Персистирующая артерия стекловидного тела у взрослого (клиническое наблюдение)

Клокетов канал (КК) (canalis Cloqueti, canalis hyaloideus) — один из каналов стекловидного тела (СТ), соединяющий ретролентальное пространство (area Berger) с пространством над диском зрительного нерва (area Martegiani). КК шириной 1—2 мм имеет S-образную форму и прикрепляется к задней капсуле хрусталика (ЗКХ) с назальной стороны. Оптическая неоднородность КК за счет многослойного строения стенки часто позволяет визуализировать его на фоне прозрачного СТ в свете щелевой лампы. В пренатальном периоде КК содержит персистирующую гиалоидную артерию (arteria hyaloidea persistens) (ПГА), принимающую участие в кровоснабжении СТ и хрусталика. ПГА, являясь ветвью глазничной артерии, к 5—8-му месяцу плодного периода по мере роста глазного яблока постепенно подвергается обратному развитию и окончательно запустевает к моменту рождения [1—3]. Нарушение эмбриогенеза СТ иногда приводит к формированию у детей так называемого синдрома первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ). Данная врожденная патология нередко сопровождается наличием функционирующей фетальной ПГА. Возможны аберрантные формы прикрепления ПГА. В частности, описан случай переднего прикрепления ПГА не к ЗКХ, а к крайним отделам периферии сетчатки [4]. Высказывается предположение о возможном существовании анастомозов между ветвями персистирующей ПГА и периферическими сосудами сетчатки [5].

Диагностика синдрома ППГСТ и ПГА в раннем детском возрасте не вызывает больших затруднений. Данные научной литературы о диагностике ПГА и методах выявления в ней фетального кровотока свидетельствуют об использовании таких методов, как фотографирование глазного дна, флюоресцеиновая ангиография, оптическая когерентная томография (ОКТ) и ультразвуковая допплерография [6—10]. Впервые использование метода ОКТ с функцией ангиографии (ОКТА) в диагностике ПГА продемонстрировано в работе H. Jeon и соавторов в 2019 г., в которой описаны результаты обследования молодого пациента. Выявлено наличие кровотока только в проекции Бергмейстерова сосочка, в ПГА кровоток отсутствовал, что, по мнению авторов, связано с техническими ограничениями метода [11]. Действительно, ОКТА характеризуется низким аксиальным разрешением, что обусловливает трудность дифференцировки кровотока в центральных отделах стекловидного тела. Чаще всего кровоток удается зарегистрировать только на уровне Бергмейстерова сосочка, который состоит в основном из глиальной ткани и не имеет нормального кровотока, однако этот факт вовсе не исключает наличие проходимости в проксимальной части ПГА [8]. Целесообразность и сроки проведения вмешательства (хирургического, лазерного, комбинированного) при ППГСТ и ПГА зависят от риска формирования вторичных осложнений, таких как гемофтальм, обскурационная амблиопия, косоглазие, тракционная отслойка сетчатки [12]. Имеются работы, в которых приводятся случаи разрывов ПГА с гемофтальмом на фоне задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) или ее угрозе в условиях тракции СТ в области диска зрительного нерва (ДЗН), особенно в глазах с осевой миопией или артифакией у детей, подростков и людей молодого возраста [6—8, 11]. Вопрос возможного присутствия ПГА в КК у взрослых старшего поколения до настоящего времени обсуждается. В доступных источниках встречаются единичные работы, демонстрирующие очень редкие случаи, связанные с ПГА во взрослом возрасте, в частности, у пациентки 52 лет с гемофтальмом [9].

В настоящей работе представлен клинический случай ранее не выявленной ПГА у пациентки А. 69 лет. Пациентка обратилась в ФГБНУ «НИИГБ» с жалобами на снижение зрения. Левый глаз (OS) видит хуже правого глаза (OD) с детства. Более ранние визиты пациентки к офтальмологам ограничивались только подбором очков. При рефрактометрии выявлено наличие в OD простого гиперметропического астигматизма ст. 1,0d., в OS — смешанного астигматизма ст. 2,5d с превалированием миопического компонента. Максимальная острота зрения с коррекцией правого глаза равнялась 0,7, левого — 0,2. Проведение биомикроскопии выявило признаки незрелой катаракты в виде умеренных помутнений в ядре и кортикальных слоях хрусталика обоих глаз. Изменения в хрусталике OS не ограничивались возрастной катарактой. Так, на ЗКХ в парацентральной зоне и несколько назальнее отчетливо определялась так называемая точка Миттенфорда — участок фиброзных изменений с кальцификатами, от которого в СТ отходит тонкий тяж — КК, идущий по направлению к заднему отрезку глаза (рис. 1). Обнаружены фиброзные помутнения на поверхности ЗКХ диаметром до 2—2,5 мм. Их интенсивность в центре значительная, по периферии — менее выраженная, в виде полупрозрачного ободка. Определялось, но неотчетливо, сосудистое русло фетальной артерии, распространяющееся по задней поверхности хрусталика в виде отдельных веточек с красноватым оттенком (рис. 2). Последнее с большой долей вероятности указывало на наличие остаточного кровотока в русле ПГА. Результаты офтальмоскопии подтвердили S-образную, несколько вытянутую форму (рис. 3) и классический тип прикрепления КК к ДЗН (с назальной стороны). Кроме этого, отмечено Y-образное расширение КК в зонах его контакта с ЗКХ и ДЗН.

Рис. 1. Биомикроскопическая картина в области прикрепления Клокетова канала к задней капсуле хрусталика.

Рис. 2. Схематическое изображение фетальной сосудистой сети на поверхности задней капсулы хрусталика.

Рис. 3. Офтальмоскопическая картина: S-образный ход Клокетова канала и его Y-образное прикрепление к диску зрительного нерва.

При ультразвуковом сканировании (Voluson E8 GE, США) в B-режиме с исследованием полости стекловидного тела в различных пространственных плоскостях определялся достаточно тонкий гиперэхогенный тяж (КК) неравномерной толщины (до 1,5 мм). Отмечено, что тяж имеет плавный изгиб и берет начало от заднего полюса в проекции ДЗН, после чего, распространяясь кпереди, прикрепляется к ЗКХ с назальной стороны. В режиме цветного допплеровского картирования явных акустических признаков потоков крови в КК не было.

На поперечных срезах изображения перипапиллярной области, полученных методом ОКТА (SPECTRALIS HRA+OCT с модулем ОКТ-ангиографии, Heidelberg Engineering, Германия), отчетливо визуализировался кровоток от ретинальных и хориоидальных сосудов, а также отмечен сигнал средней рефлективности от тяжа (КК) соответственно локализации ПГА в заднем отделе стекловидного тела (рис. 4, а). Можно было бы предположить, что имеет место артефакт изображения, но присутствие кровотока подтверждалось наличием гиперрефлективного локуса в той же проекции на en-face снимках (рис. 4, б). В области сосочка Бергмейстера активный кровоток не определялся. Кроме того, проведение исследования позволило выявить наличие задней тракционной отслойки СТ и элевацию ретинального контура в зоне сосочка Бергмейстера.

Рис. 4. Картина оптической когерентной томографии-ангиографии.

а — томограмма диска зрительного нерва, поперечный срез, сегментация на уровне заднего отдела стекловидного тела. Визуализируется сигнал кровотока от ретинальных и хориоидальных сосудов (белые стрелки), а также слабый сигнал кровотока от персистирующей гиалоидной артерии (желтая стрелка). В области сосочка Бергмейстера активный кровоток не выявлен; б — томограмма диска зрительного нерва, изображение en-face, проекция нижненазального сектора перипапиллярной области. Визуализируется гиперрефлективный участок, соответствующий сигналу кровотока в сосуде гиалоидного канала (красные стрелки).

Таким образом, указанные изменения, характеризующиеся признаками васкуляризации на поверхности ЗКХ с помутнениями и наличием кровотока в ПГА со стороны сетчатки, укладываются в клиническую картину смешанной формы синдрома ППГСТ, т.е. сочетающую в себе признаки передней и задней его форм. Если пользоваться рабочей классификацией синдрома ППГСТ у детей, предложенной Т.В. Судовской [13], рассматриваемые изменения по выраженности клинических проявлений могут соответствовать II степени из четырех возможных.

Уникальность данного клинического случая обусловлена невысокой вероятностью подобных находок у лиц пожилого возраста, а также потенциальной информативностью оптической когерентной томографии-ангиографии в определении функционирования персистирующей гиалоидной артерии.

Наличие персистирующей гиалоидной артерии у пациентки 69 лет с прогрессирующей катарактой указывает на необходимость индивидуального подхода при определении тактики лечения. На наш взгляд, оправдано использование комбинированной лазерной хирургии, которая должна предшествовать операции по поводу катаракты. Последовательное применение технологий лазерной коагуляции и лазерной фотодеструкции фетального сосуда позволит минимизировать риск развития гемофтальма и тракционной отслойки сетчатки во время хирургии катаракты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Гамидов А.А., Макашова Н.В.

Сбор и обработка материала: Гамидов А.А., Дуржинская М.Х., Сакалова Е.Д., Велиева И.А.

Написание текста: Гамидов А.А., Дуржинская М.Х.

Редактирование: Гамидов А.А., Макашова Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.