Грибковый кератит после сквозной кератопластики

Инфекционный кератит — наиболее частое осложнение сквозной кератопластики (СКП) [1, 2]. Частота данного осложнения за период с 2009 по 2014 г. составила 6,5%, что значительно меньше, чем 11,6% в период с 1989 по 1994 г. [1]. Активное внедрение антибиотикопрофилактики с применением современных антибиотиков кардинально изменило микробиологический профиль кератитов. Если в 1989—1994 гг. грибковая инфекция служила причиной кератита лишь в 9,8% случаев, то к 2009—2014 гг. ее доля возросла до 66,7% [1]. В качестве инфекционного агента выступают различные виды дрожжевых (Candida, Exophiala, Rhodococcus) и плесневых (Fusarium, Aspergillus, Curvularia, Scedosporium, Paecilomyces, Penicillium, Exserohilum, Bipolaris, Microsporidia) грибов [1—5]. К факторам риска развития грибкового кератита относят ношение контактных линз, состояние после СКП, сахарный диабет, травму глаза побегами растений [5].

Современные противогрибковые средства, применяемые в офтальмологии, представлены следующими группами: полиены (амфотерицин В, натамицин) и азолы — имидазолы (кетоконазол, миконазол, эконазол) и триазолы (флуконазол, итраконазол, вориконазол, посаконазол) [6, 7]. Сравнить эффективность противогрибковых препаратов в лечении кератита затруднительно ввиду малого количества исследований [7]. Первой линией терапии грибкового кератита считается местное применение растворов натамицина 5% и вориконазола 1% [6, 7]. В России объективные трудности в лечении грибкового кератита усугубляются отсутствием официнальных офтальмологических противогрибковых глазных капель. При лечении грибковой инфекции после СКП врач сталкивается также с дилеммой относительно стероидных гормонов [8—10]. Отмена стероидов небезопасна в отношении иммунного отторжения трансплантата, но их применение повышает риск рецидива грибковой инфекции.

Пациент 35 лет обратился в офтальмологическое отделение с жалобами на низкое зрение правого глаза. В 2000 г. по поводу открытой травмы правого глаза перенес первичную хирургическую обработку с удалением внутриглазного инородного тела (осколка стекла) из передней камеры. Впоследствии наблюдался по поводу хронического кератоувеита с развитием эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, острота зрения правого глаза 0,1. С оптической целью 23.11.16 выполнена СКП по стандартной методике.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, пациент получал местно антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные и слезозаместительные препараты (рис. 1).

При ретроспективном анализе фотографий от 05.12.16 (см. рис. 2, а) в этом месте удалось обнаружить полупрозрачный инфильтрат желтоватого цвета, которому не придали значение в момент осмотра. В результате 12.12.16 заподозрен грибковый кератит (рис. 3).

В отсутствие официнальных противогрибковых препаратов в форме глазных капель в конъюнктивальную полость инстиллировали 0,2% раствор флуконазола (раствор для инфузий) и 0,2% амфотерицин В (ex tempore) 3 дня ежечасно, затем 10 дней 5 раз в день. Пациент также получал флуконазол внутривенно капельно 3 дня по 400 мг, затем 5 дней по 200 мг, внутрь флуконазол 0,15 по 1 капсуле 6 дней. Проводили системную и местную противовоспалительную терапию (см. рис. 1). К 29.12.16 удалось добиться полной эпителизации роговицы, однако 04.01.17 обнаружен рецидив грибкового кератита на прежнем месте. Впоследствии кератит рецидивировал вновь с развитием умеренной неоваскуляризации роговицы (см. рис. 2, в). Каждый раз инфильтраты скарифицировали, при микроскопии определяли споры гриба и нити мицелия, при посевах материала роста микроорганизмов не было. К лечению добавлен 0,05% циклоспорин, окомистин заменен на 0,05% пиклоксидин (см. рис. 1). Пациенту рекомендовано добавить к лечению вориконазол 1%, однако приобрести данный препарат ему не удалось.

Вторая схема антимикотического лечения начата 23.01.17 и включала скарификацию инфильтратов каждые 3 дня, вориконазол 1% (ex tempore, выдавали пациенту каждые 5 дней) местно и системно вместо флуконазола, местно амфотерицин В. Для профилактики микст-инфекции применяли местно левофлоксацин, системно цефуроксим. К 16.02.17 (см. рис. 2, г) наступила полная эпителизация роговицы, неоваскуляризация регрессировала. На амбулаторном этапе к лечению вновь добавлен дексаметазон, курс местной антимикотической терапии продолжен: амфотерицин В до 4 мес и вориконазол до 2,5 мес (см. рис. 1). В результате на протяжении последующих 14 мес наблюдения рецидивов заболевания не выявлено (см. рис. 2, д, е), постепенно отменены все препараты. Швы роговицы сняты 10.01.18, отдельные фрагменты не удалось удалить в связи с частичной деградацией нейлона. При осмотре 17.04.18 острота зрения достигла 1,0 (с коррекцией sph 0 cyl (–)6,0D ах62°).

Грибковый кератит после СКП заслуживает особого внимания офтальмологов и организаторов глазных тканевых банков ввиду тяжести заболевания. В представленном случае материал для пересадки получен из глазного тканевого банка, условия стерильности которого соответствуют ISO 14644. После пересадки остатки донорского материала не отправлены на микологическое исследование, в связи с этим мы не можем установить, являлось ли заболевание ятрогенным. Грибковый кератит заподозрен клинически достаточно рано благодаря частому наблюдению за пациентом. Диагностика основана на результатах микроскопии соскоба, идентификация возбудителя оказалась невозможной, как это случается в 52—68% случаев грибкового кератита [8]. Отсутствие в России официнальных офтальмологических противогрибковых препаратов заставляет искать альтернативное решение проблемы [11]. В представленном наблюдении использовали растворы специфических препаратов, приготовленных ex tempore.

Первая схема лечения (см. рис. 1) включала скарификацию инфильтратов и противогрибковые препараты двух различных групп. Полиеновый антибиотик амфотерицин В эффективен в отношении кератитов, вызванных грибами рода Aspergillus и Candida, но менее эффективен в борьбе с Fusarium [6, 12]. При системном применении он плохо проникает в ткани глаза и обладает нефротоксичностью [12], в связи с этим амфотерицин В применяли только местно. Фунгостатичный антибиотик группы азолов флуконазол хорошо проникает в ткани глаза, безопасен при местном и системном применении, наиболее эффективен в лечении кератитов, ассоциированных с Candida [12]. Системное применение противогрибковых препаратов рекомендуется в случаях тяжелой грибковой инфекции [6], в нашем случае состояние после СКП расценено как дополнительный фактор риска развития осложнений, при котором требуется максимально интенсивный режим лечения. Нельзя утверждать, что первая схема лечения была неэффективной, учитывая несоблюдение пациентом режима амбулаторного лечения.

Рецидив грибкового кератита послужил основанием к изменению режима лечения. К препаратам первой линии относят растворы вориконазола и натамицина [6—8, 12]. Натамицин отсутствует в России в форме раствора или порошка. Вориконазол представлен в виде порошка для приготовления инъекций. В качестве дешевой альтернативы специфическим антимикотикам выступает водный раствор хлоргексидина. Эффективность инстилляций 0,2% раствора хлоргексидина глюконата в лечении грибкового кератита сравнима с эффективностью инстилляций натамицина [13], однако мы его не применяли. Длительная терапия амфотерицином В и флуконазолом обеспечила стойкий клинический эффект без рецидивов в течение 1,5 года наблюдения.

Лечение грибкового кератита требует исключения местного применения стероидов. Прекращение инстилляций дексаметазона спустя 3 нед после СКП не повлекло за собой иммунного отторжения трансплантата, однако вскоре начала развиваться неоваскуляризация роговицы. Регресса неоваскуляризации в дальнейшем удалось добиться применением антимикотиков в сочетании с циклоспорином А. Возврат к инстилляциям стероидов после стабилизации процесса не вызвал рецидива инфекции, что согласуется с известными данными [9].

Представленный случай демонстрирует диагностическую ценность частого наблюдения за пациентами после СКП. Наличие фотографий переднего отрезка глаза, выполняемых при каждом визите пациента, значительно облегчило анализ эффективности лечения грибковой инфекции. Профилактика грибкового кератита после СКП заключается в подготовке реципиента и тщательном отборе донорского материала, исключении доноров с местной и системной грибковой инфекцией.

1. Пациенты, перенесшие сквозную кератопластику, относятся к группе риска по развитию грибкового кератита.

2. Частое (1 раз в 3 дня) наблюдение с применением фоторегистрации способствует раннему выявлению и эффективному мониторингу инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

3. Видовая диагностика грибковой инфекции зачастую затруднена, и подбор противогрибковой терапии приходится выполнять эмпирически.

4. Лечение грибкового кератита в отсутствие официнальных офтальмологических противогрибковых препаратов включает регулярную скарификацию инфильтратов и инстилляции вориконазола 1%, амфотерицина В 0,2% и флуконазола 0,2%.

5. Исключение инстилляций кортикостероидов при грибковом кератите оправдано даже у пациентов после сквозной кератопластики.

6. Усилия, приложенные в длительной борьбе с грибковой инфекцией роговицы, и трудности, связанные с приготовлением препаратов ex tempore, оправданы клиническим выздоровлением, восстановлением прозрачности роговицы и повышением остроты зрения пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Светозарский С.Н. — врач-офтальмолог офтальмологического отделения; https://orcid.org/0000-0002-7472-4883; e-mail: svetozarskij@rambler.ru

Андреев А.Н. — заведующий офтальмологическим отделением; e-mail: dr-andreev@inbox.ru

Щербакова С.В. — врач-офтальмолог офтальмологического отделения; e-mail: svetlanaoculist@rambler.ru

Автор, ответственный за переписку: Светозарский Сергей Николаевич — врач-офтальмолог офтальмологического отделения; https://orcid.org/0000-0002-7472-4883; e-mail: svetozarskij@rambler.ru