Последние десятилетия внесли значительные коррективы в кератопластику. В связи со значительным усовершенствованием техники послойных кератопластик принцип селективности, т. е. выборочного замещения только пораженных слоев роговицы с максимальным сохранением не вовлеченной в патологический процесс роговичной ткани, стал одним из основных [1—3].

При необходимости трансплантации роговицы в случае прогрессирующей кератэктазии или необратимых помутнений ее передних слоев различного генеза операцией выбора на сегодняшний день является передняя послойная кератопластика, включая глубокую. Применение данных техник существенно снижает риск эндотелиальной декомпенсации и реакции тканевой несовместимости по сравнению со сквозной кератопластикой (СКП) благодаря сохранению собственного эндотелиального слоя. В свою очередь в лечении буллезной кератопатии [4, 5] лидирующее положение занимает эндотелиальная трансплантация [6—8]. Неоспоримыми преимуществами такой операции являются минимальные нарушения кривизны передней поверхности роговицы, сохранение иннервации передних слоев, отсутствие необходимости длительной шовной фиксации. В ряде случаев как переднюю, так и заднюю послойную кератопластику выполняют с помощью микрокератома или фемтосекундного лазера. Тем не менее, по мнению некоторых авторов, даже при современной технике выполнения селективных трансплантаций имеет место снижение прозрачности роговицы на уровне интерфейса, что может несколько ухудшать остроту зрения. Кроме того, одним из необходимых условий проведения передней послойной кератопластики является сохранность десцеметовой мембраны и эндотелия реципиента, а задней — достаточная прозрачность собственных передних слоев роговицы.

Очевидно, что, когда послойная или межслойная кератопластика не показана, методом выбора является СКП, предполагающая формирование вертикального профиля операционного разреза, который довольно прост в выполнении. Однако это определяет существенные недостатки данной техники [9]. Так, отсутствие способности такого профиля «противостоять» повышенному уровню внутриглазного давления (ВГД), под воздействием которого трансплантат продвигается кпереди, и малая площадь соприкосновения донорской роговицы с ложем реципиента обусловливают необходимость наложения роговичного шва с довольно сильным натяжением на продолжительный период (не меньше 1 года) для формирования прочного послеоперационного рубца [10]. Другим отрицательным моментом является прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток (ЭК) в послеоперационном периоде, которая может приводить к развитию эндотелиальной декомпенсации и, как следствие, — к помутнению трансплантата. Тот факт, что это явление наиболее выражено у пациентов с предшествующей буллезной кератопатией, чем у больных кератоконусом, говорит о значительном влиянии жизнеспособного эндотелия реципиента на выживаемость донорской ткани [11—17]. Зафиксировано, что миграция ЭК происходит из областей с более высокой их плотностью в зоны с наиболее низкой [18]. Следовательно, плотность ЭК (ПЭК) в донорской роговице уменьшается быстрее при ее трансплантации в ложе реципиента с исходно низкой ПЭК (при буллезной кератопатии), что значительно сокращает время выживания такого трансплантата, чем в случае с изначально высокой ПЭК (при кератоконусе). Как известно, пересадка сквозных трансплантатов диаметром до 6 мм сохраняет около 75% ЭК реципиента, поэтому теоретически эндотелиальная миграция с остаточной периферии может компенсировать даже полную потерю донорских клеток [19], что уменьшит вероятность эндотелиальной декомпенсации после операции. Более того, сохранение большего количества собственных ЭК снижает риск развития реакции тканевой несовместимости (как известно, наиболее часто и тяжело протекает реакция отторжения по эндотелиальному типу). Но, с другой стороны, использование сквозных трансплантатов малого диаметра приводит к худшим послеоперационным рефракционным результатам, поскольку вызывает развитие высокого индуцированного астигматизма и снижает остроту зрения при формировании рубцовой ткани близко с оптической зоной.

Альтернативой сквозной универсальной техники являются ее модификации со сложным профилем корреспондирующих краев операционного разреза, выполнение которых патогенетически более оправдано. Подобные оперативные вмешательства могут сочетать в себе оптические преимущества традиционной СКП, так как не предусматривают расслоение роговицы в ее оптической зоне. Сложный профиль формируется путем совершения одного из ступенчатых разрезов, которые увеличивают площадь раневой поверхности и улучшают сопоставление и выравнивание краев трансплантата и ложа, что приводит к более быстрому заживлению раны и образованию надежного послеоперационного рубца. Последнее способствует гораздо раннему удалению шовного материала и тем самым сокращает период зрительной реабилитации [20]. Непрерывный шов не требует сильного натяжения в связи с герметичным разрезом, поэтому индуцированный астигматизм может быть невысоким [21].

Наиболее популярные сложные профили операционной раны — грибовидный (mushroom), зигзагообразный (zig-zag) и обратный грибовидный (top-hat).

Существуют несколько вариантов выполнения грибовидных модификаций, включая мануальные, с использованием фемтосекундного лазера, микрокератома. Описаны варианты с возможностью децентрированного положения «ножки» относительно «шляпки». Геометрически сложный зигзагообразный рисунок возможно выполнить только с помощью фемтосекундного лазера.

История грибовидной кератопластики начинается с 1950 г., когда швейцарский офтальмолог A. Franceschetti сообщил о новом изобретенном им виде послойно-сквозной кератопластики. Для выполнения данной техники автор предложил формировать «грибовидные» трансплантаты с помощью устройства, которое позволяло выкраивать роговичные лоскуты с широкой «шляпкой», состоящей из передних слоев роговицы, диаметром 10—12 мм и узкой «ножкой», включающей ее задние слои, диаметром 5—6 мм. При этом показаниями служили обширные необратимые помутнения роговицы различной этиологии, сопровождающиеся вторичной глаукомой на фоне формирования рубцовых гониосинехий, которые устранялись через узкое отверстие в глубоких роговичных слоях реципиента, являющихся ложем для донорской «ножки» гриба [22, 23]. Метод был рекомендован автором к использованию в клинической практике наряду с традиционными сквозной и послойной трансплантациями роговицы, но из-за технической сложности не нашел широкого применения. Многочисленные попытки исследователей по совершенствованию данной техники не привели к созданию нового оптимального способа оперативного вмешательства [24—26].

В дальнейшем Н.А. Юшко предложила другой вариант грибовидной кератопластики. На донорском глазном яблоке маркировали проекцию «ножки гриба» с помощью трепана 4—6 мм, предварительно меченного в растворе бриллиантового зеленого. Затем трепаном 7—11 мм производили несквозную трепанацию роговицы примерно в половину ее толщины и завершали формирование «шляпки гриба» расслоением стромальных слоев круглым ножом до зоны, приходящейся на проекцию метки на эпителии. Далее из донорского глаза вырезали корнеосклеральный лоскут, который располагали эндотелиальной стороной вверх. И, ориентируясь на эпителиальную метку, с помощью трепана 4—6 мм формировали насечку до расслоенной заранее зоны. Теми же трепанами выполняли подготовку ложа реципиента, в котором затем фиксировали донорский лоскут за его «шляпку» непрерывным швом [27]. Данный метод также являлся технически сложным, поэтому не получил широкого внедрения в хирургическую практику.

В 2005 г. M. Busin предложил новую технику. Из роговицы донора с помощью микрокератома формировали лоскут ее передних слоев толщиной около 200 мкм. Далее из него при помощи вакуумного высекателя (punch) выкраивали диск диаметром 9 мм, таким образом получая «шляпку» гриба. Вслед за этим из оставшихся глубоких слоев роговичной ткани трепаном 5 мм формировали «ножку» гриба. Затем приступали к подготовке ложа реципиента. В роговице больного после трепанации диаметром 9 мм на глубину около 200 мкм круглым ножом проводили расслоение стромы и удаляли передние слои в пределах трепанации. Затем трепаном 5 мм иссекали глубокие слои насквозь. После этого последовательно в ложе реципиента укладывали «ножку» и «шляпку» гриба соответственно. «Шляпку» гриба фиксировали непрерывным швом, а «ножку» — введением в переднюю камеру воздуха [28]. По мнению автора, использование двухкомпонентного грибовидного трансплантата снижало риск его дезадаптации по отношению к ложу реципиента в сравнении с однокомпонентным. Исследователь применял данный метод для лечения перфораций роговицы в оптической зоне и глубоких стромальных помутнений различного генеза с вовлечением в патологический процесс десцеметовой мембраны [29]. Операция позволяла достигать средней остроты зрения 0,5 и выше с коррекцией при средней степени астигматизма в 4,0 дптр. ПЭК уменьшалась примерно до 40% от исходного значения в течение 2 лет после кератопластики и позже существенно не изменялась. Вероятность иммунологического отторжения и выживаемости донорского трансплантата была ниже 5% и выше 95% соответственно через 5 лет наблюдений [30].

С появлением в арсенале офтальмохирургов фемтосекундных лазеров грибовидная кератопластика стала еще более популярной. Фемтосекундный лазер способен формировать разрезы сложного профиля с идентичными параметрами размеров трансплантата и ложа, вплоть до микрон. Благодаря абсолютному соответствию формы и размеров трансплантата и ложа деформация роговицы после приживления трансплантата была сведена к минимуму. Скорость выполнения разреза также была значительно выше, чем при рассечении роговицы вручную.

Значительным недостатком фемтосекундного лазера является невозможность его применения при наличии грубых рубцовых изменений или передних синехий. Учитывая последнее, данный способ выполнения грибовидной кератопластики все чаще используется в лечении прогрессирующего кератоконуса [31, 32].

Таким образом, при распространенных стромальных помутнениях с вовлечением в патологический процесс десцеметовой мембраны грибовидная кератопластика является более патогенетически ориентированной операцией по сравнению с СКП, так как благодаря сохранению большего количества собственных ЭК реципиента снижается риск развития эндотелиальной декомпенсации и реакции тканевой несовместимости. Кроме того, при выполнении такой техники уменьшается риск интраоперационных осложнений, связанных с доступом «открытое небо», так как диаметр трепанационного отверстия в глубоких слоях роговицы меньше.

Обратный грибовидный метод позволяет пересаживать большую площадь поверхности с ЭК (около 9 мм в диаметре) при умеренном объеме трансплантируемой ткани передних слоев (около 7 мм в диаметре).

Основоположником кератопластики с обратным грибовидным профилем по праву считается J. Barraquer, который в 1947 г. сообщил о преимуществах адаптации подобной послеоперационной раны. Однако осуществить данную технику относительно в полном объеме стало возможным только в 1963 г. С помощью трепана 5 мм на глазном яблоке реципиента производили циркулярную насечку на глубину 300 мкм. Затем с помощью лезвия ножа формировали прямоугольный лоскут на «ножке» из передних слоев стромы диаметром, немного большим, чем необходимо для трепанации задних слоев. Полученный периферический «прямоугольник» отделяли и отворачивали кзади. Для иссечения заднего донорского диска использовали специальный трепан 8 мм, в центре которого располагалась полость, соответствующая диаметру трепана для передних слоев. Разрез завершали с помощью ножниц или ножа. Используя аналогичные трепаны, осуществляли подготовку донорского лоскута. Сначала автор использовал технику аутофиксации полученного таким образом трансплантата, фиксируя шовным материалом только «прямоугольник» передних слоев к ложу реципиента. Однако в результате недостаточной герметизации операционной раны исследователь отказался от этой идеи и предложил дополнительно фиксировать трансплантат за периферический лоскут несколькими узловыми швами. Ввиду малочисленности проведенных исследований метод представлял лишь теоретический интерес и требовал поиска более совершенных технологий [33].

Для лечения эндотелиальных поражений роговицы в 1976 г. технику мануальной обратной грибовидной кератопластики применяли В.В. Волков и М.М. Дронов. Описанная ими техника операции заключалась в следующем. На глазу реципиента мануально формировали лоскут на ножке из передних слоев стромы в половину толщины роговицы диаметром 8—10 мм. Трепанировали и удаляли глубокие слои роговой оболочки трепаном меньшего диаметра (6—9 мм). После выкраивания трансплантата обратной грибовидной формы из роговицы донора его укладывали в подготовленное ложе, фиксировали 3—4 погружными швами. Затем трансплантат покрывали ранее сформированным лоскутом передних слоев собственной роговицы, который также фиксировали швами. Точно над «ножкой гриба» трепаном вырезали и удаляли поверхностные слои собственной роговицы, формируя отверстие для выведения «ножки гриба» на уровень передней поверхности роговицы реципиента [34]. А.А. Каспаров и Л.Т. Горгиладзе усовершенствовали операцию, предложив использовать разработанные ими двойные трепаны [35]. Тем не менее техника операции была настолько сложна, что последние авторы не рекомендовали операцию к широкому клиническому применению и искали альтернативные варианты усовершенствования СКП для лечения буллезной кератопатии.

В 2003 г. М. Busin предложил новую технику мануальной обратной грибовидной кератопластики. Выполнить ее было значительно легче. Она была менее травматична для собственной роговицы пациента, чем ранее существовавшие модификации. На донорском корнеосклеральном лоскуте, установленном в искусственную переднюю камеру, делали насечку на глубину 300 мкм вакуумным трепаном 7 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки к лимбу. После этого корнеосклеральный лоскут извлекали из камеры, переносили и центрировали в вакуумном высекателе для донорской роговицы. Со стороны эндотелия иссекали диск роговицы диаметром 9 мм. Предварительно расслоенный на периферии на глубине 300 мкм роговичный диск позволял пинцетом удалить периферическое кольцо передних слоев стромы 1 мм шириной. Таким образом, формировали трансплантат обратного грибовидного профиля. Этот трансплантат состоял из центральной части 7 мм в диаметре, которая включала все слои роговицы, и окружающей ее периферической, включающей задние слои, десцеметову мембрану и эндотелий шириной 1 мм. Вакуумным трепаном 7 мм в диаметре производили циркулярную насечку роговицы реципиента на глубину 300 мкм. Концентрично насечке наносили на передней поверхности роговицы круговую разметку 9 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки на глубине 300 мкм к лимбу несколько дальше проекции 9-миллиметровой разметки. Оттуда лезвием ножа проникали в переднюю камеру. Роговичные ножницы вводили в образованный периферический «карман» и осуществляли иссечение донорского диска, разрезая задние слои роговицы по проекции 9-миллиметровой метки. Таким образом формировали обратный грибовидный профиль. Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, фиксировали узловыми провизорными, а затем непрерывным швами. В переднюю камеру вводили воздух. При этом граница трепанационного разреза передних слоев роговицы диаметром 7 мм проходила в относительной отдаленности от лимбальной зоны, уменьшая риск врастания новообразованных сосудов и реакции тканевой несовместимости по сравнению со сквозными трансплантатами большого диаметра [21]. Операция позволяла достигать средней остроты зрения 0,6 с коррекцией при средней степени астигматизма в 3,0—5,0 дптр и ПЭК 1600 на 1 мм² через 3 года после операции [36, 37].

Позднее был предложен вариант так называемой частичной обратной грибовидной кератопластики (Half-top-hat). В этой операции сочетался характерный для традиционной СКП вертикальный профиль разреза у реципиента и трансплантат в форме «обратного гриба» [38]. Технически более простая операция, выполняемая мануально, позволяла достигать результатов, сходных с обратной грибовидной кератопластикой в модификации, предложенной М. Busin [39]. В то же время данное оперативное вмешательство по рефракционным результатам было сопоставимо с СКП [40].

Обратная грибовидная модификация также осуществлялась с помощью фемтосекундного лазера. При помощи программного обеспечения задавали обратную грибовидную форму разреза роговицы, идентичную для донора и реципиента, диаметр трепанации передних и задних слоев и глубину разреза. При этом выкраивание трансплантата завершали мануально с помощью шпателя для разделения отдельных оставшихся перемычек по ходу среза. Кроме того, в ряде случаев для полного завершения разреза в роговице реципиента использовали роговичные ножницы и круглый нож. У подавляющего большинства пациентов с предшествующей вторичной буллезной кератопатией или дистрофией Фукса получено прозрачное приживление трансплантата [41—43]. По рефракционным результатам данная техника превосходит мануальную (меньший уровень индуцированного астигматизма) [37].

Сравнительный анализ клинических результатов модификаций обратной грибовидной кератопластики подтвердил их высокую эффективность в лечении буллезной кератопатии, в том числе осложненной сочетанными повреждениями переднего отдела глаза, у пациентов с центральными стромальными помутнениями роговицы. Статистически достоверных различий в основных показателях между изученными модификациями обратной грибовидной кератопластики выявлено не было. Прозрачное приживление трансплантата при сроках наблюдения 3 года и более после операции было достигнуто в 71—73% случаев. Потери ПЭК по данным зеркальной микроскопии через 3 года после операции составили в среднем 41—45% от исходного количества. Меньший уровень послеоперационного роговичного астигматизма при обратной грибовидной кератопластике, выполненной с помощью фемтосекундного лазера, также оказался статистически недостоверным в сравнении с мануальными модификациями. Специфические для каждой модификации осложнения имели место только на этапе выкраивания трансплантата или его ложа и не оказывали влияния на течение послеоперационного процесса. Как ранние, так и поздние послеоперационные осложнения не носили специфического характера и являлись типичными для СКП [44, 45].

Учитывая изложенное выше, можно сделать заключение, что обратная грибовидная кератопластика в современных модификациях может быть операцией выбора у пациентов с эндотелиальной декомпенсацией роговицы при наличии необратимых стромальных помутнений в оптической зоне в тех случаях, когда эндотелиальная кератопластика не показана.

Формирование зигзагообразного профиля операционного разреза с помощью фемтосекундного лазера впервые предложил M. Farid [46]. За основу его выполнения был взят метод проведения ступенчатого самогерметизирующегося роговичного разреза при экстракции катаракты. Такой метод предполагает трансплантацию практически сходного количества передних и задних слоев роговичной ткани, а следовательно, не исключает риска развития эндотелиальной декомпенсации после операции и реакции тканевой несовместимости. Однако это допускает вероятность применения зигзагообразного разреза при поражении всех слоев роговицы, но в случае отсутствия помутнений и выраженных изменений ее толщины на периферии, в рамках возможностей фемтосекундного лазера [47]. Кроме того, ценность зигзагообразной формы состоит в ее способности противостоять повышенному уровню ВГД (Roger Steinert).

Сложная геометрия зигзагообразного рисунка, предполагающая создание нескольких разнонаправленных линейных надрезов в одной плоскости, создает определенные трудности в выкраивании такого трансплантата. При этом довольно высок риск его повреждения, вероятно, поэтому зигзагообразная кератопластика не получила широкого распространения и на сегодняшний день применяется лишь в некоторых офтальмологических клиниках для лечения прогрессирующего кератоконуса [48].

Зигзагообразный профиль с квадратным краем (скошенно-прямоугольный) представляет собой комбинацию зигзагообразного и обратного грибовидного разрезов (Dermot Makgrat). При этом увеличенная задняя эндотелиальная часть роговичного диска делает возможным его использование при буллезной кератопатии и дистрофии Фукса. Подобная архитектоника сводит возможность смещения трансплантата в его ложе к минимуму, что может произойти не только при традиционном вертикальном, но и при любом из грибовидных профилей операционного разреза [49, 50].

Долгое время «золотым стандартом» радикальной хирургии роговицы считалась СКП, главным достоинством которой является отсутствие расслоения роговицы в ее оптической зоне. Но и на сегодняшний день данная техника не потеряла своей актуальности, поскольку достаточное количество новых методов основано на различных вариациях сквозного профиля.

Предложенные модификации СКП со сложным профилем корреспондирующих краев операционного разреза направлены на устранение ее недостатков. При этом достигается надежная адаптация послеоперационной раны, профиль которой способствует самогерметизации под воздействием внутриглазного давления. Период шовной фиксации и послеоперационной реабилитации при этих операциях существенно короче. Непрерывный шов не требует сильного натяжения в связи с герметичным разрезом, поэтому индуцированный астигматизм может быть невысоким. В то же время каждая модификация имеет те или иные недостатки, что свидетельствует об отсутствии идеального способа. Принимая во внимание многообразие вариантов выполнения кератопластики со сложным операционным профилем, оценка их эффективности в клинике и анализ интра- и послеоперационных осложнений являются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Труфанов Сергей Владимирович — д.м.н., врио заведующего отделом реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза; e-mail: trufanov05@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4360-793Х

Будникова Екатерина Андреевна — врач-офтальмолог, аспирант отдела реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза; e-mail: dr_cathrine@icloud.com; https://orcid.org/0000-0001-7721-7652

Розинова Вера Николаевна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза; e-mail: vrosinova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1668-3881

Автор, ответственный за переписку: Труфанов Сергей Владимирович — e-mail: trufanov05@mail.ru