Аветисов С.Э.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Черненкова Н.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»; ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Сурнина З.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Ахмеджанова Л.Т.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Фокина А.С.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Строков И.А.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Возможности ранней диагностики диабетической полинейропатии на основе исследования нервных волокон роговицы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(5): 155-162

Просмотров : 18

Загрузок : 3

Как цитировать

Аветисов С.Э., Черненкова Н.А., Сурнина З.В., Ахмеджанова Л.Т., Фокина А.С., Строков И.А. Возможности ранней диагностики диабетической полинейропатии на основе исследования нервных волокон роговицы. Вестник офтальмологии. 2020;136(5):155-162. https://doi.org/10.17116/oftalma2020136052155

Авторы:

Аветисов С.Э.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Все авторы (6)

Наиболее распространенным клиническим вариантом диабетической нейропатии является дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, которая характеризуется сложными патогенетическими механизмами развития, клиническим многообразием и требует комплексного подхода к диагностике и лечению [1—3]. При диабетической полинейропатии (ДПН) изменяется состояние как миелинизированных (Aα, Aβ), так и немиелинизированных (Aδ, C) нервных волокон, однако последовательность повреждений нервов точно не установлена. Данные опроса пациентов свидетельствуют о преобладании в клинической картине нейропатии сенсорных и вегетативных симптомов над мышечной слабостью, что характерно для патологических изменений немиелинизированных нервных волокон [4]. Так, отмечено снижение плотности интраэпидермальных нервов у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе при отсутствии изменений в проводимости миелинизированных нервов [5, 6]. На сегодняшний день наиболее распространена концепция о первичном повреждении тонких нервных волокон, что побуждает к активному поиску и совершенствованию методов ранней диагностики ДПН, основанных на оценке функциональных и структурных изменений именно этого типа волокон [7—10].

Современный алгоритм функциональной диагностики ДПН включает:

— оценку клинических (чувствительных, двигательных) и автономных (вегетативных) симптомов;

— электронейромиографическое исследование;

— количественное сенсорное тестирование (оценку изменения порога возбудимости различных модальностей поверхностной и глубокой чувствительности);

— кардиоваскулярные тесты для диагностики кардиальной автономной невропатии.

Другое направление диагностики основано на так называемой панч-биопсии кожи и биопсии нерва с последующим иммуногистохимическим анализом биоптата, которые позволяют оценить структурные изменения тонких немиелинизированных нервных волокон. Однако инвазивность этих методов ограничивает в ряде случаев их применение при сахарном диабете (СД).

Прижизненная неинвазивная оценка потенциальных структурных изменений тонких нервных волокон при ДПН возможна с помощью лазерной конфокальной микроскопии роговицы (КМР), которая на уровне, близком к морфологическому, позволяет визуализировать нервные волокна роговицы (НВР). Так, выявлена корреляция между изменениями длины, плотности НВР и их ветвей по данным лазерной КМР и результатам автономных тестов у пациентов с СД 1-го типа [11]. В другом исследовании отмечены достоверно более низкие значения длины и плотности нервов роговицы у пациентов с СД 2-го типа по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых добровольцев. При этом корреляции между состоянием НВР и интраэпидермальных нервов установлено не было. Исходя их этого, высказано предположение, что изменения тонких нервных волокон в различных анатомических областях развиваются не одновременно, что в свою очередь объясняет актуальность поиска наиболее достоверного метода ранней диагностики ДПН [12].

Внедрение в клиническую практику методов КМР для диагностики системной нейропатии связано в первую очередь с разработкой автоматизированных алгоритмов объективной количественной оценки нервных волокон, которые исключают необходимость «ручного» выделения волокон на конфокальном изображении. Для количественной характеристики НВР возможно использование разных показателей: длины, плотности волокон и их ветвей (CNFL — corneal nerve fiber length, mm/mm2; CNFD, CNF density, per mm2; CNBD — corneal nerve branch density, per mm2 соответственно), коэффициентов анизотропии и симметричности направленности НВР, характеризующих направление хода и особенности структуры нервного волокна [13, 14]. Тем не менее для клинической реализации преимуществ КМР в плане объективной прижизненной оценки НВР и как следствие — ранней диагностики ДПН необходимо проведение сравнительных исследований с уже известными и применяемыми в клинической практике диагностическими подходами.

Цель исследования — сравнительный анализ результатов оценки НВР на основе лазерной КМР и известных неврологических инструментальных методов (электронейромиографии и количественного сенсорного тестирования) в ранней диагностике ДПН.

Материал и методы

В исследование включены 46 пациентов (85 глаз) с СД 1-го типа (1-я группа) и 50 пациентов (87 глаз) с СД 2-го типа (2-я группа). Контрольную группу составили 34 здоровых добровольца (68 глаз), у которых нарушения углеводного обмена отсутствовали. После предварительного анамнестического и клинического отбора всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включавшее рефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию, периметрию, биомикроскопию структур переднего сегмента глаза и офтальмоскопическое обследование глазного дна. Критериями исключения из исследования были выявленные изменения и/или заболевания роговицы в анамнезе.

Специальный офтальмологический метод исследования НВР был представлен лазерной КМР с использованием аппарата HRT III с роговичной насадкой Rostock Cornea. Конфокальные снимки, полученные с применением этого метода, подвергали обработке с помощью авторского программного обеспечения Liner 1.2 S и автоматизированного вычисления характеристик извитости НВР — коэффициентов анизотропии (KΔL) и симметричности направленности нервов (Ksym) роговицы [14, 15].

Исследования проводили на парных глазах, в том числе для выявления так называемой межокулярной асимметрии, которую, согласно ранее полученным данным, можно расценивать как один из признаков изменений НВР [16, 17]. Показатель межокулярной асимметрии (ПА) рассчитывали по формуле:

где nOD — исследуемые показатели правого глаза; nOS — исследуемые показатели левого глаза.

Лабораторное обследование включало определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с,%), а неврологическое — комплекс специальных методов.

На основании проведенного опроса, количественной оценки жалоб и неврологического дефицита с использованием неврологических шкал TSS (Total Symptom Score, общая оценка симптомов нейропатии), NSS (Neurological Symptoms Score, оценка неврологических симптомов), NDS (Neuropathy Disability Score, шкалы нейропатического дисфункционального счета), а также неврологического обследования определяли стадию ДПН согласно общепринятой классификации (P. Dyck и соавторы, 1999):

N0 — отсутствие признаков нейропатии; N1 — бессимптомная нейропатия; N1a — симптомы отсутствуют, но имеются нарушения по данным количественных чувствительных или автономных тестов, электрофизиологических изменений; N1b — жалобы отсутствуют, но есть нарушения по данным неврологических тестов и изменения, выявляемые в ходе неврологического обследования; N2 — симптомная нейропатия; N2a — + симптомы и положительные неврологические тесты; N2b — + значительное нарушение функции сгибателей голени, + слабость мышц разгибателей стопы (стояние и хождение на пятках); N3 — стадия осложнений полинейропатии (наличие сенситивной атаксии, невропатических болей, кардиальной автономной невропатии и других проявлений, нарушающих трудовую и социальную адаптацию больных).

Кроме этого, выполняли стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей с помощью электромиографа фирмы «MBN» (Россия). Регистрацию ЭНМГ-показателей осуществляли при температуре 22º С в состоянии спокойного бодрствования. Функции сенсорных нервов оценивали на основе анализа нейрограммы, моторных нервов — миограммы с соответствующей оценкой скорости распространения возбуждения (СРВ), амплитуды М-ответов моторных нервов, резидуальной латентности (РЛ), амплитуды и скорости распространения возбуждения сенсорных нервов. За нормальные показатели принимали: для скорости распространения возбуждения по моторным волокнам малоберцового (n. peroneus) и большеберцового (n. tibialis) нервов — более 40 м/с, по сенсорным волокнам икроножного нерва (n. suralis) — более 46 м/с; для амплитуды М-ответа малоберцового, большеберцового нервов — более 3,5 мВ и амплитуды S-ответа икроножного нерва — более 5 мкВ. Норма резидуальной латентности (РЛ) для малоберцового и большеберцового нервов находилась в пределах 3 мс.

Для анализа состояния тонких нервных волокон нижних конечностей применяли метод количественного сенсорного тестирования (КСТ) с использованием аппарата TSA II (Termo-Sensory Analyzer), позволяющий оценить функциональное состояние волокон А-дельта и С-волокон, отвечающих за проведение температурной чувствительности. Универсальное программное обеспечение прибора обеспечивает возможность автоматического сравнения полученных результатов с нормативными данными с учетом пола и возраста пациента. Для исследования температурной чувствительности использовали датчик, который прикладывали к коже пациента в исследуемой зоне с последовательным нагреванием или охлаждением этого участка. Устройством автоматически определялась температура адаптации между 30 и 32 °C. Далее для фиксации температурных порогов подавали количественно контролируемый температурный стимул с последующей регистрацией ответа пациента в виде простого нажатия кнопки. Результаты теста фиксировали в форме печатного протокола. Исследование порога восприятия холода позволяло оценить состояние слабомиелинизированных волокон (нормальные средние значения 26,8—32,0 °C), а определение порога восприятия тепла — немиелинизированных С-волокон (нормальные средние значения 32—41,8 °C).

Основу настоящего исследования составил корреляционный анализ данных лазерной КМР и указанных выше показателей ЭНМГ и КСТ. Обработку данных производили с помощью пакета статистического анализа Microsoft Excel 2010. Для оценки уровня корреляции использовали коэффициент Пирсона, коэффициенты анизотропии и асимметрии нервов роговицы сравнивали между исследовательскими группами с помощью t-теста. Различия считали достоверными при t, равном или больше 2, статистически значимыми — при р, равном или меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

В соответствии с приведенной выше классификацией ДПН в 1-й группе (СД 1-го типа) у 24 пациентов была выявлена субклиническая (N1a-b), а у 22 — клиническая (N2a-b) стадии ДПН. Во 2-й группе (СД 2-го типа) субклиническая и клиническая стадии ДПН были диагностированы у 27 и 23 пациентов соответственно.

Средние значения показателей, полученные с помощью использованных в данном исследовании тестов в разных группах, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Уровень гликированного гемоглобина HbA1c, коэффициенты анизотропии (KΔL) и симметричности направленности НВР (Ksym), пороги тепловой и холодовой чувствительности (WS — warm sensation и CS — cold sensation соответственно), скорость распространения возбуждения по нервному волокну (СРВ) и резидуальная латентность (РЛ) во всех исследуемых группах, M±δ

Показатель

Контрольная группа (n=34)

1-я группа (СД 1-го типа, n=46)

2-я группа (СД 2-го типа, n=50)

субклиническая стадия ДПН (n=24)

клиническая стадия ДПН (n=22)

субклиническая стадия ДПН (n=27)

клиническая стадия ДПН (n=23)

HbA1c, %

5,2±0,2

8,2±0,9

8,4±0,8

6,5±0,4

8,6±1,5

Данные лазерной конфокальной микроскопии роговицы

KΔL (правый глаз)

3,95±1,09

2,84±0,43

2,4±0,56

2,97±0,62

2,62±0,62

Ksym (правый глаз)

0,9±0,06

0,92±0,04

0,92±0,08

0,96±0,03

0,94±0,04

KΔL (левый глаз)

3,94±0,64

2,76±0,56

2,37±0,37

2,91±0,62

2,59±0,63

Ksym (левый глаз)

0,89±0,06

0,93±0,05

0,88±0,06

0,94±0,04

0,93±0,04

Данные количественного сенсорного тестирования

WS,C

37,0±1,0

37,6±2,8

35,6±5,6

37,2±2,5

38,6±2,9

CS,C

30,1±0,9

31,9±4,1

24,9±4,7

29,2±2,7

27,7±3,2

Данные электронейромиографии

Амплитуда М-ответа n. Peroneus, мВ

5,6±0,6

4,38±1,9

4,2±2,0

5,8±1,9

4,8±1,8

СРВ n. Peroneus, м/с

50,5±1,6

45,2±3,2

39,4±3,8

45,4±3,6

42,7±4,4

РЛ n. peroneus, мс

1,6±0,4

2,84±0,2

3,06±0,4

2,45±0,3

2,82±0,7

Амплитуда М-ответа n. Tibialis. post мВ

7,9±0,7

6,05±2,7

5,7±3,2

4,4±1,4

3,7±1,3

СРВ n. tibialis. Post, м/с

52,2±2,8

41,9±3,5

39,1±3,5

43,1±2,8

41,5±3,9

РЛ n. tibialis. Post, мс

1,2±0,2

2,68±0,6

3,16±2,7

1,74±0,4

2,5±1,1

Амплитуда S- ответа n. Suralis, мкВ

24,1±3,5

12,9±4,9

9,1±4,05

12,3±3,0

8,0±3,4

СРВ n. Suralis, м/с

52,5±1,6

43,05±4,2

39,9±9,4

49,6±8,8

46,2±4,1

При анализе результатов КМР следует отметить достоверное уменьшение средних значений коэффициента анизотропии направленности (KΔL) во всех группах пациентов с СД по сравнению с показателями контрольной группы. В то же время тенденция к увеличению коэффициента симметричности направленности (Ksym) была менее выражена. Тем не менее в целом эти результаты свидетельствуют о том, что изменения структуры НВР в виде увеличения извитости происходят уже на ранней (субклинической) стадии ДПН.

Степень снижения коэффициента анизотропии (KΔL) зависела от типа СД и стадии ДПН: при субклинической и клинической полинейропатии и СД 1-го типа средние значения этого коэффициента оказались меньше по сравнению с аналогичными показателями при СД 2-го типа. Так, коэффициент анизотропии KΔL при СД 1-го типа и субклинической ДПН для правого и левого глаза составил 2,84±0,43 и 2,76±0,56, а при клинической стадии — 2,4±0,56 и 2,37±0,37 соответственно. При СД 2-го типа значения аналогичных показателей составили 2,97±0,62; 2,91±0,62 и 2,62±0,62; 2,59±0,63 соответственно. Не исключено, что более низкие показатели коэффициента анизотропии направленности при СД 1-го типа связаны с более выраженной по сравнению с СД 2-го типа потенциальной возможностью декомпенсации заболевания.

Как известно, уровень HbA1c является одним из основных критериев компенсации СД. Выявлено ожидаемое увеличение этого параметра независимо от типа СД по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе с тенденцией к повышению при наличии клинических симптомов ДПН. При этом отмечена достоверная корреляция между показателем HbA1c и значениями коэффициентов направленности НВР — анизотропии (r=0,54, p≤0,008) и симметричности (r= –0,45, p≤0,03) — только при СД 2-го типа и субклинической стадии ДПН, в других подгруппах достоверных корреляций обнаружено не было.

При СД 1-го типа и клинической стадии ДПН на основе ЭНМГ-исследования выявлены ожидаемое снижение средних значений СРВ как по двигательным, так и по чувствительным волокнам, а также увеличение показателя РЛ, который характеризует нервную проводимость в наиболее дистальных отделах нервных волокон. При СД 1-го типа и субклинической стадии ДПН отмечено только увеличение показателя РЛ. Выявленные изменения свидетельствуют о демиелинизирующем характере поражения периферических нервов при СД 1-го типа. Снижение амплитуды М-ответа при стимуляции правого большеберцового нерва при СД 2-го типа и клинической стадии ДПН характерно для аксонального поражения и является неблагоприятным прогностическим признаком течения ДПН.

Поскольку основная задача настоящего исследования была связана с оценкой возможностей ранней диагностики ДПН с помощью различных методов, при проведении корреляционного анализа акцент был сделан на результатах, полученных при отсутствии клинических проявлений, т.е. на субклинической стадии ДПН.

При внутригрупповом анализе полученных результатов в первую очередь обращает на себя внимание более выраженная частота изменений НВР в субклинических стадиях ДПН по сравнению с неврологическими методиками. Так, патологические изменения НВР наблюдали во всех случаях при СД 1-го типа и в 81% — при СД 2-го типа. В то же время при СД 1-го типа снижение показателей СРВ малоберцового и большеберцового нервов имело место в 7 (29%) случаях, изменения РЛ по данным ЭНМГ — в 5 (21%), пограничные значения порогов температурной чувствительности — в 6 (25%). При СД 2-го типа снижение показателей СРВ икроножного нерва отмечено у 5 (18%) пациентов, а значения порогов температурной чувствительности ниже нормы — у 9 (33%).

При СД 1-го типа и субклинической стадии ДПН выявлены достоверные корреляции между коэффициентом анизотропии (KΔL) и электрофизиологическими характеристиками периферических нервов. Отмечены сильная прямая корреляция KΔL с показателями амплитуды М-ответа малоберцового нерва (r=0,73, p≤0,02), М-ответа большеберцового нерва (r=0,58, p≤0,01) и корреляция средней силы с показателями РЛ и скоростью распространения возбуждения малоберцового нерва (r= –0,62, p≤0,05 и r=0,57, p≤0,01 соответственно). В этой же исследовательской подгруппе коэффициент симметричности (Ksym) коррелирует со значениями амплитуды М-ответа (r=0,78, p≤0,01), РЛ (r=0,6, p≤0,07), скорости распространения возбуждения малоберцового нерва (r=0,48, p≤0,04), скорости распространения возбуждения большеберцового нерва (r=0,64, p≤0,003). Выявлена достоверная прямая корреляция средней силы между Ksym и порогом тепловой чувствительности (r=0,6, p≤0,008).

При СД 2-го типа и субклинической ДПН результаты оказались менее однородными. Отмечены достоверные корреляции между коэффициентом анизотропии (KΔL) и ЭНМГ-характеристиками: прямая корреляция средней силы KΔL с показателями скорости распространения возбуждения малоберцового нерва (r=0,46, p≤0,02), М-ответа большеберцового нерва (r=0,6, p≤0,04) и не совсем понятная обратная корреляция с показателем РЛ малоберцового нерва (r= –0,56, p≤0,05). Достоверных корреляционных взаимодействий с результатами КСТ обнаружено не было.

Таким образом, данные корреляционного анализа в целом свидетельствуют об информативности оценки состояния НВР на основе лазерной КМР в плане диагностики первых проявлений ДПН. При этом, помимо тенденции к корреляции, следует отметить более высокий уровень выявляемости именно изменений НВР по сравнению с результатами общепринятых неврологических методов диагностики (ЭНМГ и КСТ).

Еще одно направление анализа полученных результатов было связано с оценкой различий в состоянии НВР парных глаз, т.е. межокулярной асимметрии. Как известно, для парных органов человеческого организма характерна так называемая физиологическая функциональная асимметрия, под которой понимают совокупность признаков неравенства практически идентичных в морфологическом отношении органов [18, 19]. В ранее проведенных исследованиях выявлено, что условно нормальные значения межокулярной асимметрии так называемых глаукомных показателей (морфометрические параметры зрительного нерва, корнеальный гистерезис, внутриглазное давление, толщина склеры и радужки) существенно увеличиваются при глаукоме [16, 17].

Выявленные показатели межокулярной асимметрии (ПА) оказались достаточно вариабельными (табл. 2). Так, ПА для коэффициента анизотропии направленности НВР независимо от типа СД и стадии ДПН имел тенденцию к увеличению по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе в пределах 1,25—2,55%. Изменения же ПА для коэффициента симметричности были менее однородными и оказались особенно выраженными при клинической стадии ДПН на фоне СД 1-го типа (4,4%). На рис. 1 и 2 представлены примеры межокулярной асимметрии структуры НВР при СД 1-го и 2-го типов.

Таблица 2. Средние значения ПА (в%) для коэффициентов анизотропии и симметричности направленности в разных группах

Показатель

1-я группа (СД 1-го типа)

2-я группа (СД 2-го типа)

Контрольная группа

субклиническая стадия ДПН

клиническая стадия ДПН

субклиническая стадия ДПН

клиническая стадия ДПН

KΔL

2,8

1,3

2,0

1,15

0,25

Ksym

1,0

4,4

2,1

1,0

1,1

Рис. 1. Конфокальное изображение НВР при СД 1-го типа и субклинической стадии ДПН.

а — правый глаз (KΔL=2,99; Ksym=0,86); б — левый глаз (KΔL=3,47; Ksym=0,97).

Рис. 2. Конфокальное изображение НВР при СД 2-го типа и субклинической стадии ДПН.

а — правый глаз (KΔL=3,54; Ksym=0,98); б — левый глаз (KΔL=2,62; Ksym=0,98).

Таким образом, в отличие от инвазивных и имеющих определенные противопоказания методов диагностики ДПН (биопсия кожи или нерва) лазерная КМР позволяет неинвазивно визуализировать и на уровне, близком к морфологическому, оценивать состояние нервных волокон. При этом автоматизированный анализ микроструктуры и хода нервов обеспечивает воспроизводимость результатов и объективную оценку патологических изменений НВР. Результаты настоящего исследования демонстрируют связь между состоянием НВР и результатами неврологического тестирования периферических нервов. Наиболее выраженные корреляционные взаимодействия отмечены между значениями коэффициента анизотропии направленности (KΔL) и ЭНМГ-характеристиками. Потеря однонаправленности и увеличение извитости НВР, выраженное в прогрессирующем снижении значения KΔL, совпадают с нарушениями проводящей функции нервов нижних конечностей.

Полученные данные не противоречат результатам ранее проведенных единичных исследований, в которых в качестве параметров, характеризующих изменения НВР, авторы использовали длину и плотность нервных волокон и их ветвей. Описано достоверное уменьшение длины и плотности нервов роговицы и их ветвей, а также снижение амплитуды S-ответа, M-ответа и проводимости икроножного и малоберцовых нервов при СД 1-го типа и наличии ДПН по сравнению с аналогичными показателями, полученными при отсутствии ДПН и у здоровых добровольцев [20]. В других исследованиях выявлены корреляции между изменением длины, плотности НВР и проводимостью периферических нервов, а также данными интраэпидермальной биопсии [21—23]. Еще в одном исследовании уменьшение длины нервов роговицы на фоне ее сохранной чувствительности сопровождалось снижением проводимости по малоберцовому и икроножному нерву, а также изменением порогов тепловой, холодовой и вибрационной чувствительности. Авторы отметили высокую диагностическую значимость лазерной КМР в качестве прогностического метода оценки риска развития ДПН: чувствительность метода составила 63%, специфичность — 74% [24].

Заключение

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том, что прижизненная визуализация нервных волокон роговицы на основе лазерной конфокальной микроскопии позволяет неинвазивно выявлять первые признаки структурных изменений нервных волокон. В соответствии с полученными данными в качестве основного критерия оценки изменений структуры нервных волокон роговицы предлагается использовать степень их извитости. В отличие от ранее предложенной и недостаточно информативной характеристики извитости (англ. CNF tortuosity — CNFT), определяемой как общая абсолютная кривизна нервного волокна, использованные в работе количественные характеристики извитости на основе автоматизированного авторского алгоритма анализа НВР оказались информативными в оценке состояния нервных волокон уже на этапе субклинической ДПН, что позволяет рекомендовать данный способ анализа как один из методов диагностики ранних неврологических изменений при СД 1-го и 2-го типов. При условии дальнейшего совершенствования метод лазерной конфокальной микроскопии роговицы может быть включен в алгоритм ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., Н.Ч., З. С.

Сбор и обработка материала: Н.Ч., З.С., А.Ф., Л.А.

Статистическая обработка: Н.Ч.

Написание текста: Н.Ч.

Редактирование: С.А., З.С., Л.А., И.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail