При проведении ряда хирургических операций на глазном яблоке возникает необходимость гемостаза для профилактики кровотечения во время разреза конъюнктивы и препаровки склеры. С этой целью можно использовать термовоздействие, криоаппликации, электрокоагуляцию, радиоволновое и лазерное воздействие [1—4]. В настоящее время для остановки кровотечения лазерное воздействие Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм представляется одним из наиболее перспективных. Данный вид энергии успешно используется в катарактальной хирургии и впервые был апробирован нами в эксперименте на глазах животных и кадаверных глазах человека для обеспечения лазерного гемостаза в сосудах конъюнктивы и склеры [5, 6]. Сравнительное исследование показало, что лазерная энергия оказывает более щадящее воздействие на стенку сосуда и прилежащие ткани в сравнении с диатермокоагуляцией. Другие сосуды, соседствующие с зоной лазерного воздействия, остаются неизмененными. Наличие в операционном зале отечественной катарактальной лазерной установки «Ракот» позволяет использовать излучение Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм не только для разрушения катаракты, но и для других целей, в частности, для остановки кровотечения и с целью предварительной анемизации области планируемого хирургического разреза при выполнении любых других операций на глазном яблоке. Лазерная установка «Ракот», используемая для факофрагментации, работает в водной среде вокруг хрусталика в режиме фотодеструкции с определенными параметрами энергии. Для обеспечения эффекта бесконтактного гемостаза в воздушной среде необходимо найти оптимальные параметры лазерных аппликатов в проекции сосудов.
Цель исследования — на основе клинических исследований (с учетом ранее выполненных экспериментальных работ) определить оптимальные параметры дистанционного лазерного воздействия Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм на эписклеральные и конъюнктивальные сосуды глаза для остановки кровотечения, а также для предварительной анемизации ткани перед выполнением операционного разреза.
Материал и методы
Параметры лазерного воздействия на сосуды конъюнктивы и склеры изучены в клинике при проведении 36 операций по поводу катаракты, глаукомы и иссечения птеригиума. По месту предполагаемого разреза с помощью лазерного излучения Nd-YAG-лазера 1,44 мкм производили воздействие на сосуды. Выбирали зону для проведения разреза в конъюнктиве или зону для отсепаровки склеры. Энергетический режим работы основывался на оценке достаточности функционального результата по факту наиболее щадящего ответа, при котором останавливается кровоток в сосуде и остается наименьшее пятно воздействия. Использовали металлический наконечник с диаметром 0,8 мм, внутри которого проходило оптическое кварцевое волокно диаметром сечения 0,6 мм. Лазерное воздействие осуществляли дистанционно над сосудом на расстоянии в 1—2 мм от него. Генерацию лазерных импульсов включал хирург ножной педалью. Производили разрез тканей конъюнктивы и склеры. В случае расширения зоны операции производили повторный гемостаз сосудов на новых участках. Количество точек воздействия и плотность их нанесения зависели от состояния сосудистой стенки и диаметра сосуда. При выраженной васкуляризации ткани точки наносили сплошной цепочкой. При небольшом количестве сосудов гемостаз осуществляли однократным воздействием на каждый сосуд. Если сосуд крупный, то увеличивали расстояние наконечника над местом воздействия. При этом диаметр пятна увеличивался за счет расходимости лазерного луча. Использовали разные параметры лазерной энергии для того, чтобы найти минимальный энергетический режим, оказывающий достаточное воздействие для окклюзии сосуда или анемизации тканей в нужном участке конъюнктивы и склеры.
Результаты
Результаты воздействия энергии Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм на сосуды конъюнктивы и склеры при частоте следования импульсов 5 Гц
Для выполнения анемизации зоны предстоящего операционного разреза с использованием режима работы лазера с частотой следования импульсов 5 Гц оптимальна энергия 100 мДж.
Окклюзия сосудов происходит мгновенно. В зоне воздействия лазера появляется участок уплотненной ткани (конъюнктивы или эписклеры). Визуально данный режим для гемостаза сосудов в конъюнктиве и склере оценивается положительно. При данном режиме работы не отмечается деформации и образования дефектов конъюнктивы и склеры (табл. 1).
Для осуществления гемостаза в зоне кровоточащих конъюнктивальных и склеральных сосудов используется энергия от 150 до 200 мДж в зависимости от диаметра сосудов.
Если применить энергию 50 мДж, то окклюзия сосудов происходит при значительно большей длительности воздействия. Деформации и образования дефектов прилежащих тканей при этом не отмечается, что является, безусловно, положительным фактором данного режима. Однако окклюзия сосуда ненадежная, часто происходит мгновенное кровенаполнение сосуда после воздействия. Следовательно, такой режим нельзя считать пригодным для эффективного гемостаза.
При использовании энергии 150 мДж для окклюзии сосуда отмечается полное запустевание сосуда в зоне воздействия лазерным лучом при незначительной деформации и уплотнении конъюнктивы в зоне лазерного воздействия. Такой режим также подходит как для гемостаза, так и для анемизации зоны предстоящего хирургического вмешательства.
При использовании энергии 200 мДж для окклюзии сосуда требуется до двух импульсов на одну точку воздействия, при этом диаметр лазерного пятна в зоне воздействия был шире в сравнении с режимами 100 и 150 мДж. Полное перекрытие сосуда происходит мгновенно во время нанесения воздействия лазера. Размер пятна лазерного воздействия 1,0 мм в диаметре, границы его четкие. Через несколько секунд пятно сливается с окружающей тканью, которая офтальмоскопически уже не определяется. Отмечается незначительное уплотнение конъюнктивы и эписклеры в зоне аппликата. Данный режим также подходит для проведения гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах, но его нельзя считать целесообразным для проведения анемизации зоны операции в связи с заметной деформацией ткани.
При использовании энергии 250 мДж окклюзия сосуда происходит мгновенно. Требуется 1—2 импульса на одну точку воздействия, при этом диаметр лазерного пятна почти сопоставим с режимом 200 мДж. Однако при этом режиме отмечается выраженная деформация конъюнктивы и склеры, в которой проходил данный сосуд. Следовательно, данный режим превышает пределы энергетического воздействия, необходимого для поставленной цели.
Результаты воздействия энергии Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм на сосуды конъюнктивы и склеры при частоте следования импульсов 10 Гц
Для анемизации тканей конъюнктивы и склеры при режиме работы лазера с частотой 10 Гц следует использовать энергию менее 100 мДж. Для гемостаза в сосудах конъюнктивы и склеры оптимально подходят уровни энергии в импульсе от 100 до 150 мДж.
При использовании меньшей энергии — 50 мДж (табл. 2) время окклюзии сосудов значительно увеличивается. Окклюзия сосуда неполная, сосуд остается частично наполненным кровью. Из этого следует, что данный режим нельзя считать пригодным для проведения анемизации тканей и для гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах.
При использовании энергии 100 мДж окклюзия сосуда происходит быстро. Требуется 3—4 импульса на одну точку воздействия, при этом диаметр лазерного пятна в точке воздействия минимальный — 0,7 мм. Отмечается полное перекрытие сосуда в зоне воздействия лазера без деформации и без дефектов конъюнктивы и склеры. Данный режим подходит для гемостаза и анемизации в зоне конъюнктивальных и склеральных сосудов.
При использовании энергии 150 мДж изменения сходны с предыдущим режимом. Однако отмечается легкая деформация конъюнктивы и склеры. Такой режим также может использоваться для достижения гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах, но его не следует рекомендовать для анемизации зоны предстоящего разреза, так как нужный эффект можно получить при использовании меньшего уровня энергии.
При использовании энергии 200 и 250 мДж окклюзия сосуда происходит мгновенно. В фокусе лазерного воздействия моментально возникает «вспучивание» конъюнктивы и склеры, при этом диаметр лазерного аппликата максимальных размеров — до 1,5 мм. Эти режимы не рекомендуются для выполнения гемостаза и анемизации в зоне будущего разреза в конъюнктиве и склере.
Результаты воздействия энергии Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм на сосуды конъюнктивы и склеры при частоте следования импульсов 15 Гц
Оптимальные параметры лазерной энергии при частоте следования импульсов 15 Гц для окклюзии сосудов конъюнктивы и склеры от 100 до 150 мДж.
При использовании меньшей энергии в импульсе — 50 мДж (табл. 3) отмечается неполное перекрывание сосуда. Данный режим не подходит для гемостаза и анемизации в зоне предстоящего разреза.
При использовании в импульсе энергии 100 и 150 мДж изменения сходные: окклюзия сосуда происходит достаточно быстро, требуется 3—4 импульса на одну точку воздействия, при этом диаметр пятна лазерного воздействия минимальный (0,7 мм) при режиме 100 мДж и средний (1,0 мм) при режиме 150 мДж. Отмечается полное перекрывание сосуда в зоне воздействия. Оба режима работы лазера не вызывают деформацию конъюнктивы и склеры. Они оптимально подходят для гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах, но не являются оптимальными для анемизации операционного доступа.
При использовании энергии 200 и 250 мДж изменения сходные: окклюзия сосуда происходит максимально быстро, требуется 1—2 импульса на одну точку воздействия, при этом диаметр пятна лазерного воздействия широкий — до 1,5 мм. Наблюдается грубая окклюзия сосуда в зоне воздействия лазерного луча. При этих режимах резко выражена деформация конъюнктивы и склеры, их нельзя считать пригодными для выполнения как гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах, так и анемизации зоны предстоящего разреза.
Воздействие энергии Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм на сосуды конъюнктивы и склеры при частоте следования импульсов 25 Гц
Проведенные исследования показали, что при использовании режима работы лазера с частотой 25 Гц для окклюзии сосуда подходит режим энергии в импульсе 100 мДж. Окклюзия сосуда происходит быстро, при этом диаметр пятна лазерного воздействия минимальный — 0,7 мм. Нет выраженной деформации и дефектов в конъюнктиве и склере (табл. 4). Однако этот режим не является оптимальным для анемизации зоны предстоящего операционного разреза.
Аппликации с меньшей энергией — 50 мДж неэффективны.
При использовании энергии 150, 200 и 250 мДж окклюзия сосуда происходит максимально быстро, отмечается полное запустевание сосуда, диаметр пятна лазерного воздействия широкий (до 1,5 мм), но при этом отмечается выраженная деформация конъюнктивы и склеры с образованием отдельных дефектов ткани. Эти режимы не пригодны не только для осуществления гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах, но и для анемизации зоны предстоящего операционного доступа.
Выбор режима зависит и от калибра сосуда. Например, для сосудов более крупного калибра целесообразно использовать режим с частотой 5 Гц, энергией 200 мДж. Подобный эффект можно получить и при использовании других режимов, например при частоте 10—15 Гц с энергией 150 мДж. Для полного перекрытия крупного сосуда, когда диаметр лазерного пятна меньше диаметра сосуда, следует использовать несколько точек воздействия по линии сосуда.
В раннем послеоперационном периоде в зоне воздействия лазерной энергии на сосуды отмечается умеренный отек конъюнктивы, который самостоятельно купируется на 3—4-е сутки после операции при стандартной послеоперационной терапии. Подобная реакция отмечалась ранее в эксперименте на глазах животных. После применения диатермокоагуляции в эксперименте отек сохраняется на 2 суток дольше, чем после лазерного воздействия [7].
В послеоперационном периоде в клинике, так же, как и в эксперименте, не отмечались геморрагические проявления в зоне лазерного воздействия на сосуды.
Во все сроки наблюдения (1, 3 мес) ни в одном случае не зарегистрировано рубцовых сращений между конъюнктивой и подлежащими тканями в зоне операции. Подвижность конъюнктивы над зоной операции не нарушена.
Заключение
Таким образом, для проведения лазерной дистанционной анемизации зоны планируемого разреза лучшим является режим работы Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм в воздушной среде с частотой 5 Гц и энергией 100 мДж.
Для достижения дистанционного гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах глаза с помощью Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм можно рекомендовать несколько вариантов параметров энергии:
— при частоте импульсов 5 Гц энергия в импульсе от 150 до 200 мДж;
— при частоте импульсов 10 и 15 Гц энергия от 100 до 150 мДж;
— при частоте импульсов 25 Гц энергия не более 100 мДж.
Дистанция между лазерным наконечником и сосудом в зоне воздействия должна быть 1—2 мм. Лазерный луч направляется на одну точку кровоточащего сосуда.
Обратимые изменения в стенках сосудов в зоне лазерного (Nd-YAG 1,44 мкм) воздействия можно объяснить свойством гемоглобина не поглощать падающий свет в определенной части спектра света. Излучение в ближнем инфракрасном диапазоне, в том числе при длине волны 1,44 мкм, не поглощается гемоглобином, не возникает грубого коагулята в сосуде. С исчезновением отека стенок кровеносного сосуда в послеоперационном периоде ликвидируется спазм и восстанавливается кровоток.
Важными показателями деликатности предложенного лазерного метода гемостаза являются отсутствие рубца в конъюнктиве и возможность реканализации сосуда. Это позволяет расширять показания к использованию метода, в частности, в эстетической и детской практике.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.К., С.К.
Сбор и обработка материала: О.Д.
Статистическая обработка: О.Д
Написание текста: С.К., О.Д.
Редактирование: В.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.