Первичная интраокулярная лимфома (ПИОЛ) является подтипом неходжкинской первичной лимфомы ЦНС, поражающей органы-мишени: головной мозг и в 11—25% наблюдений — глазные яблоки [1—5]. Эта опухоль относится к гемобластозам, отличается высокой степенью злокачественности и по своей морфологической структуре в 90% случаев представлена диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой [5—9]. По данным Национального гематологического общества, показатель 5-летней общей выживаемости у пациентов с первичной лимфомой ЦНС после проведения комбинированного лечения, включающего химио- и радиотерапию, составляет 30—50% [7].
Появление ПИОЛ в большинстве случаев опережает поражение головного мозга на 1—2 года [3]. Клинические проявления ПИОЛ, в отличие от острой манифестации первичной лимфомы ЦНС, имеют медленное развитие. Чаще возникает инфильтрация опухолевыми клетками стекловидного тела с появлением белесых «сальных» преципитатов на эндотелии роговицы (скопление бластных клеток), реже образуются субретинальные инфильтраты. Таким образом, поражается витреоретинальный комплекс. В финале заболевания развивается тракционная отслойка сетчатки, за которой следуют функциональная гибель глаза и амавроз [10].
Известно, что диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома имеет склонность к рецидивирующему течению. Это обстоятельство диктует необходимость постоянной смены линии лекарственной терапии и выбора дополнительного метода лечения. К сожалению, до настоящего времени стандартов лечения первичной лимфомы ЦНС и ПИОЛ не существует [1, 5, 7, 9], а среди выживших больных становится актуальным вопрос об улучшении качества жизни.
Клиническое наблюдение
У пациентки Л. в возрасте 41 года заболевание проявило себя эпилептическими приступами, парезом правой руки (до 2 баллов), элементами моторной афазии, акалькулией (нарушением счета). Индекс Карновского — 80. На сериях магнитно-резонансной томографии (МРТ) определялось внутримозговое объемное образование в левой лобной доле с зоной перифокального отека и неоднородным гиперинтенсивным сигналом во всех режимах (признак кровоизлияния в строму опухоли) (рис. 1, а—в).
Обсуждение
Исторически первым методом в лечении ПИОЛ стала радиотерапия. В 1980 г. появилось сообщение L. Margolis и cоавт. [11] о проведении облучения ПИОЛ до СОД 35—45 Гр у 8 пациентов. И лишь в конце 90-х годов B. Fishburne и соавт. [12] на примере лечения 4 больных с ПИОЛ представили новый способ лечения — интравитреальное введение метотрексата, который позволил преодолеть нежелательное противодействие гематоофтальмического барьера и аваскулярность стекловидного тела.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома является высокорадиочувствительной опухолью [7]. Однако следует учитывать, что СРТ может сопровождаться ранними лучевыми реакциями (во время проведения СРТ или непосредственно после ее окончания) и чревата поздними осложнениями (сроки от 6 мес), которые могут стать различной причиной потери зрения. В литературе описаны следующие осложнения лучевой терапии опухолевых заболеваний глаза: к ранним реакциям относятся эритема кожи, отек век, конъюнктивит, снижение чувствительности роговицы и ее эпителиальные дефекты; к поздним осложнениям — симблефарон, синдром сухого глаза, помутнение роговицы с неоваскуляризацией, катаракта, неоваскулярная глаукома, ретинопатия, нейрооптикопатия [13—16]. На основе анализа результатов облучения опухолевых заболеваний органа зрения в дозе от 18 до 54 Гр в группе из 67 пациентов M. Kaushik и соавторы сообщают, что постлучевая ретинопатия развилась в 12% наблюдений в сроки от 15 до 24 мес, кератопатия — в 6%, синдром сухого глаза — в 39%, катаракта — в 33%. Авторы делают вывод, что развитие этих осложнений напрямую зависит от параметров СРТ (РДО, СОД, количество фракций) [15]. Критическая доза облучения для сетчатки, по мнению разных исследователей, составляет 45—50 Гр [17, 18]. Нейрооптикопатия может сопровождаться резкой потерей зрения, появлением дефектов поля зрения в сроки до 3 лет после проведения СРТ. Данное осложнение чаще всего наблюдается при подведении СОД более 50 Гр. По данным А. Чумаченко, доза 50—70 Гр приводит к нейрооптикопатии в 10% наблюдений, более 70 Гр — в 16% [14]. Среди радиологов распространено мнение, что проведение СРТ опухолевого заболевания глаза опасно развитием постлучевой катаракты, поскольку хрусталик является наиболее радиочувствительной структурой глаза. Для формирования катаракты достаточно РДО=2 Гр или СОД от 5 Гр и выше [14, 17]. Однако в нашем наблюдении начало развития осложненной заднекапсулярной катаракты правого глаза было положено во время проведения ИВ ХТ метотрексатом. И наличие ПИОЛ не явилось препятствием для успешного хирургического лечения катаракты. Собственный опыт проведения СРТ у 12 пациентов с ПИОЛ показал, что постлучевая катаракта развилась у 2 (18,3%) больных. Таких грозных осложнений, как ретинопатия или нейрооптикопатия, при классическом режиме фракционирования СРТ мы не наблюдали [19]. Приведенное в табл. 3 и 4 распределение доз облучения, подведенных к критическим структурам глаз, также указывает на их толерантность при выбранном режиме СРТ.
Склонность к рецидивированию диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы диктует необходимость повторной терапии ПИОЛ, выбора метода и сроков ее лечения. Мы предпочли повторную СРТ как неинвазивный и менее длительный способ лечения по сравнению с ИВ ХТ метотрексатом. При этом безрецидивный период после СРТ у пациентки Л. значительно превысил таковой после химиотерапии. Повторная СРТ проводилась не ранее, чем через 12 мес после предыдущего курса. Одномоментно осуществлялось лечение только одного пораженного глаза. Под рецидивом ПИОЛ мы подразумеваем появление/усиление лимфомной инфильтрации стекловидного тела (по данным УЗИ) после предшествующего лечения, а также появление «запотелости» роговицы и преципитатов на ее эндотелии [10].
Первичная лимфома ЦНС — одна из самых агрессивных экстранодальных лимфом [7]. По данным Г.Л. Кобякова, медиана общей выживаемости пациентов с лимфомой ЦНС составляет 35 мес, а среднее время до прогрессирования заболевания после ИА ХТ — 24 мес [6]. В представленном клиническом случае время наблюдения на фоне проведения комбинированной терапии составило 85 мес, что значительно превышает среднестатистические показатели. Многократно проводимая СРТ позволила сохранить высокими зрительные функции пациентки и как следствие — качество жизни.
Заключение
Первичная интраокулярная лимфома — высокорадиочувствительная опухоль. При ее рецидивах возможно проводить повторные курсы СРТ. Рекомендуемые дозы облучения составляют по 2 Гр за фракцию при 5-дневном облучении в неделю до СОД 40 Гр. Повторение курса СРТ возможно не ранее чем через 12 мес после предыдущего. Потенциальное развитие постлучевой катаракты не является противопоказанием для проведения курса СРТ, а наличие ПИОЛ не препятствует хирургическому лечению катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Критические структуры глаза (сетчатка, зрительный нерв) остаются в пределах толерантности облучения при рекомендуемом режиме фракционирования, который позволяет добиться стойкого локального контроля заболевания с минимальными проявлениями токсичности.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: О.Т., Е.В., Н.С.
Сбор и обработка материала: О.Т., Е.В., Н.Ф.
Написание текста: О.Т.
Редактирование: Н.С., А.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Тропинская Ольга Феликсовна — врач, канд. мед. наук, группа офтальмологических исследований
e-mail: otropinskaya@nsi.ru
https://orcid.org/0000-0003-3199-1452