Труфанов С.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Будникова Е.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Розинова В.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Результаты монокомпонентной грибовидной кератопластики

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(5): 170-176

Просмотров : 10

Загрузок : 1

Как цитировать

Труфанов С.В., Будникова Е.А., Розинова В.Н. Результаты монокомпонентной грибовидной кератопластики. Вестник офтальмологии. 2020;136(5):170-176. https://doi.org/10.17116/oftalma2020136052170

Авторы:

Труфанов С.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Все авторы (3)

В современной хирургии роговицы основополагающим считается принцип выборочного замещения только пораженного ее слоя с максимальным сохранением не вовлеченной в патологический процесс роговичной ткани [1, 2]. При необходимости трансплантации роговицы в случае перфораций, глубоких стромальных помутнений или при развитых стадиях кератоэктазий с одновременным вовлечением в патологический процесс отдельных участков десцеметовой мембраны операцией выбора является традиционная сквозная кератопластика (СКП). Конкурирующей с последней может быть ее модификация с грибовидным профилем корреспондирующих краев трансплантата и ложа. При грибовидной кератопластике (ГКП) риск развития реакции тканевой несовместимости может быть несколько ниже за счет трансплантации меньшего количества донорского эндотелия (как известно, наиболее часто и тяжело протекает реакция отторжения по эндотелиальному типу). Сохранение же большего количества собственных эндотелиальных клеток, в том числе на периферии, где находится их резерв, уменьшает вероятность эндотелиальной недостаточности после операции. При выполнении ГКП может снижаться риск интраоперационных осложнений, так как диаметр трепанационного отверстия в глубоких слоях роговицы меньше, чем при СКП. Послеоперационный рубец надежнее, период необходимой шовной фиксации и, следовательно, зрительной реабилитации короче. Непрерывный шов не требует сильного натяжения в связи с герметичным разрезом, что наряду с относительно большим диаметром «шляпки» гриба способствует формированию послеоперационного астигматизма невысокой степени. Грибовидные разрезы можно осуществлять с помощью набора роговичных трепанов (мануально), фемтосекундного лазера или микрокератома. Грибовидные трансплантаты могут быть моно- и двухкомпонентными [3].

Ранее в отечественной литературе описывалась монокомпонентная мануальная ГКП, но ее техника была слишком сложна и несовершенна [4]. Вплоть до начала XXI столетия сложный профиль операционного разреза представлял больше теоретический интерес. Так, в 2005 г. M. Busin предложил технику двухкомпонентной ГКП с использованием микрокератома. По мнению автора, использование двухкомпонентного грибовидного трансплантата снижало риск его дезадаптации по отношению к ложу реципиента в сравнении с однокомпонентным [5]. Недостатками данного способа являлись риск дислокации донорской «ножки» в переднюю камеру и образования ложных камер между обособленными частями трансплантата, вероятность формирования элементов фиброза в зоне соприкосновения «ножки» и «шляпки», приводящих к снижению остроты зрения.

Результаты ГКП с использованием фемтосекундного лазера по отдельным параметрам несколько превосходят ее мануальную модификацию [6, 7]. Тем не менее мануальная ГКП не требует применения дорогостоящего оборудования.

В ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в 2016 г. был предложен потенциально новый способ выполнения монокомпонентной ГКП, при котором иссечение тканей реципиента и выкраивание донорского лоскута проводят с помощью трепана Moria единым блоком, что обеспечивает отсутствие риска децентрации донорской «ножки» гриба относительно «шляпки» как при выкраивании трансплантата, так и при формировании ложа [8]. Настоящая статья посвящена первому опыту выполнения данного способа кератопластики.

Цель работы — оценка результатов новой техники монокомпонентной ГКП при перфорациях и глубоких стромальных помутнениях роговицы с вовлечением десцеметовой мембраны.

Материал и методы

С сентября по декабрь 2018 г. прооперировано 10 пациентов (10 глаз) в возрасте от 25 до 72 лет. Из них 6 глаз с глубокими стромальными помутнениями с вовлечением десцеметовой мембраны и 4 глаза с перфорациями роговицы (табл. 1). Острота зрения с максимальной очковой коррекцией до операции в среднем составляла 0,12±0,11. Сопутствующая катаракта была у 3 человек (3 глаза), афакия — у 1 пациента (1 глаз), глаукома — у 1 больного (1 глаз) с компенсацией внутриглазного давления на медикаментозном режиме.

Таблица 1. Этиология заболеваний у пациентов до монокомпонентной грибовидной кератопластики

Пациент

Диагноз

Этиология

1

Перфорация роговицы

Розацеа-кератит

2

Помутнение роговицы

Незрелая катаракта

Первичная открытоугольная глаукома II A

Механическая травма

3

Перфорация роговицы

Герпетический кератит

4

Помутнение роговицы

Исход острого кератоконуса

5

Помутнение роговицы. Афакия

Термический ожог

6

Помутнение роговицы

Незрелая катаракта

Макулярная дистрофия роговицы

7

Помутнение роговицы

Исход герпетического дисковидного кератита

8

Перфорация роговицы

Гнойная язва роговицы

9

Помутнение роговицы

Незрелая катаракта

Исход бактериального кератита

10

Перфорация роговицы

Герпетический кератит

В качестве донорского материала во всех случаях использовались консервированные гипотермическим способом корнеосклеральные лоскуты (в жидкой среде Борзенка—Мороз) [9] сроком до 5 сут. Количество эндотелиальных клеток в донорской роговице по данным кератоанализатора составило в среднем 2896±327 кл/мм2.

Монокомпонентную ГКП (рис. 1) выполняли с помощью набора лезвий вакуумного трепана Moria различного диаметра.

Рис. 1. Схема монокомпонентной грибовидной кератопластики.

Формирование ложа реципиента. После проведения ретробульбарной анестезии и акинезии с помощью специального красителя на поверхность роговицы реципиента наносили центральную метку. Ориентируясь на последнюю, вакуумным трепаном диаметром 8,5 мм производили разрез передних роговичных слоев в половину ее толщины согласно данным интраоперационной пахиметрии (рис. 2, а). Сохраняя фиксацию вакуумной части трепана (см. рис. 2, б), лезвие данного диаметра заменяли на лезвие 6,5 мм для выполнения сквозного, концентричного первому, разреза роговицы с полным захватом патологически измененной зоны (см. рис. 2, в). Из основания первого разреза диаметром 8,5 мм на указанной глубине расслаивали роговицу по кругу до внутреннего разреза. Последний при необходимости завершали роговичными ножницами (см. рис. 2, г) и удаляли полученное кольцо передних слоев роговицы шириной 1 мм вместе с задним роговичным диском диаметром 6,5 мм, получая в конечном итоге грибовидный профиль ложа.

Рис. 2. Формирование ложа реципиента.

а — разрез передних слоев роговицы с помощью трепана 8,5 мм; б — сохранение фиксации вакуумной части трепана в момент замены лезвий; в — установка лезвия трепана диаметром 6,5 мм в вакуумную часть трепана; г — завершение формирования грибовидного профиля с помощью роговичных ножниц.

Подготовка донорского трансплантата. Донорский корнеосклеральный лоскут закрепляли эндотелиальной стороной вверх в многоразовой искусственной передней камере Moria, прочно удерживающей его в одном положении. Ориентируясь на центральную метку, ранее нанесенную на переднюю поверхность лоскута, производили разрез роговицы вакуумным трепаном диаметром 6,5 мм в половину ее толщины согласно данным интраоперационной пахиметрии (рис. 3, а). Благодаря возможности установки вакуумной части трепана в «специальный паз» искусственной передней камеры (на рис. 3, г указано стрелкой) исключается риск ее смещения при повторной установке. Так, после извлечения трепана из операционной раны из основания первой насечки круглым ножом на заданной глубине расслаивали роговицу по окружности к периферии (см. рис. 3, б). Далее трепаном 8,5 мм выполняли сквозную трепанацию донорской роговицы (см. рис. 3, в) и удаляли полученное кольцо эндотелиальных слоев роговицы шириной 1 мм. Таким образом получали монокомпонентный роговичный трансплантат грибовидной формы (см. рис. 3, г). Этот лоскут состоял из передних слоев — «шляпки» гриба 8,5 мм в диаметре и центральной части, включающей все слои роговицы, — «ножки» гриба 6,5 мм в диаметре.

Рис. 3. Подготовка донорского трансплантата (формирование монокомпонентного лоскута из донорской роговицы, прочно зафиксированной в искусственной передней камере эндотелиальной стороной вверх).

а — разрез задних слоев роговицы с помощью трепана 6,5 мм; б — расслаивание роговичного лоскута круглым ножом по окружности к периферии после извлечения трепана из операционной раны; в — сквозная трепанация роговицы трепаном 8,5 мм; г — сквозной монокомпонентный трансплантат грибовидной формы.

Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, фиксировали узловыми провизорными, а затем непрерывным нейлоновым швом 10.0 с умеренным натяжением. Переднюю камеру восстанавливали раствором BSS. Под конъюнктиву вводили раствор антибиотика и дексаметазона.

В комбинации с кератопластикой выполнены экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) у 3 пациентов, передняя витрэктомия с имплантацией заднекамерной ИОЛ — у 1 больного. Непрерывный роговичный шов у всех пациентов был удален через 8—9 мес после операции.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях (10 глаз) отмечено прозрачное приживление трансплантата, отсутствовали признаки реакции тканевой несовместимости и эндотелиальной декомпенсации на протяжении всего периода наблюдения (рис. 4).

Рис. 4. Состояние после монокомпонентной грибовидной кератопластики спустя 1,5 года.

Значения остроты зрения через 3 мес после удаления непрерывного роговичного шва, т.е. через 1 год после хирургического вмешательства, представлены в табл. 2. Среднее значение остроты зрения без коррекции составило 0,34±0,20, а с максимальной очковой коррекцией достигло 0,55±0,22. Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, явились эпиретинальный фиброз у 2 человек, возрастная макулярная дегенерация у 1 больного, глаукомная оптическая нейропатия у 1 пациента.

Таблица 2. Острота зрения до операции и через 3 мес после удаления шва у больных с монокомпонентной грибовидной кератопластикой

Пациент №

Острота зрения

до операции

после операции

без коррекции

с максимальной очковой коррекцией

1

0,1

0,5

0,7

2

0,04

0,1

0,4

3

0,2

0,4

0,6

4

0,3

0,6

0,8

5

0,005

0,2

0,3

6

0,1

0,4

0,7

7

0,3

0,6

0,8

8

0,005

0,1

0,2

9

0,2

0,4

0,7

10

0,005

0,1

0,3

Среднее

0,12

0,34

0,55

σ

±0,11

±0,20

±0,24

Данные клинической рефракции и кератометрии через 3 мес после удаления непрерывного шва представлены в табл. 3. Величина астигматизма по данным рефрактометрии варьировала от 1,75 до 7,5 дптр, составляя в среднем 4,02±1,61 дптр. Сферический компонент рефракции находился в диапазоне от –4,25 до +2,75 дптр. Роговичный астигматизм по данным кератометрии варьировал от 1,25 до 7,5 дптр со средним значением 3,35±1,73 дптр.

Таблица 3. Клиническая рефракция и роговичный астигматизм через 3 мес после удаления шва у больных с монокомпонентной грибовидной кератопластикой

Пациент №

Рефрактометрия, дптр

Кератометрия, дптр

Степень роговичного астигматизма

сферический компонент

астигматизм

1

–2,5

4,25

43,50

45,25

3,75

2

+1,75

5,50

42,25

38,50

4,50

3

–3,25

2,75

44,25

42,75

2,0

4

+0,75

3,75

42,75

40,50

3,25

5

–3,5

4,00

42,50

46,25

2,50

6

–2,75

7,50

45,75

47,50

7,50

7

–4,25

2,50

43,00

46,50

2,25

8

+2,75

4,25

40,75

44,00

3,5

9

+0,75

1,75

38,25

36,50

1,25

10

–3,5

4,00

45,50

37,00

3,0

Среднее

4,02

42,85

42,47

3,35

σ

±1,61

±2,20

±4,09

±1,73

Число эндотелиальных клеток, согласно проведенной зеркальной микроскопии, представлено в табл. 4 и к 6 мес после операции составило от 1908 до 2854 (в среднем 2355±336) кл/мм2, а к концу года — от 1711 до 2548 (в среднем 2141±304) кл/мм2. Толщина роговицы в центре через 1 год после операции составляла от 525 до 614 (в среднем 569±44,5) мкм.

Таблица 4. Динамика изменения плотности эндотелиальных клеток после монокомпонентной грибовидной кератопластики

Пациент №

Плотность эндотелиальных клеток в различные сроки после операции, на 1 мм2

6 мес

1 год

1

2854

2541

2

2325

2158

3

2195

1986

4

2287

2023

5

1962

1711

6

2043

1986

7

2589

2258

8

1908

1754

9

2703

2548

10

2689

2452

Среднее

2355

2141

σ

±336

±304

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза (рис. 5), к концу первого года наблюдалась полная адаптация донорского трансплантата в ложе реципиента без признаков децентрации «ножки» гриба относительно «шляпки». У обследуемой группы больных из послеоперационных осложнений были выявлены: передняя плоскостная синехия — у 1 человека, краевой лизис трансплантата — у 1 больного, задержка эпителизации роговицы — у 3 пациентов. Краевой лизис трансплантата был купирован наложением дополнительных узловых швов.

Рис. 5. Результат оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза через 1 год после монокомпонентной грибовидной кератопластики.

Заключение

ГКП при перфорациях и стромальных помутнениях роговицы с вовлечением десцеметовой мембраны позволяет добиться прозрачного приживления трансплантата с высокой частотой за счет сохранения большего количества собственных эндотелиальных клеток реципиента по сравнению с традиционной СКП. Также благодаря формированию надежного послеоперационного рубца период необходимой зрительной реабилитации короче. В связи с умеренным натяжением непрерывного роговичного шва наряду с относительно большим диаметром донорской «шляпки» гриба величина индуцированного астигматизма несколько меньше. Специфических осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было.

Монокомпонентная модификация ГКП полностью нивелирует риск децентрации донорской «ножки» гриба относительно «шляпки» как при выкраивании трансплантата, так и при формировании ложа вследствие применения комбинации сменных лезвий вакуумного трепана Moria с сохранением постоянной фиксации его в зоне операционного разреза, что позволяет достигнуть четкого сопоставления корреспондирующих краев трансплантата и ложа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Т., Е.Б.

Сбор и обработка материала: С.Т., Е.Б., В.Р.

Статистическая обработка: Е.Б.

Написание текста: Е.Б.

Редактирование: С.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail