В последние годы отмечается прогрессивное увеличение удельного веса онкопатологии в структуре общей заболеваемости в целом и в офтальмологии в частности. Ежегодно диагностируется 100—120 случаев новообразований органа зрения на 1 млн населения, из них более 80%, по данным А.Ф. Бровкиной, локализуются в области век и характеризуются большим полиморфизмом клинической картины [1]. При этом, несмотря на почти двукратное превалирование доброкачественных опухолей, в 1—20% случаев (а при пигментных образованиях — почти в 50% случаев) возможно озлокачествление новообразования. В связи с этим актуальным является вопрос своевременной диагностики возникающих изменений с использованием высокоинформативных методов исследования [1—4].

В настоящее время для дооперационной дифференциальной диагностики новообразований кожи, в том числе век и периорбитальной зоны, наиболее широко применяются дерматоскопия и цитологический метод [4, 5]. В соответствии с тенденциями современной медицины в клиническую практику активно внедряются высокоинформативные неинвазивные методы исследования — оптическая когерентная томография (ОКТ), отражательная и флюоресцентная спектроскопия, конфокальная сканирующая лазерная микроскопия кожи и ультразвуковые методы, которые используются для верификации новообразований кожи, контроля за течением послеоперационного периода и своевременного выявления рецидива заболевания.

ОКТ — современный метод прижизненной визуализации биологических тканей с использованием в качестве зондирующего излучения безопасного низкоинтенсивного света ближнего инфракрасного диапазона с мощностью 1—1,5 мВт. Достоинством ОКТ является ее высокая разрешающая способность (до 15 мкм), что позволяет достоверно оценивать периферические границы новообразований. Однако в силу ограничения глубины зондирования этот метод малоинформативен в отношении определения глубины инвазии неоплазии [6]. По данным Е.Н. Дерпалюк, метод ОКТ наиболее информативен для дифференциальной диагностики доброкачественных новообразований кожи, в то время как при злокачественном патологическом процессе кожи, прежде всего меланоме, базальноклеточном (БКР) и плоскоклеточном раке, точность этого метода значительно снижена [7]. В то же время зарубежные публикации, наоборот, подтверждают диагностическую ценность ОКТ в диагностике БКР кожи. Анализ результатов этих исследований показывает, что выявленные с помощью ОКТ признаки изменения архитектоники эпидермальных тканей и верхнего слоя дермы при БКР имеют высокую корреляцию и сопоставимость данных ОКТ с гистологической картиной [8, 9]. Тем не менее имеются сведения о низкой эффективности ОКТ в дифференциальной диагностике предраковых заболеваний и рака кожи [10].

Среди современных оптических методов исследования кожи следует отметить методы отражательной и флюоресцентной спектроскопии. Отраженное кожей излучение или ее флюоресценция несет информацию о структуре эпидермиса и дермы, количестве и кровенаполнении сосудов, пространственном распределении хромофоров и флуорофоров внутри кожи, их концентрации, интенсивности происходящих в коже метаболических процессов. Эти методы дают важную информацию о структуре и химическом составе тканей и рассматриваются в качестве эффективных технологий, используемых для ранней неинвазивной диагностики предраковых заболеваний и рака кожи [11, 12]. Ряд авторов подчеркивают необходимость дальнейших исследований, которые следует дополнить проведением математического анализа спектральных данных для повышения точности диагностики злокачественных новообразований кожи [13—17].

Конфокальная сканирующая лазерная микроскопия кожи также позволяет получить прижизненное изображение эпидермиса и поверхностной части дермы с разрешением, приближенным к таковому световой микроскопии. Источником света служит лазер ближайшего инфракрасного диапазона (40 мВт) с длиной волны от 830 до 1064 нм, что обусловливает небольшую глубину сканирования. Метод незаменим при верификации опухолей, локализующихся в области лица, в том числе и в периорбитальной зоне, где проведение диагностической биопсии часто затруднено ввиду эстетических аспектов. Недостатками конфокальной сканирующей лазерной микроскопии кожи являются крайне высокая стоимость аппаратуры для проведения процедуры, ограничение глубины сканирования поверхностной дермой, необходимость специальной подготовки врача для интерпретации и анализа получаемых изображений [18, 19].

Высокой информативностью характеризуются лучевые способы диагностики (радиоизотопное сканирование и компьютерная томография). Так, в последнее время широкое распространение получил метод радиоизотопной диагностики новообразований кожи с использованием изотопа фосфора ³²P. Метод основан на сравнении уровня накопления изотопа в зоне опухоли и в симметричном участке здоровой ткани и незаменим при дифференциальной диагностике меланомы кожи [20]. Несмотря на явные достоинства, лучевые методы требуют внутривенного введения фармпрепарата и приводят к лучевой нагрузке на пациента при выполнении диагностической процедуры. Кроме того, исследование является дорогостоящим и проводится лишь в условиях специализированных центров.

Ультразвуковые методы исследования лишены указанных выше недостатков. В офтальмологии для диагностики новообразований век применяют стандартное ультразвуковое сканирование и цветовое дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии [21, 22], а также ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) [20]. Для диагностики неоплазий данной локализации применяют ультразвук с частотой в диапазоне от 6—15 до 50 МГц, что позволяет с высоким разрешением (до 40 мкм) получать изображение всех слоев век и оценивать состояние глубжележащих структур [19].

Известно, что злокачественные и доброкачественные новообразования, независимо от локализации, имеют свои эхографические особенности. Для злокачественного процесса характерен инфильтрирующий рост в здоровые ткани, что проявляется на эхограмме неровными и нечеткими контурами патологического очага, отсутствием капсулы и гипоэхогенностью образования, зонами некроза в его толще, а в режиме ЦДК — наличием новообразованных сосудов и/или приводящего сосуда у основания опухоли. Доброкачественные образования, напротив, в процессе роста раздвигают ткани, поэтому на эхограмме они характеризуются четким ровным контуром, наличием капсулы, а в режиме ЦДК — отсутствием сосудистого компонента (за исключением сосудистых опухолей).

Несмотря на эти очевидные признаки, ультразвуковая диагностика новообразований век размером меньше 5 мм представляет трудности, так как стандартная эхография не дает полной информации о глубине инвазии, границах патологического очага и его внутренней структуре, а малый диаметр и очень низкая скорость кровотока в сосудах опухоли снижают информативность допплеровских методов.

УБМ характеризуется высокой разрешающей способностью, позволяющей оценивать патологически измененную структуру век с микроскопическим разрешением, что крайне важно при малых размерах новообразований. При этом имеется высокая сопоставимость (до 87%) эхографических и гистологических данных при изучении опухолей данной локализации [23]. Однако особенности строения и эхографической картины век, включая наличие миниатюрных гипер- и гипоэхогенных структур, не всегда позволяют объективно оценить контуры образования и наличие капсулы. Оценка этих характеристик при новообразованиях малых размеров представляет трудности даже при использовании высокочастотных ультразвуковых датчиков. Вследствие этого возникает необходимость в поиске способов диагностики, позволяющих получить максимально возможный объем информации о новообразовании с целью выработки наиболее оптимальной тактики лечения пациента.

Цель настоящего исследования — определить информативность УБМ в сочетании с А-сканированием для оценки качественных и количественных характеристик новообразований век размером до 5 мм.

Материал и методы

Обследовано 25 пациентов (25 глаз) с новообразованиями век малых размеров (<5 мм): 16 женщин и 9 мужчин в возрасте от 28 до 78 лет.

Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам проводилась комплексная эхография патологических изменений, включающая В-сканирование и ЦДК с помощью ультразвуковой системы Voluson E8 (GE Healthcare, США) и линейных датчиков с частотой генерируемого ультразвука 6—15 и 11 МГц в режиме Small Parts Superficial.

Далее выполняли УБМ в сочетании с А-сканированием. На первом этапе исследования проводили УБМ с применением одноразовой насадки ClearScan для ультразвукового датчика. Зону интереса сканировали в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, уточняя локализацию и размеры образования, вовлеченность в патологический процесс окружающих тканей, предварительно оценивали состояние контуров и внутреннюю структуру неоплазии, а также наличие дополнительных акустических эффектов, таких как тенеобразование или дистальное усиление эхосигнала. На втором этапе УБМ дополняли эхографией в А-режиме. В качестве контроля аналогичным образом сканировали перифокальные интактные ткани, уровень рефлективности которых был представлен эхосигналами максимальной амплитуды (100% от базового уровня). На основе сравнительного анализа высоты амплитуды эхосигналов (эхопики), получаемых от зоны неоплазии и нормальных тканей века, объективно оценивали акустическую плотность патологического очага и контуры образования. Для этого использовали шкалу уровней рефлективности, согласно которой высота эхосигналов на эхограмме от 5 до 40% соответствует низкому уровню; от 40 до 60% — среднему; от 60 до 80% — средневысокому и от 80 до 100% — высокому [24]. Качественная и количественная оценка данных УБМ с А-эхографией проводилась по акустическим характеристикам и шкале рефлективности.

Всем пациентам проводилось хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием иссеченных тканей.

Результаты

По результатам гистологического исследования все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 17 пациентов (17 глаз) с доброкачественными новообразованиями век: халязион (6 глаз), атерома верхнего века (2 глаза), папиллома кожи верхнего века (1 глаз), киста дермы (1 глаз), киста ресничного края нижнего века (2 глаза), невус кожи век (4 глаза), гемангиома нижнего века (1 глаз). Во 2-ю группу были включены 8 пациентов (8 глаз) со злокачественными новообразованиями век: БКР кожи век (3 глаза), меланома кожи век (4 глаза), аденокарцинома мейбомиевой железы (1 глаз).

При ретроспективном анализе результатов гистологических и ультразвуковых методов исследования были получены следующие данные.

В-сканирование с использованием датчиков 6—15 и 11 МГц во всех случаях (25 глаз) продемонстрировало отсутствие четкой визуализации контуров новообразования, что затрудняло не только точную оценку его истинных размеров, но и распространение неоплазии в окружающие ткани (рис. 1, а; 2, а; 3, а). Эхографическая картина с использованием метода ЦДК не позволила достоверно судить о наличии или отсутствии сосудистого компонента в зоне патологического очага.

С помощью УБМ в обеих группах были определены размеры новообразования, его внутренняя структура, наличие или отсутствие капсулы, состояние окружающих тканей. В 1-й группе, у пациентов с доброкачественными новообразованиями, их размеры варьировали от 1,7 до 4,6 мм. Наиболее часто патологический процесс локализовался в эпидермо-дермальной зоне или изолированно в дерме (9 глаз), а также в проекции тарзальной пластинки века (6 глаз). У двух пациентов (2 глаза) новообразование располагалось эпидермально. В большинстве случаев образования имели правильную округлую форму (13 глаз), реже — неправильную (3 глаза). Контур зоны патологического очага был четким и ровным у 7 пациентов, четким и неровным — у 4 пациентов, нечетким и ровным — на 6 глазах. У 7 пациентов (7 глаз) новообразования характеризовались пониженной эхогенностью, у двух пациентов (2 глаза) — средней эхогенностью, в пяти случаях эхогенность была смешанной, в трех случаях зона патологических изменений была анэхогенна. Внутренняя структура образований в большей степени была однородной (12 глаз), реже неоднородной (5 глаз). Окружающие ткани в большинстве случаев (11 глаз) были интактны, отмечались их изменения лишь при наличии воспалительного компонента.

Амплитуды эхосигналов, полученные при дополнительном А-сканировании зоны опухоли, зависели от характера патологического процесса и соответствовали данным УБМ. Так, у всех пациентов 1-й группы высота эхопиков в зоне интереса составляла 60—100% высоты амплитуды эхосигналов от окружающих тканей. При этом воспалительный процесс характеризовался регистрацией на границе образования и окружающих тканей сигналов низкой амплитуды по типу «плато» (6 глаз; рис. 1, б). В 8 случаях (8 глаз) на границе образования и окружающих тканей регистрировались сигналы высокой амплитуды по типу «отвесной скалы» (рис. 2, б).

Следует отметить, что у трех пациентов 1-й группы (3 глаза), по данным стандартного офтальмологического осмотра, предположительно диагностированы злокачественные новообразования. Учитывая малый размер новообразований, эхография в режиме В-сканирования и метод ЦДК оказались малоинформативными. У одного пациента с предварительным диагнозом «меланома кожи века» при проведении УБМ была определена кистозная природа новообразования. На эхограмме визуализировалось полостное анэхогенное округлое образование с неоднородным внутренним содержимым в виде включений средней эхогенности и с наличием пристеночного «осадка». У другого пациента (1 глаз) предварительно диагностировали БКР кожи века. По результатам УБМ в толще дермы визуализировалось образование неправильной формы, распространяющееся в подкожную жировую клетчатку, но в отличие от БКР имеющее четкие ровные контуры и однородную структуру. В третьем клиническом случае на основании стандартного офтальмологического осмотра был установлен диагноз «аденокарцинома мейбомиевой железы». По данным УБМ в проекции тарзальной пластики определялось округлое образование с ровными нечеткими границами, средней эхогенности и умеренно неоднородной структуры. При этом эхогенность перифокальных тканей была снижена, что свидетельствовало об их отеке. Результаты УБМ в сочетании с А-сканированием во всех трех случаях демонстрировали наличие эхосигналов средневысокой и высокой рефлективности (амплитудой от 60 до 100%) в зоне патологического очага. Гистологическое исследование показало доброкачественный характер этих новообразований. В первом случае диагностирована киста дермы с наличием пигмента (см. рис. 2, б), во втором — папиллома кожи с ороговением и явлениями акантоза, в третьем — халязион верхнего века.

Во 2-й группе, у 8 пациентов со злокачественным характером новообразований век, размеры патологического очага при эхографии варьировали от 3,5 до 5,2 мм. Наиболее частой локализацией неоплазии была эпидермо-дермальная зона, при этом доминировали образования неправильной формы (8 глаз), характеризующиеся пониженной эхогенностью и однородной структурой. Контуры образований были четкие, неровные (5 глаз), в трех случаях — ровные, но нечеткие. У большинства пациентов (7 глаз) амплитуда эхосигналов в зоне патологического очага составляла 40—60% от высоты эхосигналов окружающих тканей, а на границе образования и окружающих тканей регистрировалось постепенное нарастание амплитуды сигналов по типу «лестницы». У одного пациента с предварительным диагнозом «невус кожи века» выявлены аналогичные изменения А-эхограммы, однако анализ результатов УБМ с А-методом свидетельствовал в пользу злокачественного процесса. При гистологическом исследовании был поставлен диагноз: пигментированный дермальный невус кожи с инфильтративным характером роста и признаками начальной малигнизации (см. рис. 3, б).

Таким образом, при сравнении результатов клинико-инструментального обследования определена сопоставимость данных УБМ, А-метода и гистологической картины новообразований.

Обсуждение

На сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о применении в диагностике новообразований кожи стандартного ультразвукового исследования. Высокочастотные датчики с диапазоном сканирования от 9 до 30 МГц имеют высокую разрешающую способность при визуализации новообразований кожи для идентификации их структуры, границ, глубины инвазии, что коррелирует с данными гистологического исследования. Многие авторы указывают на роль допплеровских методов — цветового и энергетического картирования кровотока в диагностике меланомы кожи [25—29].

В основном имеющиеся в литературе данные касаются изучения возможностей стандартного ультразвукового сканирования в диагностике новообразований кожи туловища, верхних и нижних конечностей, головы, но не затрагивают локализацию опухолей век. Миниатюрность и сложность строения этой области создает трудности для трактовки результатов эхографии и качественной оценки новообразований, в особенности при малых размерах (<5 мм). Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение в клинической практике для определения локализации и уточнения анатомо-топографических особенностей распространения патологического процесса, что является одной из важнейших задач диагностики и последующего планирования лечебного процесса, в том числе и тактики хирургического лечения.

Известно, что чем выше частота используемого диагностического ультразвука, тем более поверхностные структуры выявляются на эхограмме, а разрешение изображения при этом значительно возрастает. В связи с этим для диагностики новообразований век целесообразно применять УБМ с частотой излучения 40—60 МГц. Данный метод позволяет получать эхографические срезы тканей век на микроструктурном уровне. При этом размеры патологических очагов, их локализация в труднодоступных местах (например, в интермаргинальном пространстве век) не влияют на информативность диагностики. Имеющиеся на сегодняшний день исследования по использованию УБМ прежде всего посвящены детальному прижизненному изучению нормальной акустической структуры век [23, 30] и повышению качества диагностики различных патологических состояний данной локализации. Ряд авторов отмечают высокую информативность УБМ для идентификации локализации и структуры опухолей век и сопоставимость выявленных эхографических признаков с гистологической картиной [31—33].

Комплексное применение УБМ и А-сканирования в нашем исследовании впервые позволило не только уточнить локализацию, величину и структуру новообразований малых размеров, но и выявить эхографические признаки, характерные для доброкачественной и злокачественной природы патологического процесса. Так, в трех случаях (3 глаза), по данным стандартного офтальмологического осмотра, предположительно диагностированы злокачественные новообразования век. Однако с помощью А-эхографии в зоне патологического очага были определены эхосигналы средневысокой и высокой рефлективности (амплитудой от 60 до 100%). Гистологическое исследование подтвердило доброкачественный характер этих новообразований.

Следует отметить, что, когда речь идет о выборе лечебной тактики и/или объема предполагаемого оперативного вмешательства, важную роль играет определение не только природы опухоли, но и ее структурных и биометрических характеристик, в особенности при малых размерах новообразований век. В таких случаях во избежание возможных диагностических ошибок, на наш взгляд, необходимо использовать метод двойного контроля клинически значимых параметров неоплазии. Поэтому дополнительное применение А-сканирования имеет существенное значение для качественной и количественной оценки патологического очага.

В настоящее время отсутствуют сведения о применении А-сканирования для диагностики новообразований век. Полученные нами данные впервые продемонстрировали высокую диагностическую ценность этого метода и корреляцию с результатами гистологического исследования.

Таким образом, изучение возможностей различных методов ультразвуковой диагностики малых новообразований век показало, что стандартное ультразвуковое исследование и цветовое допплеровское картирование не позволяют получить полный объем информации об основных характеристиках неоплазии.

Отмечена высокая корреляция полученных результатов ультразвуковых и гистологических методов исследования, что дает основание рекомендовать использование УБМ в сочетании с А-сканированием для дифференциальной диагностики новообразований век с целью выбора наиболее оптимальной лечебной тактики.

Выводы

1. Комплексное применение УБМ с А-сканированием позволяет получить необходимую информацию о размерах, структуре, степени инвазии малых новообразований век.
2. Эхографическими признаками доброкачественной природы новообразований на А-эхограмме у наших пациентов являются наличие эхосигналов средневысокого и высокого уровня рефлективности (от 60 до 100%) и регистрация на границе образования и окружающих тканей сигналов высокой амплитуды по типу «отвесной скалы» или сигналов по типу «плато».
3. К эхографическим признакам злокачественной природы новообразований относятся амплитуда эхосигналов от 40 до 60% (средний уровень рефлективности), а также постепенное ее нарастание на границе образования и окружающих тканей по типу «лестницы».
4. Достоверность результатов УБМ и А-сканирования малых новообразований век сопоставима с таковой гистологических методов исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.К.

Сбор и обработка материала: К.Л., Н.Г., М.З.

Написание текста: К.Л., Н.Г.

Редактирование: Т.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.