Курышева Н.И.

Офтальмологический центр Федерального медико-биологического агентства, ул. Гамалеи, 15, Москва, Российская Федерация, 123098

Маслова Е.В.

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА, ул. Гамалеи, 15, Москва, 123098, Российская Федерация

Трубилина А.В.

Консультативно-диагностический отдел Центра офтальмологии ФМБА России, ФГБУ ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА, кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО Института повышения квалификации ФМБА, ул. Гамалеи, 15, Москва, 123098, Российская Федерация

Фомин А.В.

Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Лагутин М.Б.

ЦМГУ им. М.В. Ломоносова, механико-математический факультет, кафедра математической статистики и случайных процессов, ГСП-1, Ленинские горы, 1, Москва, 119991, Российская Федерация

Паттерн-электроретинограмма и макулярная гемоперфузия при глаукоме

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(4): 34-40

Просмотров : 26

Загрузок : 1

Как цитировать

Курышева Н. И., Маслова Е. В., Трубилина А. В., Фомин А. В., Лагутин М. Б. Паттерн-электроретинограмма и макулярная гемоперфузия при глаукоме. Вестник офтальмологии. 2018;134(4):34-40. https://doi.org/10.17116/oftalma201813404134

Авторы:

Курышева Н.И.

Офтальмологический центр Федерального медико-биологического агентства, ул. Гамалеи, 15, Москва, Российская Федерация, 123098

Все авторы (5)

Вопрос о вовлечении макулярной области в глаукомный процесс исторически вызывает споры среди ученых [1]. Макула занимает менее 2% области сетчатки, но при этом она содержит 30% ее ганглиозных клеток [2]. Функцию ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) наиболее отражает паттерн-электроретинограмма (ПЭРГ). [3]. Используя хроматическую ЭРГ у больных с глаукомой, А.М. Шамшинова и соавт. выявили раннее снижение функции макулярной области, которое, по мнению авторов, опережает нарушение функции в зрительном нерве [4].

Однако данные литературы свидетельствуют о слабой связи между результатами ПЭРГ и структурными показателями, полученными в ходе спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) [5—8]. M. Gabriele и соавторы в 2010 г., используя ОКТ, получили детальную информацию об анатомии глаукомного поражения макулярной области [9], а D. Hood в 2012 г. описал зону, максимально уязвимую при глаукоме, которая, по данным автора, локализуется в нижних отделах макулы, переходя непосредственно в нижневисочные отделы перипапиллярной сетчатки, и подвергается истончению уже на ранних стадиях глаукомы [10]. Доказательства раннего и даже первичного повреждения макулы при глаукоме очевидны, и они неоднократно приводились в литературе на протяжении последних 40 лет [11—14]. Тем не менее патогенез вовлечения макулярной зоны в патологический процесс при глаукоме остается невыясненным. Одним из предполагаемых пусковых механизмов в этом процессе является снижение гемоперфузии указанных отделов сетчатки [15].

Данные литературы свидетельствуют о важности исследования ретинального кровотока в ранней диагностике глаукомы [16], а также о приоритетности циркуляторных расстройств на ранних этапах ПОУГ относительно структурных [17].

Новый метод исследования микрососудистого русла глаза — ОКТ с функцией ангиографии (ОКТ-А) позволяет получить информацию о структуре сосудистого русла сетчатки в результате селекции кровеносных сосудов от окружающих тканей на всю глубину сканирования без применения контрастных веществ [18]. В литературе имеются данные о снижении плотности микроциркуляторного русла в перипапиллярной сетчатке [19, 20]. Однако мы не встретили ни одной работы, посвященной исследованию кровотока макулярной области при глаукоме.

Цель работы — исследовать микроциркуляторные и функциональные изменения в макуле у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Материал и методы

Обследовано 95 больных с ПОУГ, из них 48 — с начальной глаукомой, 47 — с развитой и далекозашедшей стадиями. Группу контроля составили 42 здоровых обследуемых аналогичного возраста, не имевших офтальмопатологии (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследуемых Примечание. Avg. RNFL — средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки; Avg. GCC — средняя толщина комплекса ГКС; FLV, GLV — объем фокальных и глобальных потерь GCC; ТХп — толщина перипапиллярной хориоидеи. Перфузионное давление (ПД) рассчитывали по формуле ПД=2/3АДср.–ВГД, где АДср.=АДдиаст.+(1/3∙(АДсист.–АДдиаст.), а ПДсист.=АДсист.–ВГД и ПДдиаст.=АДдиаст.–ВГД. В таблице указаны данные медианы и в скобках стандартное отклонение, точный двусторонний фактический уровень значимости критерия ранговых сумм Уилкоксона—Манна—Уитни (*p-value) между показателями групп контроля и начальной ПОУГ; ** — p-value между показателями групп ПОУГ; *** — общее p-value, полученное при сравнении трех групп по ранговому критерию Краскала—Уоллиса; ПЗО — переднезадняя ось.

Глаукому диагностировали на основании характерных изменений в диске зрительного нерва (ДЗН), выявляемых при офтальмоскопии; при этом выбирали худший глаз у больного с глаукомой и правый глаз у лиц контрольной группы. Антиглаукомные капли отменяли за 3 нед до исследования.

Проводили стандартное офтальмолгическое обследование, а также ОКТ (ОКТ RTVue-100, Optovue, Inc., Fremont, CШA) в области макулы и ДЗН в режиме трекинга. Оценивали толщину слоя нервных волокон сетчатки по секторам, а также измеряли толщину комплекса ГКС (GCC) и его характеристики (GLV, FLV). Толщину хориоидеи исследовали с помощью ОКТ RTVue 100 в режиме трекинга (протокол Retina Cross Line) по методу, описанному Н.И. Курышевой и соавт. [21].

Исследовали плотность сосудистого русла в макулярной зоне методом спектральной ОКТ (SD-ОСТ) с помощью прибора RtVue хR Avanti (Optovue, Inc., Fremont, CШA) с функцией AngioVue ОКТ-ангиографии. Измеряли плотность микроциркуляторного русла сетчатки (Vessel Density (VD) — относительная площадь, занимаемая сосудами в исследуемой зоне, по отношению к площади этой зоны в %) в фовеальной зоне (в окружности диаметром 1 мм) и парафовеа — между границей фовеа и окружностью диаметром 3 мм вокруг центра, а также усредненное по фовеа и парафовеа значение — Whole En Face Image Vessel Density Retina (wiVD Retina) (рис. 1).

Рис. 1. Протоколы ОКТ-А в норме. а — показана кодировка секторов парафовеа и фовеа: F-фовеа (fovea), S (superior) — верхний сектор парафовеа, N (nasalis) — назальный сектор парафовеа, I (inferior) — нижний сектор парафовеа, T (temporalis) — височный сектор парафовеа; б — кодировка квадрантов цветной карты плотности сосудов макулы (для примера показан правый глаз) (Grid-Based Vessel Density); соответственно, t — темпоральная сторона, n — назальная сторона.
Определяли толщину сетчатки в макулярной области — от внутренней пограничной мембраны до пигментного эпителия суммарно в фовеа и парафовеа, а также по сегментам — верхнему, нижнему, темпоральному, назальному.

Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсной допплерографией (Voluson 730 ProSystem) с использованием линейных датчиков частотой от 10 до 16 МГц по методу, описанному в литературе [8].

ЭРГ выполняли с помощью прибора Tomey EP-1000. Регистрировали ЭРГ, входящие в Стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV), а также ЭРГ на красный стимул, транзиентную ПЭРГ (t-ПЭРГ) и ПЭРГ устойчивого состояния (s-s ПЭРГ).

При статистической обработке данных использовали точный двусторонний критерий ранговых сумм Уилккоксона—Манна—Уитни. Показатели считали статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05. Ввиду асимметрии распределения значений параметров в качестве меры корреляции между ними использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R.

Результаты

Результаты показали снижение относительной плотности сосудов в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях при глаукоме как в фовеа, так и парафовеа, причем между начальной стадией заболевания и нормой отмечены более значимые различия, чем между стадиями глаукомы (табл. 2).

Таблица 2. Показатели плотности сосудистой сети в макуле Примечание. Указаны данные медианы и в скобках стандартное отклонение, точный двусторонний фактический уровень значимости критерия ранговых сумм Уилкоксона—Манна—Уитни (*p-value) между показателями групп контроля и начальной глаукомы; ** — p-value между значениями групп ПОУГ.

Выявлена высокодостоверная корреляция между плотностью ретинального микроциркуляторного русла и параметрами комплекса ГКС в макуле при начальной глаукоме (табл. 3).

Таблица 3. Корреляция между плотностью капиллярного русла макулы и параметрами GCC при начальной глаукоме Примечание. Avg. GCC — средняя толщина комплекса ГКС; FLV, GLV — объем фокальных и глобальных потерь GCC; VD — плотность капиллярного русла в поверхностном плексусе парафовеа (VD Superficial parafovea), фовеа- и парафовеа (wiVD Retina); 3 (3)n — нижненазальный сектор парафовеа (рис. 1); r — ранговый коэффициент корреляции Спирмена; p — соответствующий фактический уровень значимости при проверке гипотезы независимости показателей.

Результаты электрофизиологических исследований показали, что амплитуда t-ПЭРГ Р50 снижалась с 6,1±1,3 мкВ в норме до 2,8±1,6 мкВ (р<0,0001) при начальной глаукоме и до 2,3±1,5 мкВ (p=0,93) в продвинутые стадии, амплитуда t-ПЭРГ N95 — с 7,5±1,8 до 3,7±1,8 мкВ (р<0,0001) и до 3,3±1,8 мкВ (p=0,44) соответственно, амплитуда s-s ПЭРГ — с 3,6±1,7 мкВ до 1,7±0,7 мкВ (р<0,0001) и до 1,4±0,8 мкВ (p=0,42) соответственно. Таким образом, различие результатов ПЭРГ было особенно заметным при сравнении их у больных с начальной глаукомой и здоровых лиц, что показано на примере амплитуды s-s ПЭРГ и протокола ПЭРГ (рис. 2).

Рис. 2. Размах амплитуды показателя s-s ПЭРГ (слева), при начальной глаукоме (в середине) и продвинутых стадиях заболевания (справа) (а), протоколы t-ПЭРГ в норме (вверху) и при начальной глаукоме (внизу) (б).

Установлена высокая прямая корреляция между показателями ПЭРГ и плотностью капиллярного русла в макуле в норме и обратная — между параметрами ПЭРГ и толщиной макулы в нижнем секторе при начальной глаукоме (табл. 4).

Таблица 4. Корреляция показателей ПЭРГ с плотностью капиллярного русла в макуле и ее толщиной в норме и при начальной глаукоме Примечание. В таблице указаны коэффициенты корреляции Спирмена (r) и соответствующие фактические уровни значимости (p); жирным шрифтом выделены значения контрольной группы.

В норме и при начальной глаукоме показатели ПЭРГ коррелировали со структурными параметрами макулы и перипапиллярной сетчатки, что подтверждает взаимосвязь структурных и функциональных показателей (табл. 5).

Таблица 5. Корреляция показателей ЭРГ с параметрами ОКТ в норме и при начальной глаукоме Примечание. В таблице указаны коэффициенты корреляции Спирмена (r) и соответствующие фактические уровни значимости (p); жирным шрифтом выделены значения контрольной группы; RNFL — слой нервных волокон; Avg. GCC — средняя толщина комплекса ГКС; FLV, GLV — объем фокальных и глобальных потерь GCC.
В продвинутые стадии заболевания корреляций не наблюдалось.

Обсуждение

Результаты настоящей работы показали достоверное снижение плотности микроциркуляторного русла при начальной глаукоме по сравнению с нормой, причем это снижение наблюдалось как в фовеа, так и парафовеа в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях. Наши предыдущие исследования [21] также продемонстрировали уменьшение толщины хориоидеи в фовеальной зоне при глаукоме, что косвенно указывало на ухудшение гемоперфузии макулярных отделов при данном заболевании. Однако применение метода ОКТ-А благодаря его возможности проводить сегментированную оценку кровотока позволило получить детальную информацию о кровоснабжении внутренних слоев сетчатки в макуле. Можно предположить, что ухудшение трофики в указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы. Подтверждением явился факт высокой корреляции параметров макулярного кровотока с характеристиками ганглиозного комплекса, что было отмечено только при начальной глаукоме (см. табл. 3).

Амплитуда ПЭРГ также оказалась достоверно более низкой при начальной глаукоме по сравнению с аналогичным показателем в контроле. Данные литературы свидетельствуют о высокой чувствительности ПЭРГ при глаукоме, поскольку ПЭРГ характеризует функцию ГКС [22]. Изменения ПЭРГ при данном заболевании отмечаются до появления аномалий в ДЗН или перипапиллярной сетчатке [22, 23]. Компонент t-ПЭРГ P50 используется для оценки функционального состояния макулярной зоны, а N95 — ганглиозных клеток сетчатки, амплитуда которых, согласно нашим результатам, оказалась достоверно сниженной при глаукоме.

Примечательно, что корреляция между параметрами ПЭРГ и морфометрическими характеристиками при глаукоме очень незначительна. Так, C. Bowd и соавторы выявили слабую связь между амплитудой ПЭРГ и параметрами ДЗН и перипапиллярной сетчатки, а также толщиной ганглиозного слоя макулы (GCC), при этом с толщиной ее наружных слоев корреляции вообще не наблюдалось [8]. Авторы заключили, что ПЭРГ является более чувствительным методом диагностики глаукомы, чем ОКТ, а функциональные изменения, зафиксированные методом ПЭРГ, опережают структурные, которые на сегодня наиболее точно могут быть оценены только методом спектральной ОКТ.

В других работах также отмечалась слабая связь между амплитудой ПЭРГ и морфометрическими характеристиками ДЗН и перипапиллярной сетчатки, главным образом в ее нижневисочном секторе [5, 7]. M. Sehi и соавторы, напротив, не наблюдали подобных корреляций у лиц с подозрением на глаукому, в то время как у больных с установленным диагнозом они присутствовали [6]. В противоположность этому L. Ventura и соавторы выявили связь между рассматриваемыми показателями только у лиц с подозрением на глаукому, но не у больных с глаукомой [23]. Анализируя противоречивые данные литературы, С. Bowd подчеркивает, что они могут быть вызваны различной стадией глаукомы у обследованных больных в том или ином исследовании [8]. Не исключается также влияние уровня внутриглазного давления (ВГД) на результаты ПЭРГ [24, 25]. Согласно данным настоящего исследования, наиболее выраженная связь между структурными изменениями и параметрами ПЭРГ прослеживается в норме, и слабая — при начальной глаукоме (табл. 5). Однако при продвинутых стадиях этой зависимости не выявлено. С нашей точки зрения, это сложно объяснить влиянием ВГД, поскольку в обеих группах больных с глаукомой оно было примерно одинаковым (см. табл. 1).

Мы полагаем, что противоречия данных литературы о связи функциональных и структурных изменений при разных стадиях глаукомы могут быть обусловлены дисфункцией ГКС, которая имеет место в так называемой пластической стадии, или «критическим периодом дисфункции» V. Porciatti и L. Ventura [26], характерным для начальной стадии заболевания.

Результаты настоящего исследования показали обратную корреляцию между толщиной макулы и амплитудой ПЭРГ в начальной стадии глаукомы, что может быть следствием указанной дисфункции. В то же время выявленная прямая корреляция между плотностью микроциркуляторного русла макулы в поверхностном сосудистом сплетении и амплитудой ПЭРГ P50 в норме позволяет предположить, что функция ганглиозных клеток макулы определяется их кровоснабжением. Отсутствие этой корреляции при глаукоме свидетельствует о нарушении микроциркуляции в макуле уже на ранних этапах ГОН, что может быть следствием сбоя ауторегуляции глазного кровотока.

Принимая во внимание, что ПЭРГ является высокочувствительным методом, отражающим функцию ГКС, и с учетом полученных результатов, можно предположить, что на ранних этапах заболевания страдание функции нейронов обусловлено именно снижением микроциркуляции во внутренних слоях макулярной сетчатки, особенно в нижних и нижненосовых отделах парафовеа, а также в нижневисочных отделах перипапиллярной сетчатки, что приводит к потере нейронов и аксонов в них и формированию зоны, наиболее подверженной глаукомному поражению.

Таким образом, настоящее исследование выявило снижение микроциркуляции в макуле в начальной стадии глаукомы и связь циркуляторных и функциональных расстройств на ранних этапах заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.К.

Сбор и обработка материала: Е.М., А.Т.

Статистическая обработка: М.Л., Е.М.

Написание текста: Н.К., Е.М., А.Т.

Редактирование: Н.К., Е.М., А.Т., А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Курышева Наталия Ивановна — д-р мед. наук, проф., руководитель консультативно-диагностического отдела (КДО) Центра офтальмологии ФМБА России, ФГБУ ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА, ул. Гамалеи 15, 123098, Москва.

е-mail: e-natalia@list.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail