Меланома-ассоциированная вителлиформная ретинопатия (клиническое наблюдение)

Меланома-ассоциированная вителлиформная ретинопатия — одно из проявлений паранеопластического синдрома (ПНС) при меланоме кожи. ПНС, не являясь собственно опухолью или метастатической болезнью, относится к опухолеассоциированным заболеваниям, связанным с внеокулярной локализацией новообразования [1—14].

Впервые случай меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии описал J. Gass [11]. Позже ряд авторов также диагностировали на глазном дне обоих глаз наличие множественных слегка проминирующих овальных беловато-серых вителлиформных очагов с четкими границами на уровне ретинального пигментного эпителия (РПЭ) с макулярным отеком у больных с меланомой кожи [2, 9, 10, 13, 14].

Причины возникновения меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии связывают с иммунологическими нарушениями при опухолях. Зарубежные ученые считают, что при наличии внеокулярного новообразования в сыворотке крови появляются антиретинальные антитела, вызывающие аутоиммунные реакции в сетчатке, приводящие к увеличению уровня внутриклеточного кальция, вызывающего разрушение внутренней оболочки глаза. При этом происходит повреждение биполярных клеток с последующим нарушением палочковых фоторецепторов [15—19].

Часто ПНС может быть первым симптомом системного опухолевого процесса без выявления первичного заболевания, и при исследовании глазного дна выявляют вителлиформные множественные фокусы.

В настоящей статье представлен клинический случай, в котором демонстрируется установление диагноза меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии у больного с меланомой кожи.

Клинический случай. Пациент З. 45 лет в 2005 г. по месту жительства (в Белгородской обл.) на базе областного онкологического диспансера прооперирован по поводу пигментированного новообразования кожи спины, гистологически установлен диагноз меланомы кожи спины. В январе 2013 г. выявлен продолженный рост опухоли, в связи с чем проведена повторная операция — иссечение кожи и мягких тканей спины с гистологическим подтверждением диагноза меланомы кожи. Тогда же диагностировали метастатическую болезнь с вовлечением печени и правого надпочечника. Проведена паллиативная химиотерапия докарбазином.

В январе 2013 г. появились жалобы на боли в глазах и снижение зрения обоих глаз. Направлен в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России на консультацию с диагнозом «новообразование хориоидеи».

Визометрия:

OD=0,3 sph+1,75=0,7;

OS=0,3 sph+2,0=0,3.

Внутриглазное давление: OU=17 мм рт.ст.

Компьютерная периметрия: OU — скотомы не выявлены.

Биомикроскопия: OU — передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачны.

Офтальмоскопия: OU — в центральной и парацентральной зонах глазного дна множественные серо-желтые фокусы овальной и округлой формы с ровными четкими границами, гладкой поверхностью (рис. 1).

Ультразвуковое исследование (УЗИ): OU — локальное утолщение оболочек в макулярной зоне (рис. 2).

Флюоресцентная ангиография: OU — в ранние фазы исследования (хориоидальную и артериальную) в зоне офтальмоскопически видимых очагов выявляли стойкую гипофлюоресценцию. В венозные фазы исследования на фоне гипофлюоресценции отмечали ангиопатию сетчатки, в поздние фазы исследования (через 32 мин) — изофлюоресценцию очагов (рис. 3).

Спектральная оптическая когерентная томография: OU — на томограммах в зоне крупных фокусов локальное утолщение и гиперрефлективность наружных слоев сетчатки с отслойкой нейроэпителия, приподнимающие интактные внутренние ретинальные слои. В зоне мелких очагов округлые гиперрефлективные фокусы на уровне наружных ретинальных слоев (рис. 4).

Аутофлюоресценция: OU — неравномерная гипераутофлюоресценция фокусов с ободком гипоаутофлюоресценции (рис. 5).

На основании совокупности результатов проведенных методов исследования диагностирована меланома-ассоциированная вителлиформная ретинопатия.

Больному рекомендовано продолжить паллиативную химиотерапию с докарбазином, наблюдение у общего онколога и офтальмолога.

ПНС в офтальмологии включает в себя изменения оболочек глаза, не являющиеся результатом непосредственно воздействия опухоли [1—14].

Гипотезами возникновения таких синдромов могут являться аутоиммунные нарушения при новообразованиях. Так, в сыворотке крови определили высокий титр ретинальных аутоантител, выработанных против фермента клеток сетчатки и РПЭ карбоник ангидразы II. Эти антикарбоник ангидраза II аутоантитела нарушают функцию сетчатки, тем самым уменьшая интрацеллюлярный рH и увеличивая уровень интрацеллюлярного кальция, разрушающий ретинальные клетки. Аутоантитела против ON биполярных TRPM 1 каналов вызывают патологическую синаптическую трансмиссию, что в конечном итоге является причинами ПНС [7, 15—19].

По мнению зарубежных ученых, к ПНС относят канцер-ассоциированную ретинопатию, меланома-ассоциированную ретинопатию, паранеопластическую вителлиформную ретинопатию, двустороннюю диффузную увеальную меланоцитарную пролиферацию, паранеопластическую оптическую нейропатию и паранеопластические двигательные нарушения [1—19].

Часто эти изменения могут предшествовать выявлению первичной опухоли или появляться на фоне генерализации опухолевого процесса, как в описываемом нами клиническом случае меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии.

Следует также дифференцировать описанные нами изменения глазного дна с вителлиформной макулярной дистрофией взрослых, являющейся двусторонней дистрофией сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующейся симметричными изменениями только в фовеолярной области у лиц зрелого возраста, а также с другими заболеваниями макулярной зоны [20—23].

Ранее в литературе показывали офтальмоскопическую картину заболевания, результаты ОКТ [2, 9], однако совокупность всех признаков меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии, выявленных с помощью офтальмоскопии, УЗИ, ФАГ, ОКТ и аутофлюоресценции, до настоящего времени не описывали. Проведенное нами комплексное исследование позволило выявить ПНС с поражением внутренних оболочек глаза при меланоме кожи, установить верный диагноз на основании совокупности диагностических признаков.

Диагностированная в представленном нами случае патология глазного дна может встречаться как самостоятельное заболевание, так и как проявление ПНС, что требует онконастороженности и консультации общего онколога для исключения опухолевого поражения пациента.

1. При общих онкологических заболеваниях и жалобах на снижение зрения обязательным является осмотр глазного дна с целью своевременной диагностики изменений, связанных с опухолевым поражением.

2. Выявление на глазном дне двустороннего поражения с наличием овальных серо-желтых множественных очагов на уровне ретинального пигментного эпителия может указывать на меланома-ассоциированную вителлиформную ретинопатию, что требует диагностического поиска меланомы кожи.

3. Комплекс инструментальных исследований, включавший ФАГ, ОКТ и аутофлюоресценцию с выявлением характерных признаков (в ранние фазы ангиографического исследования — стойкую гипофлюоресценцию, в венозные фазы — на фоне гипофлюоресценции ангиопатию сетчатки, в поздние фазы — изофлюоресценцию очагов; на томограммах — локальное утолщение и гиперрефлективность наружных слоев сетчатки с отслойкой нейроэпителия, приподнимающей интактные внутренние ретинальные слои, и округлые мелкие гиперрефлективные фокусы на уровне наружных ретинальных слоев; при неравномерной гипераутофлюоресценции фокусов с ободком гипоаутофлюоресценции), позволил в нашем случае установить верный диагноз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.С., Е.М.

Сбор и обработка материала: Е.М.

Статистическая обработка: Е.М.

Написание текста: Е.М.

Редактирование: С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мякошина Елена Борисовна — канд. мед. наук, науч. сотр. отдела офтальмоонкологии и радиологии

e-mail: myakoshina@mail.ru