Аветисов С.Э.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Сурнина З.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Аветисов К.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Ндари М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Влияние факохирургии на состояние нервных волокон роговицы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(5): 283-288

Просмотров : 16

Загрузок : 3

Как цитировать

Аветисов С.Э., Сурнина З.В., Аветисов К.С., Ндари М. Влияние факохирургии на состояние нервных волокон роговицы. Вестник офтальмологии. 2020;136(5):283-288. https://doi.org/10.17116/oftalma2020136052283

Авторы:

Аветисов С.Э.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Все авторы (4)

Современные критерии «качества» факохирургии предполагают оценку состояния не только зоны хирургического вмешательства, но и изменений глазных структур, непосредственно не связанных с интраоперационными манипуляциями. В последнем случае, как правило, речь идет о сетчатке и роговице. Подробно изученные потенциальные изменения сетчатки, индуцированные факохирургией, связаны с изменениями ее толщины в макулярной зоне и клинически проявляются в виде отека Ирвина—Гасса. Что же касается роговицы, то при оценке изменений ее структуры акцент в первую очередь делается на состояние ее заднего эпителия (эндотелия) и толщины, а также функций — прозрачности и рефракции.

Вопрос о потенциальных изменениях нервных волокон роговицы (НВР), индуцированных факохирургией, остается малоизученным, что, вероятнее всего, связано с локальностью «катарактальных» разрезов, используемых в современной малоинвазивной факохирургии. Между тем проведенные еще в конце прошлого столетия экспериментальные исследования показали возможность нарушения «нормальной» иннервации роговицы в результате хирургических вмешательств на структурах переднего сегмента глаза [1, 2]. Ряд обстоятельств не исключают целесообразности проведения и анализа результатов исследований в данном направлении и в настоящее время.

1. В клинической практике может возникать необходимость в факохирургии в клинических ситуациях, в той или иной степени связанных с сопутствующими изменениями НВР (состояния после кератопластики и эксимерлазерной кераторефракционной хирургии, кератоконус, синдром сухого глаза, персистирующие эрозии роговицы).

2. Современные методы факохирургии предполагают интраоперационную энергетическую (ультразвуковую и/или лазерную) «нагрузку» на роговицу. Так, при гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации нельзя исключить побочного воздействия фемтолазерного излучения на НВР, учитывая коаксиальное направление лазерного воздействия в процессе капсулотомии и фрагментации ядра хрусталика, с одной стороны, и высокую плотность НВР в центральной зоне роговицы — с другой. Тем не менее в фундаментальном исследовании проанализирована теоретическая возможность негативного воздействия термического компонента фемтолазерного излучения только на сетчатку — структуру существенно более удаленную от зоны приложения лазерного воздействия, чем роговица [3].

Как известно, чувствительная иннервация роговицы осуществляется имеющими радиальное направление длинными цилиарными нервами (глазная ветвь тройничного нерва). Различают «толстые» миелиновые А-волокна (только на периферии) и безмиелиновые, более тонкие С-волокна, располагающиеся в центральной зоне. НВР обеспечивают не только чувствительность, но и трофическую функцию. Топографически выделяют суббазальные НВР, субэпителиальное нервное сплетение и стромальные НВР. Суббазальные НВР располагаются между боуменовой мембраной и базальным эпителием. По данным конфокальной микроскопии роговицы (КМР), эти НВР выглядят в виде «бисерных» (англ. bead), четких, линейных, гомогенно рефлективных структур. Кроме этого, отмечается дихотомическое деление указанных НВР, а также наличие тонких связывающих нервных волокон (англ. Y-shaped и H-shaped соответственно). Субэпителиальное нервное сплетение локализуется между боуменовой мембраной и передней стромой, в которой волокна слабо контрастны, имеют зернистую структуру и окончания иррегулярной формы. Стромальные НВР располагаются в передних и средних слоях стромы роговицы и визуализируются в виде более дихотомически разветвленных, толстых линейных структур различной ориентации.

Первые исследования, касающиеся возможных изменений НВР после факохирургии, базировались на оценке их функционального состояния, т.е. на определении чувствительности роговицы с помощью эстезиометрии (в отечественной практике использовали термин альгезиметрия) [4]. Эстезиометрию (от греч. aesthesis — чувство, ощущение) определяют как «исследование чувствительности к механическому, температурному и болевому воздействию, основанное на субъективной оценке испытуемым качества и интенсивности действия раздражителя». Как правило, для оценки чувствительности роговицы используют эстезиометр Cochet-Bonnet, который состоит из специального держателя нейлоновой нити, обеспечивающего дозированное механическое воздействие на роговицу за счет изменения длины нити.

Отмечено снижение чувствительности роговицы в отдаленные сроки после экстракапсулярной экстракции, предполагающей достаточно протяженный (в пределах 120—140°) роговичный или корнеосклеральный разрез [5]. В других исследованиях было выявлено снижение чувствительности роговицы в проекции «катарактального» разреза [4, 6—10].

В проспективном исследовании были проанализированы изменения чувствительности роговицы после 48 операций факоэмульсификации, технология которой в плане параметров тоннельного вертикального разреза (протяженность 6,0—7,0 мм в 2,0—3,0 мм от лимба) существенно отличалась от современных микроинвазивных вмешательств [8]. Непосредственно после операции отмечено повышение чувствительности в лимбальной зоне роговицы на 12 часах в проекции разреза. К 4-му месяцу чувствительность в этой зоне снижалась и оставалась сниженной через 1 год после вмешательства. Аналогичные изменения отмечены в центре роговицы и в противоположном участке (на 6 часах).

В другом исследовании в сравнительном плане были проанализированы изменения чувствительности роговицы через 1, 7 и 15 дней после «мануальной» малоинвазивной операции (англ. manual small-incision cataract surgery) и ультразвуковой факоэмульсификации (всего 30 операций) с последующей имплантацией «жесткой» интраокулярной линзы из полиметилметакрилата [7]. В первом случае использовали верхний корнеосклеральный разрез, а во втором — темпоральный тоннельный роговичный шириной 3,2 мм с расширением до 5,5—6,0 мм для имплантации линзы. Независимо от сроков послеоперационного обследования отмечено достоверное снижение чувствительности в различных зонах роговицы после ультразвуковой факоэмульсификации, в то время как после «мануального» вмешательства изменений этого показателя выявлено не было. По мнению авторов, разница в полученных результатах прежде всего связана с локализацией, нагреванием и необходимостью расширения для имплантации тоннельного разреза.

Следует отметить, что метод эстезиометрии не лишен недостатков, главными из которых являются возможность повреждения эпителия роговицы при контакте с нитью, ограниченный диапазон давления нити, негативная психологическая восприимчивость метода исследуемыми в связи с невозможностью использования местной анестезии и, самое главное, сложности точной оценки приложенного усилия. В совокупности эти недостатки не позволяют стандартизировать условия проведения и границы «нормальных» результатов исследования. Так, в эксперименте выявлена сильная корреляция между давлением на роговицу в момент достижения исследуемым тактильных ощущений и аналогичным показателем в момент разрыва слезной пленки в процессе эстезиометрии [11]. По мнению авторов, существенным фактором, препятствующим корректной оценке результатов прямой эстезиометрии роговицы в области значений, близких к условно нормальной чувствительности, является биомеханическое сопротивление слезной пленки. При проведении эстезиометрического теста любой тип действующего на роговицу раздражителя НВР (волосок, плунжер, пневматическая струя) предварительно должен преодолеть устойчивость слезной пленки и только после этого вызывать возбуждение нервных окончаний.

Кроме этого, после микроинвазивной факохирургии (ультразвуковой факоэмульсификации) выявлены изменения эпителия роговицы (структуры, анатомически и функционально близкой к НВР), которые также могут влиять на результаты эстезиометрии. На основе спектральной оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза отмечено увеличение толщины эпителия роговицы в первую неделю после вмешательства [12]. В другом пилотном исследовании были получены иные результаты: непосредственно после стандартной ультразвуковой факоэмульсификации на фоне увеличения стромальной толщины роговицы (англ. non-epithelial corneal thickness) толщина эпителия в центральной зоне и в парацентральных участках горизонтального меридиана, наоборот, достоверно уменьшалась [13]. Аналогичные результаты были получены еще в одном исследовании, в котором для оценки состояния эпителия, помимо томографии, использовали конфокальную лазерную микроскопию роговицы: в первую неделю после операции выявлено уменьшение толщины эпителия роговицы [14]. Следует отметить, что исследование толщины эпителия роговицы в указанных выше работах проводили в аспекте возможного влияния изменений этого показателя на остроту зрения.

В настоящее время структурный подход к оценке состояния НВР на основе КМР практически полностью вытеснил из клинической практики функциональный метод определения чувствительности роговицы (эстезиометрию). Совершенствование прижизненной конфокальной микроскопии НВР связано с объективизацией исследования за счет не только качественной, но и, главным образом, количественной оценки их состояния. В качестве количественных критериев рассматривают различные показатели: диаметр НВР, плотность и длину НВР и их ветвей, коэффициенты анизометропии и симметричности направленности НВР [15—18].

Основные направления клинического изучения изменений НВР связаны с кератопластикой [19—21], эксимерлазерной кераторефракционной хирургией [22—24], кератоконусом [25—27], синдромом сухого глаза [28, 29], контактной коррекцией [30, 31] и сахарным диабетом [18, 32—34]. В последнем случае предпринимаются попытки использования изменений НВР в качестве маркеров доклинической стадии диабетической полинейропатии.

В немногочисленных исследованиях были проанализированы структурные особенности НВР после современных методик факохирургии.

После ультразвуковой факоэмульсификации с использованием темпорального и верхнего роговичного тоннельного разрезов выявлено уменьшение плотности НВР в суббазальном сплетении и снижение чувствительности роговицы в проекции «тоннеля» в первые 3 мес после операции, более выраженное при применении темпорального разреза [35]. В другом исследовании при комплексном анализе состояния роговицы выявлено утолщение НВР после стандартной ультразвуковой факоэмульсификации [36].

В двух работах были проанализированы изменения НВР после факохирургии в так называемых осложненных случаях. В проспективном исследовании проведена оценка изменений плотности суббазального нервного сплетения после ультразвуковой факоэмульсификации у 28 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (контрольная группа — 23 здоровых пациента) [37]. КМР выполняли до и через 1 мес после операции. Отмечено достоверное снижение плотности нервного сплетения в обеих группах, при этом у всех пациентов с сахарным диабетом этот показатель в среднем был ниже. По мнению авторов, более низкая исходная плотность суббазального нервного сплетения при сахарном диабете может предрасполагать к послеоперационной кератопатии.

В другом исследовании были обследованы 42 пациента (42 глаза) после ультразвуковой факоэмульсификации, которые были разделены на две группы: основную (24 глаза с сочетанием катаракты и псевдоэксфолиативного синдрома) и контрольную (18 глаз с неосложненной катарактой) [38]. Оценку изменений НВР в суббазальном сплетении на основе лазерной КМР осуществляли путем полуавтоматического подсчета количества нервных волокон и их ветвей, плотности волокон на 1 мм2 и их извитости. Через 1 мес после операции отмечено недостоверное, приблизительно равное уменьшение количества и плотности, а также усиление извитости НВР в обеих группах. При этом выявлено увеличение количества ветвей волокон с наличием в них гранулоподобных структур, приблизительно в два раза более выраженное при наличии псевдоэксфолиативного синдрома. По мнению авторов, наличие псевдоэксфолиаций может усугублять явления нейропатии после факохирургии.

Не получившая широкого распространения технология микроинвазивной факохирургии (англ. «AquaLase Liquefaction technology») предполагает преимущественное использование потока жидкости для фрагментации ядра хрусталика. На основе конфокальной микроскопии роговицы были проанализированы результаты 37 данных операций через 1, 7, 30 дней и 6 мес [39]. Иррегулярность НВР суббазального сплетения была наиболее выражена только через 7 дней после вмешательства, что позволило авторам сделать вывод о безопасности апробированной технологии.

В другое проспективное исследование были включены 30 пациентов после прошедшей без осложнений факоэмульсификации [40]. Изменения НВР оценивали в центральной и темпоральной зоне роговицы с помощью конфокальной микроскопии через 1, 3, 6, 8 и 10 мес после вмешательства. Наиболее выраженные изменения были выявлены в первые несколько месяцев в центральной зоне: уменьшилось количество НВР, их рефлективность, НВР приобрели «бисероподобную» (англ. beading) форму. Отмечено практически полное восстановление НВР в этой зоне через 8—10 мес после операции. НВР в височной зоне в послеоперационном периоде не визуализировали только в течение 1-го месяца.

В предварительном сообщении представлены результаты оценки изменений НВР в центральной зоне роговицы после ультразвуковой и гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации [41]. По мнению авторов, целесообразность подобного сравнительного исследования обусловлена особенностями фемтолазерных этапов гибридной технологии (капсулорексиса и фрагментации ядра), в частности, коаксиальной направленностью (т.е. в проекции центрального сплетения НВР) лазерного излучения. Исследования проведены в двух группах пациентов в возрасте от 50 до 60 лет, которым были выполнены стандартная ультразвуковая и гибридная ФЭ (по 30 операций соответственно). Алгоритм оценки состояния нервных волокон роговицы включал лазерную конфокальную микроскопию с использованием оригинального программного обеспечения. Для количественной оценки состояния нервов использовали два коэффициента: анизотропии направленности и симметричности направленности. Независимо от методики операции отмечена тенденция к уменьшению коэффициента анизотропии направленности и увеличению коэффициента симметричности направленности, условно сопоставимая с выявленными ранее возрастными изменениями нервных волокон. После гибридной факоэмульсификации уменьшение коэффициента анизотропии направленности через 2—2,5 мес после вмешательства оказалось статистически менее значимым по сравнению со стандартной ультразвуковой методикой.

Перспективы дальнейших исследований НВР после факохирургии могут быть связаны с двумя основными направлениями:

1. Совершенствованием методов объективной количественной оценки состояния нервных волокон на основе программных продуктов;

2. Анализом отдаленных результатов как микроинвазивных методик факохирургии, так и «классической» экстракапсулярной экстракции катаракты, которая до сих пор остается методом выбора в ряде клинических ситуаций и отличается, с одной стороны, протяженностью разреза, а с другой — отсутствием энергетической нагрузки на глазные структуры.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., К.А., З.С., М.Н.

Сбор и обработка материала: К.А., С.А., З.С.

Написание текста: С.А., З.С., К.А.

Редактирование: З.С., К.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail