Первичный закрытый угол передней камеры: прогрессирование от подозрения до глаукомы. Часть 1. Частота и скорость перехода подозрения на первичный закрытый угол в истинно закрытый угол и первичную закрытоугольную глаукому

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) является одной из основных причин необратимой слепоты; по мере роста продолжительности жизни населения можно ожидать увеличения заболеваемости ПЗУГ. Согласно данным Y.C. Tham и соавторов, во всем мире число людей в возрасте 40—80 лет с закрытоугольной глаукомой в 2013 г. составило 20,17 млн, в 2020 г. прогнозировалось увеличение их числа до 23,36 млн, а к 2040 г. — до 32,04 млн [1]. Риск двусторонней слепоты в случае ПЗУГ превосходит таковой при открытоугольной глаукоме в три раза [2]. Вопрос о том, в каких случаях подозрение на первичный закрытый угол передней камеры (ППЗУ) перейдет в первичный закрытый угол (ПЗУ), а далее в ПЗУГ, остается открытым. В настоящем обзоре собраны данные исследований, посвященных этой проблеме, и проанализированы предикторы перехода различных стадий заболевания первичного закрытого угла (ЗПЗУ) из одной в другую для определения тактики лечения.

Закрытый угол передней камеры (УПК) как фундаментальная проблема способствует повышению уровня внутриглазного давления (ВГД) и развитию глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Общеизвестно, что на этапе развития закрытоугольной глаукомы показано лазерное или хирургическое лечение, но на этапе ППЗУ вопрос о тактике лечения и/или наблюдения не изучен [3]. ППЗУ в соответствии с классификацией P.J. Foster и соавторов является одним из подтипов заболевания закрытого угла, или предвестником ПЗУ, и характеризуется наличием иридотрабекулярного контакта протяженностью более двух квадрантов, нормальным ВГД, отсутствием периферических передних синехий и ГОН [4]. ПЗУ диагностируют в случае наличия иридотрабекулярного контакта, приводящего к образованию периферических передних гониосинехий и/или повышению ВГД, но без ГОН. Если закрытие угла привело к глаукомному повреждению диска зрительного нерва, делают вывод о наличии ПЗУГ. Следует, однако, иметь в виду, что при этом на момент осмотра гониосинехии и повышенное ВГД могут отсутствовать. Известно, что ГОН стремительно развивается в глазах с острым приступом ПЗУ [5]. Увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в первые недели сменяется дальнейшим их истончением за счет разрешения отека аксонов ганглиозных клеток с последующей атрофией [6]. Более выраженное прогрессирование ГОН вызвано компрессией нервных волокон и последующим истончением решетчатой пластинки на фоне критического уровня ВГД во время острого приступа закрытого угла [7]. R. Jiang и соавторы выявили кратковременное расширение и углубление экскавации диска зрительного нерва, снижение ширины нейроретинального пояска, истончение решетчатой пластинки в группе пациентов с ППЗУ с повышением ВГД более чем на 15 мм рт.ст. после выполнения двухчасовой провокационной пробы Хаймса [8]. Хроническое же течение ЗПЗУ характеризуется несколько иным течением. Флуктуации ВГД приводят к снижению толщины внутренних слоев сетчатки, содержащих ганглиозные клетки, при этом СНВС может еще оставаться нормальным, так как не проходит стадию отека. Эта тенденция сохраняется при прогрессировании ПЗУГ [9]. В случае развития хронической ПЗУГ в дальнейшем происходит диффузное истончение СНВС [10].

Необходимость выполнения хирургических вмешательств, таких как профилактическая лазерная иридотомия (ПЛИТ), а тем более факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, оправданна в случае риска прогрессирования ППЗУ до стадии закрытого угла и глаукомы, если рассматривать все подтипы как стадии одного заболевания, а именно ЗПЗУ. Вопрос прогрессирования актуален с точки зрения нагрузки на систему здравоохранения, экономической составляющей и качества жизни пациентов. Прогрессирует ли ППЗУ? Если да, то каковы временны́е рамки развития заболевания до необратимых изменений? И существуют ли предикторы развития ПЗУ? В настоящий момент результаты исследований в этой области неоднозначны.

Проблеме перехода состояния закрытого угла передней камеры от подозрения на него до истинного закрытого угла и закрытоугольной глаукомы посвящено достаточно много исследований. R. Thomas и соавторы проанализировали результаты пятилетнего наблюдения за пациентами с ППЗУ и отметили переход в ПЗУ в 22% случаев, скорость прогрессирования при этом составила 4,4% в год [11]. В группе здоровых лиц из 110 участников у одного выявлены двусторонние гониосинехии и у четверых — офтальмогипертензия; таким образом, показатель перехода в ПЗУ составил 4,5%. Авторы не зафиксировали ни одного случая развития ПЗУГ. Из недостатков данного исследования следует отметить отсутствие оценки наличия ГОН по результатам оптической когерентной томографии (ОКТ), применялись лишь непрямая офтальмоскопия линзой 78D и компьютерная периметрия. Отсутствие необходимости в ПЛИТ у пациентов с ППЗУ авторы объясняют проблемой идентификации факторов риска прогрессирования ЗПЗУ.

J.T. Wilensky и соавторы выявили аналогичную частоту прогрессирования ППЗУ: в 19,4% случаев (25 пациентов из 129) зафиксирован переход в ПЗУ за 2,7 года, в том числе в 8 (6,2%) случаях развился острый приступ и в 17 (13,2%) случаях — хронически существующий ПЗУ (состояние ПЗУ) [12].

Десятилетнее наблюдение F.H. Alsbirk продемонстрировало прогрессирование ППЗУ до ПЗУ/ПЗУГ среди гренландских эскимосов в 35% случаев, скорость прогрессирования составила 3,5% в год [13].

В рамках рандомизированного исследования ZAP (The Zhongshan Angle Closure Prevention Trial) наблюдали за пациентами с двусторонним ППЗУ, где на одном глазу была выполнена ПЛИТ, а парный глаз оставался интактным [14]. Через 6 лет прогрессирование на глазах, подвергшихся лазерному вмешательству, выявлено в 2% случаев (19 глаз из 889), а на парных глазах — в 4% случаев (36 глаз из 889). С учетом возраста, пола и исходного уровня ВГД риск прогрессирования ППЗУ составил 0,52 (отношение рисков (hazard ratio — HR) 0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,30—0,91; p=0,023). Другими словами, для предотвращения одного случая прогрессирования ППЗУ необходимо выполнить ПЛИТ в 44 глазах (см. рисунок).

Кривые Каплана—Мейера, демонстрирующие риск прогрессирования ППЗУ (критерии: повышение ВГД и/или развитие гониосинехий либо острого приступа, связанного с закрытием угла передней камеры) в глазах после ПЛИТ и без нее (контроль). Цит. по [14].

Таким образом, принимая во внимание крайне редко наблюдаемое прогрессирование ППЗУ и отсутствие значительного снижения зрения в тех глазах, где это прогрессирование все же было установлено, авторы рекомендовали отказаться от широкого применения ПЛИТ при ППЗУ. Сильные стороны данного исследования включают его популяционный характер, низкий процент выбывших из наблюдения пациентов, долгосрочность, объективность исследуемых параметров с применением ОКТ переднего сегмента, ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), фоторегистрации глазного дна. Благодаря рандомизации с выполнением ПЛИТ только на одном глазу исключены потенциальные факторы, влияющие на течение заболевания, такие как пол, возраст, антропометрические данные, триггеры внешней среды. Важность этих факторов для развития заболевания подчеркивалась ранее [15]. Дизайн исследования предполагал исключение из группы наблюдения пациентов с повышением ВГД более чем на 15 мм рт.ст. после провокационной мидриатической и позиционной темновой пробы с последующей рекомендацией ПЛИТ. По факту был исключен единственный пациент с повышением ВГД на 16 мм рт.ст. после провокационной пробы. По мнению авторов, провокационные тесты неинформативны в отношении прогнозирования приступа закрытого угла.

На современном этапе важен дифференцированный подход к показаниям ПЛИТ при ППЗУ с учетом определения конкретного патогенетического механизма. В действительности закрытие угла происходит из-за разных механизмов, включающих относительный зрачковый блок, конфигурацию радужки (синдром плато, толстая радужка, переднее положение цилиарного тела), механизмы, связанные с хрусталиком (толстый хрусталик, его переднее положение), а также, возможно, эффузию хориоидеи [16]. Одномоментно несколько механизмов могут способствовать закрытию угла на одном глазу, и каждый механизм по-разному вносит свой вклад в развитие заболевания на разных глазах. В клинической практике, как правило, применяется одно вмешательство для лечения закрытого угла, без учета основного анатомического фактора в каждом конкретном случае. В идеале требуется сначала определить основной патогенетический механизм, а далее выбрать тактику с наименьшими хирургическими рисками. Поэтому так важно понимать, кто из пациентов, имеющих ППЗУ, подвержен большему риску прогрессирования заболевания. Исследование ZAP не дает на этот счет достаточной информации. Кроме того, его результаты применимы только к китайскому населению, а этническая принадлежность может оказывать влияние на топографию УПК и, соответственно, на течение заболевания [17, 18]. Поскольку критерии достижения конечной точки в исследовании ZAP включали ВГД более 24 мм рт.ст., возникновение гониосинехий с минимальным диапазоном в 1 ч, острый приступ закрытого угла, то глаза с уровнем ВГД 21—24 мм рт.ст. не вошли в группу с прогрессированием. Кроме того, исключение из наблюдения пациентов в возрасте свыше 70 лет не позволяет экстраполировать результаты работы на старшую возрастную группу. Вместе с тем известно, что заболеваемость закрытоугольной глаукомой ассоциирована с возрастом [19—23]. Среди методов контроля конечного результата в исследовании ZAP отсутствовала ОКТ заднего отрезка, применялись офтальмоскопия и фоторегистрация глазного дна, следовательно, оценка слоя нервных волокон и внутренних слоев сетчатки, содержащих ганглиозные клетки, для исключения ГОН не выполнялась, что могло повлиять на результаты исследования.

Противоположные ZAP результаты были получены в пятилетнем сингапурском исследовании ANA-LIS, проведенном на 476 пациентах с двусторонним ППЗУ [24]. По аналогии с ZAP на одном глазу была выполнена ПЛИТ, а парный глаз оставался интактным. В итоге прогрессирование на глазах без лазерного вмешательства отмечалось в большем числе случаев — в 46 (9,8%) против 23 (4,8%) с ПЛИТ. Заслуживает внимания тот факт, что у двух пациентов без ПЛИТ развился острый приступ закрытого угла. Риск прогрессирования по сравнению с глазами, на которых выполнено лазерное вмешательство, составил 1,98 (HR 1,98; 95% ДИ 1,2—3,25; p=0,008). У пожилых людей (HR 1,07; 95% ДИ 1,04—1,1; p<0,0001) и у женщин (HR 1,8; 95% ДИ 1,1—2,95; p=0,02) он был выше. В итоге авторы рекомендовали выполнение ПЛИТ при ППЗУ в связи с высоким риском прогрессирования.

В 10-летнем популяционном исследовании Liwan Eye Study среди городского китайского населения в возрасте 50 лет и старше [20] проведен анализ частоты возникновения всех подтипов ЗПЗУ в факичных глазах [25]. В итоге примерно каждый пятый среди обследуемых имел ту или иную форму ЗПЗУ. Из суммарных 20,5% (127 из 620) случаев 16,9% пришлось на ППЗУ, 2,4% — на ПЗУ и 1,1% — на ПЗУГ. Женщины в возрасте 70—79 лет имели более высокую заболеваемость (28,6%) по сравнению с группой лиц 50—59 лет (21,3%). Таким образом, согласно данному исследованию, среди всех форм ЗПЗУ частота ППЗУ оказалась самой высокой, а риск развития ПЗУ и ПЗУГ существенно возрастал именно у лиц, имеющих подозрение на закрытый угол передней камеры.

В исследовании T. Ye и соавторов из 485 китайских пациентов с ППЗУ у 20 (4,1%) пациентов отмечен переход в ПЗУГ в течение 4,8 года, причем в 1,2% случаев развился острый приступ, а в 28% случаев выявлено прогрессирующее уменьшение глубины передней камеры [26].

В пятилетнем популяционном исследовании среди китайского сельского населения Handan Eye Study (HES) из 526 случаев ППЗУ переход в ПЗУ/ПЗУГ отмечен в 6% случаев, из них 84% прогрессирования составили случаи двустороннего ППЗУ, причем переход в ПЗУГ составил только 0,19% случаев [27—29]. Данное исследование также имеет несколько ограничений, в частности невозможность регулярного проведения гониоскопического контроля всем больным. В группу лиц с повторной гониоскопией вошли пациенты более молодого возраста, с более мелкой передней камерой, более толстым хрусталиком и более короткой переднезадней осью; различия были статистически значимыми. Таким образом, по мнению авторов, прогрессирование, возможно, было переоценено. Гониоскопия на начальном и конечном этапах выполнялась разными наблюдателями, поэтому, несмотря на стандартизацию методики, могли иметь место различия в интерпретации. Оценка наличия/отсутствия ГОН проводилась на основе субъективного анализа фотографий диска зрительного нерва, без использования ОКТ заднего отрезка и возможности выявления объективных начальных изменений в СНВС в макулярной области, поэтому выявление прогрессирования до ПЗУГ с этой точки зрения было недостаточно достоверным. И последнее, но не менее важное ограничение данной работы: исследуемая популяция представлена исключительно китайцами. Авторы пришли к выводу, что для обобщения и систематизации результатов необходимы популяционные исследования в других расовых этнических группах.

В малазийском исследовании A.T. Liza-Sharmini и соавторов наблюдали за 100 пациентами (200 глаз) со всеми типами ЗПЗУ [18]. Через 5 лет в 155 (77,5%) глазах отмечено прогрессирование, в 45 (22,5%) глазах отрицательной динамики не зафиксировано. В 14% случаев ППЗУ перешло в ПЗУ, в 11,5% случаев — в ПЗУГ, в 19% случаев ПЗУ прогрессировал до ПЗУГ, в 33% случаев отмечено прогрессирование начальной стадии глаукомы до продвинутой. Из 173 глаз без уточнения подтипа ЗПЗУ с выполненной ПЛИТ в 91 (53%) случаев отмечено прогрессирование, а в 82 (47%) случаев состояние оставалось стабильным. В группе без ПЛИТ без уточнения подтипа ЗПЗУ прогрессирование отмечено в 78% глаз. Особого внимания заслуживает тот факт, что в 23 глазах с ППЗУ развилась ПЗУГ (11,5%). Авторы резюмировали, что риск прогрессирования в 4 раза выше при ПЗУ и в 16 раз выше при ПЗУГ, чем при ППЗУ, а отсутствие ПЛИТ ассоциировано с 10-кратным риском прогрессирования заболевания.

В результате пятилетнего наблюдения за 126 глазами китайских пациентов с ППЗУ Z.J. Shao и соавторы выявили прогрессирование до ПЗУ в 35 глазах (13,9%) [30]. Сравнительная характеристика основных исследований представлена в таблице.

Прогрессирование при подозрении на ПЗУ

К сожалению, долгосрочные исследования в области прогрессирования ППЗУ немногочисленны, а большинство работ посвящено влиянию ПЛИТ или экстракции хрусталика на анатомию угла передней камеры при ППЗУ [31—36].

Среди отечественных публикаций мы не нашли масштабных и долгосрочных исследований, посвященных проблеме прогрессирования ППЗУ. А.Н. Марченко и соавторы, обследуя пациентов с высоким риском развития острого приступа ПЗУГ (90 глаз), предложили собственный коэффициент расчета этого риска [37]. Авторы не уточняют подтип ЗПЗУ: возможно, среди обследованных пациентов были лица как с ППЗУ, так и с ПЗУ. Наблюдая в течение 18—24 мес за пациентами основной группы, которым была выполнена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (40 глаз), авторы не выявили признаков ПЗУГ. При этом в группе контроля без оперативного вмешательства (50 глаз) в 20 (40%) случаях развилась ПЗУГ (начальная стадия — пять глаз, развитая — 15 глаз). В остальных 30 (60%) глазах отмечалось уменьшение глубины передней камеры, что привело к увеличению риска острого приступа.

Таким образом, результаты исследований, посвященных изучению прогрессирования ППЗУ, неоднозначны. Это объясняется целым рядом причин. На анализ данных влияют демографический фактор, длительность наблюдения, критерии включения в исследование, методы первичной диагностики и мониторинга заболеваний закрытого угла. Очевидно, что качественный и количественный анализ данных целесообразно проводить с учетом современных методов, таких как ОКТ переднего и заднего отрезков глаза и УБМ, играющих важную роль в определении прогрессирования и предикторов ПЗУ. Этому посвящена вторая часть настоящего обзора. Необходим дальнейший поиск с учетом стандартизированного подхода, демографических факторов и унифицированных методов обследования для обобщения и систематизации данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.