Технология комбинированной лазерной капсулотомии при переднекапсулярном контракционном синдроме в артифакичных глазах

Переднекапсулярный контракционный синдром (ПКС) или anterior capsular contraction syndrome в артифакичных глазах является послеоперационным осложнением хирургии катаракты и выражается значительным сокращением передней капсулы хрусталика (ПКХ). Последнее обусловлено прогрессирующей фиброзной метаплазией по краю переднего капсулорексиса. Данное состояние нередко сопровождается захватом интраокулярной линзы (ИОЛ) и нарастающим снижением зрительных функций. Изменениям в ПКХ, как правило, сопутствуют аналогичные изменения в экваториальной части капсульной сумки и задней капсуле хрусталика [1, 2]. Усиление ПКС может осложниться не только полным захватом ИОЛ, но и разрывами цилиарного тела, хориоидальным кровоизлиянием, гипотонией глаза, дислокацией или децентрацией ИОЛ, изменением рефракции глаза вследствие развивающейся деформации искусственного хрусталика [3—7].

Известный способ коррекции ПКС с помощью передней послабляющей радиальной или параболической лазерной капсулотомии предполагает проведение разнонаправленного радиального лазерного рассечения ПКХ [8—10]. При всех своих преимуществах известны случаи, когда данное вмешательство осложняется формированием непрогнозируемых разрывов капсулы хрусталика и дислокацией ИОЛ в полость стекловидного тела [11, 12]. Кроме того, лазерное лечение не всегда позволяет избежать в будущем рецидива сокращения капсульного мешка и децентрации ИОЛ [13, 14].

Из представленного следует, что вопросы безопасности лазерной коррекции при ПКС и создания стабильного оптического отверстия в ПКХ после проведения лазерного вмешательства по-прежнему сохраняют свою актуальность. Вышеизложенное объясняет необходимость поиска альтернативных технологических решений.

Цель данного исследования — разработка безопасной технологии комбинированного лазерного переднего капсулорексиса (ЛПКР), способствующей созданию стабильного отверстия в ПКХ при ПКС.

Исследование проводили среди 19 пациентов (20 глаз) с диагнозом ПКС.

Использовали лазерную установку на основе Nd: YAG лазера SYL-9000 Premio (LightMed, Taй-вань) с излучением на длине волны 1,064 мкм. Предложенная технология ЛПКР заключалась в комбинации двух разнонаправленных лазерных разрезов, сочетающих в себе переднюю периферическую продольную капсулотомию и переднюю радиальную капсулотомию (патент Российской Федерации 2 567 600, 2015).

После достижения медикаментозного мидриаза с использованием мидриатиков короткого действия переходили к выполнению капсулотомии. Для этого энергию импульса последовательно увеличивали до появления сквозного точечного пробоя. В связи с неоднородной плотностью ПКХ пороговые значения энергия импульса на выходе варьировали, но не превышали 2 мкДж. При очень плотных мембранах эффект пробоя достигали путем последовательного многократного модифицирования ткани капсулы без увеличения энергии импульса. Подобная тактика позволяла исключить формирование непрогнозируемых разрывов капсульной сумки хрусталика. Рассечение ПКХ начинали в доэкваториальной зоне капсульного мешка. Точечные микроперфорации (в количестве от 3 до 4) наносили группами в один ряд (рис. 1, а),

На втором этапе наносили радиально ориентированные точечные микроперфорации по направлению от края оптического отверстия в ПКХ к периферии капсульного мешка (см. рис. 1, в), после чего соединяли их (см. рис. 1, г). При этом дистальный конец каждого радиального разреза сливался с серединой каждого продольного разреза. Завершение соединения всех продольных и радиальных капсулотомических разрезов приводило к устранению контракции хрусталиковой сумки и расширению оптического отверстия в ПКХ (см. рис. 1, д). Картину изменений в переднем отрезке глаза регистрировали с помощью цифровой фотокамеры EOS 350D digital фирмы «Canon» (Япония). Средний диаметр отверстия в ПКХ до (рис. 2, а)

Выполнение ЛПКР по предложенной методике привело к увеличению среднего диаметра отверстия в ПКХ более чем в 2 раза по сравнению с данными до вмешательства. Динамика показателей диаметра отверстия в ПКХ наглядно представлена на рис. 3.

Средний диаметр отверстия в ПКХ до и после вмешательства имел достоверные различия (р<0,0001). Сравнение того же показателя через 2 нед и 1 год достоверных различий не выявило (р>0,05), что указывало на сохраняющееся постоянство размеров отверстия в ПКХ в течение 1 года наблюдений (см. таблицу).

Обращает на себя внимание отсутствие при использовании рассматриваемой лазерной технологии случаев распространения формируемых радиальных разрезов за пределы экватора хрусталика. При этом ИОЛ во всех случаях сохраняла внутрикапсульное положение. Не было отмечено и свободно плавающих фрагментов в передней камере глаза, поскольку технология ЛПКР предполагала не иссечение ПКХ, а ее рассечение.

Клинический пример. Пациентка П. 68 лет с диагнозом «Артифакия (состояние после микроинвазивной хирургии катаракты), ПКС, вторичная катаракта, иридо-капсулярное сращение» обратилась с жалобами на снижение зрения и уменьшение поля зрения. Объективно: ОD — явления выраженного фиброза по краю переднего капсулорексиса с неполным захватом ИОЛ, иридокапсулярная спайка с височной стороны, преципитаты на передней поверхности линзы (рис. 4, а);

Сращение ПКХ с радужкой потребовало предварительного проведения лазерного синехиолизиса, после чего перешли к основному этапу лечения — выполнению комбинированного ЛПКР по описанной выше методике. Последовательная продольная (см. рис. 4, б) и радиальная (см. рис. 4, в) капсулотомия позволила расширить имеющееся оптическое отверстие и обеспечить его стабильность на протяжении от 2 нед до 1 года наблюдения (см. рис. 4, г). При этом в течение первых 2 нед было отмечено расширение первично сформированного отверстия в ПКХ за счет продолжающегося ослабления контракции капсульной сумки хрусталика, что было характерным и для других случаев наблюдений. Одновременно в ходе основного этапа лечения с помощью серии импульсов провели удаление преципитатов с поверхности ИОЛ, используя для этого расфокусированное излучение лазерного деструктора. Следует отметить, что процедура не сопровождалась формированием свободно плавающих иссеченных фрагментов капсулы в передней камере глаза. Ослабление контракции капсулы хрусталика привело к восстановлению оптических свойств искусственного хрусталика и повышению зрительных функций. Рефрактометрия ОD после выполнения ЛПКР имела значения: Sph (–)0,25^d, Cyl (–)025^d, ax 35°. Острота зрения ОD без коррекции составила 0,85. Осложнений, связанных с вмешательством, выявлено не было.

Таким образом, выполнение комбинированного ЛПКР с использованием технологии последовательного (продольного и радиального) рассечения передней капсулы хрусталика позволяет получить эффект расширения оптического отверстия за счет ослабления или устранения контракции капсулы хрусталика. Последнее приводит к ликвидации или ослаблению деформирующих усилий со стороны капсулы хрусталика, способствуя реабилитации зрительных функций.

Безопасность предложенной технологии ЛПКР при ПКС обеспечивается предварительно нанесенными продольными разрезами, создающими своеобразный барьер, который позволяет избежать осложнений в виде непрогнозируемых трещин в капсульной сумке во время выполнения радиальной капсулотомии. Данная профилактика самопроизвольно увеличивающихся радиальных разрезов капсулы хрусталика во время и после их выполнения при условии соблюдения всех мер предосторожности и правил проведения вмешательства позволяет избежать дислокации ИОЛ в полость стекловидного тела.

Создание стабильного оптического отверстия и отсутствие признаков рецидива ПКС после предложенной технологии обеспечивается неправильной криволинейной формой капсулорексиса. В этом случае зигзагообразные очертания отверстия в ПКХ являются своеобразным фактором, сдерживающим развитие повторной контракции капсульной сумки хрусталика.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г.

Сбор и обработка материала: А.Г., Е.А., А.Ф.

Статистическая обработка данных: А.Г., А.Ф.

Написание текста: А.Г.

Редактирование: А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Гамидов Алибек Абдулмуталимович — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. научно-исследовательской лаборатории новых лазерных технологий в офтальмологии

e-mail: algam@bk.ru