так как функция боуменова слоя окончательно непонятна на протяжении почти двух столетий. Невозможность легкой сепарации тоже не может служить причиной, поскольку боуменов слой также невозможно легко и изолированно отсепаровать, а ДМ признана слоем более 100 лет назад, но научились ее отделять от стромы лишь несколько десятилетий назад. Почему ДМ, которая является базальной мембраной эндотелия, выделена в отдельный слой, а базальная мембрана эпителия — нет? Совершенно очевидно, что те критерии, которыми руководствовались для выделения структур в отдельные слои (условно) два столетия назад, не соответствуют современным потребностям и возможностям.

Считается, что возможной причиной «непризнания» ПДС могут быть терминологические проблемы, в частности эпонимические, хотя сам H.S. Dua указывает, что сожалеет и отказывается от одноименного эпонима [6]. Мы не склонны считать, что терминология столь принципиальна в данном вопросе. Терминологические, в том числе эпонимические проблемы в медицине, и в офтальмологии в частности, не единичны. Существует множество ошибочных и неточных терминов, по инерции воспринимающихся естественно. Термин «кератэктазия» по сути не применим к глазным болезням, так как «эктазия» — это расширение трубчатых (полых, полостных) органов. Отслоение слоев сетчатки друг от друга (нейроэпителия от пигментного эпителия), фактически расслоение сетчатки, свыше сотни лет мы ошибочно называем «отслойкой сетчатки». Термин «десцеметит», описывающий складки ДМ, ошибочен вдвойне, так как воспаления ДМ не бывает, а складки роговицы не связаны с ДМ [11]. Боуменов слой ошибочно называют боуменовой мембраной, хотя морфологически и клинически очевидно, что передний пограничный слой не является мембраной. Именно по этой причине параметры исходного трансплантата боуменова слоя не могут соответствовать толщине слоя Боумена. Для приведения их в относительное соответствие и выполняется эксимерлазерная абляция избыточной стромы (О.Г. Оганесян и соавт., патент РФ №2741697 от 25.05.20).

Мы считаем, что в настоящее время не достигнут консенсус в профессиональном сообществе для включения ПДС в нормальную микроанатомию роговицы. Препятствиями являются свойственная людям инерция мышления и ограниченный интерес к проблеме только со стороны кератотрансплантологов. Мы убеждены: в обозримом будущем выделение ПДС и базальной мембраны эпителия в отдельную структурную единицу неизбежно.

Что касается включения ПДС в хирургическую анатомию (изучающую строение применительно к запросам хирургии и с целью обоснования хирургических приемов), то консенсус между интересантами (кератотрансплантологами) однозначно достигнут, и по факту ПДС уже является отдельной структурой хирургической анатомии.

Неизбежность включения ПДС в хирургическую анатомию имеет следующую аргументацию:

— хирургическое выделение ПДС (с ДМ и без ДМ) осуществимо. Основные характеристики ПДС (строение, толщина, средний диаметр, непроницаемость, прочность, внешний вид) постоянны;

— без учета наличия ПДС понимание хирургических аспектов селективной хирургии роговицы (глубокой передней послойной кератопластики, трансплантации ДМ) невозможно;

— без учета наличия ПДС классификация основных селективных трансплантаций (dDALK/pdDALK и DMEK/PDEK), а следовательно, анализ результатов, анализ эффективности и прочие выводы научных исследований становятся невозможными либо ошибочными;

— визуализация ПДС и дифференциальная диагностика десцеметоцеле и предесцеметоцеле позволяют выработать правильные сроки и тактику лечения этих угрожающих состояний;

— новые данные литературы значимо дополняют классическую теорию развития «острого» кератоконуса и убедительно демонстрируют значимость ПДС в патогенезе и хирургическом лечении (с учетом его патогенеза) водянки роговицы [1, 3, 12, 13];

— только распознав наличие ПДС, возможно выполнить глубокую переднюю послойную кератопластику в комбинации с экстракцией катаракты;

— сохранение ПДС у реципиента обеспечивает большую прочность роговицы и рубца после DALK;

— возможность визуализации in vivo ПДС с использованием технологии оптической когерентной томографии ультравысокого разрешения [11];

— сохранение прозрачности ДМ и ПДС благодаря зоне ацеллюлярности и отсутствию активации кератоцитов [1, 6].

Таким образом, по нашему мнению, de facto ПДС является (и обоснованно) признанным слоем хирургической микроанатомии роговицы.

Для выделения ПДС в отдельную структурную единицу нормальной микроанатомии роговицы есть весомые и достаточные основания. Однако в настоящее время еще не достигнут порог критической массы публикаций и групп в профессиональном сообществе, готовых подавить инерцию мышления и отказаться от пятислойности роговицы.

Мы не считаем, что наша позиция безупречна и единственно правильна, тем не менее мы искренни в своих убеждениях. Объем знаний, методы исследований, хирургические технологии и прочие аспекты медицинской науки за последнее столетие принципиально изменились. Мы убеждены, что в офтальмологическом сообществе благодаря обсуждаемой теме появилась возможность и целесообразность переосмыслить и пересмотреть некоторые важные аспекты микроанатомии роговицы.

Благодарности. Мы благодарны главному редактору журнала «Вестник офтальмологии» профессору С.Э. Аветисову и редакции журнала за приглашение принять участие в дискуссии «К вопросу о выделении предесцеметового слоя в структуре роговицы» и предоставленную возможность поделиться своим мнением на страницах журнала.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: О.О.

Обзор литературы: О.О, Д.Г., Э.Б.

Написание текста: О.О, Д.Г., Э.Б.

Редактирование: О.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.