Проблема зрительной реабилитации пациентов с травматическими повреждениями переднего отрезка глаза обусловлена высокой частотой симультанных комбинированных поражений роговицы, радужки и хрусталика, достигших 46% в общей структуре глазного травматизма [1—3].

Особое место в морфогенезе глазной травмы занимают повреждения радужки в виду важности ее анатомо-функциональной роли, участия в формировании и регуляции органного гомеостаза, а также рубцовые изменения и помутнения роговицы, определяющие необходимость выполнения одномоментной сквозной кератопластики как обязательного этапа перед реконструктивными мероприятиями [4—7].

Во все времена основной задачей хирурга при лечении комбинированной глазной травмы являлось, по возможности, полное восстановление анатомической структуры глаза с целью максимального сохранения функции поврежденного органа (Краснов М.М., 1960; Лебехов П.И., 1974; Гундорова Р.А., 1975). Исторический опыт относит нас к первым попыткам пластики радужки, предпринятым R. Amedel (1866) и A. Smith (1891), обработки ран роговицы с покрытием конъюнктивальным лоскутом, выполненной H. Kuhnt (1898).

Современный этап развития офтальмомикрохирургии определяет новые требования к реабилитации пациентов, призванные обеспечить высокое качество жизни. Целью микрохирургических вмешательств даже при обширных анатомо-морфологических нарушениях травматического генеза является восстановление утерянных функциональных способностей глаза, получение хорошего косметического результата для более полной социальной реабилитации пациента с использованием щадящих малоинвазивных хирургических технологий [3, 8].

Реконструктивные операции с имплантацией гибких иридохрусталиковых диафрагм (ИХД) представляются наиболее полновесным и оптимальным решением рефракционной реабилитации пациентов с сочетанными посттравматическими изменениями глаза [9—13].

Вместе с тем наличие корнеальных и корнеосклеральных рубцов, индуцирующих развитие астигматизма, деформации, отсутствие анатомических ориентиров (зрачка, точки фиксации), обусловливающие изменение анатомо-функционального статуса, существенно осложняют диагностику и вносят погрешность в расчет силы оптического элемента искусственной диафрагмы [14—16].

С целью достижения максимальной коррекции индуцированных аметропий у данных пациентов применяются различные интраоперационные методы, в частности использование сменных элементов оптики, включая сфероторические. Однако в ряде случаев применения интраокулярных методов коррекции бывает недостаточно, что определяет необходимость дополнительной кераторефракционной коррекции остаточной аметропии после имплантации ИХД [17—19].

Современная литература отражает незначительный опыт хирургического лечения пациентов с комбинированными травмами глаз, не содержащий обоснования единого подхода к выбору как метода хирургического лечения, так и конструкции и способа фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ), что ограничивает возможности хирурга при планировании операции.

Разнородность методологических подходов и отсутствие патогенетически обоснованной тактики ведения пациентов с комбинированными травмами глаз явились основанием для разработки и систематизации этапов хирургической реабилитации пациентов с посттравматической катарактой в сочетании с посттравматическими аниридией и рубцовыми изменениями роговицы с последующим проведением лазерной кераторефракционной операции (КРО) с целью коррекции индуцированных аметропий.

Цель работы — разработать систему зрительной реабилитации пациентов с обширными дефектами структур переднего отрезка глазного яблока на основе имплантации иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД).

Проведен анализ результатов 80 факоэмульсификаций с имплантацией ИОЛ или ИХД пациентам с посттравматической частичной или полной аниридией в сочетании с рубцовыми изменениями роговицы, выполненных в период 2010—2016 гг. во ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

В 47,5% случаев (38 глаз) развитие травматической катаракты наблюдалось после перенесенного проникающего ранения склеры и роговицы. В 26,3% наблюдений (10 глаз) имела место корнеальная локализация проникающего ранения, в 28,95% (11 глаз) — склеральная, в 44,75% (17 глаз) — корнеосклеральная. В 52,5% случаев (42 глаза) развитие травматической катаракты наблюдалось после тупой травмы глаза, не сопровождавшейся разрывом и повреждением склеры. Всем пациентам первичная хирургическая обработка проводилась по месту жительства. Сопутствующая витреоретинальная патология включала в себя отслойку сетчатки — 90% случаев (72 глаза), витреоретинальные тракции — 45% (36 глаз), разрывы сетчатки — 13,75% (11 глаз), гемофтальм — 92,5% (74 глаза). Частичная аниридия диагностирована в 76,25% наблюдений (61 глаз), полная аниридия — в 23,75% (19 глаз).

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включавшее авторефрактометрию, определение остроты зрения, тонометрию, тонографию, периметрию, электрофизиологическое исследование, биометрию глаза, офтальмоскопию и объективный осмотр. В различные сроки после операции всем пациентам в целях динамического наблюдения выполнялась ультразвуковая биомикроскопия. Кроме того, обследование пациентов после проведения оптико-реконструктивной хирургии дополнительно включало кератотопографию, конфокальную микроскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) в режиме High Resolution Cornea и исследование переднего отрезка глаза с помощью прибора Pentacam (Германия).

В зависимости от структуры и характера травмы переднего отрезка глаза был разработан и предложен алгоритм ведения пациентов с обширными дефектами переднего отрезка глазного яблока на основе имплантации ИХД и дальнейшей кераторефракционной хирургии с целью коррекции индуцированных аметропий.

Предложенная система реабилитации данных пациентов состоит из двух этапов, первый из которых предполагает проведение оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД (рис. 1).

Критериями выбора метода и объема хирургического лечения являются: обширность дефекта радужной оболочки, сохранность капсулярного мешка хрусталика, наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны, обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза, имеющие ряд особенностей:

— в случае полного отсутствия капсулярной поддержки или наличия только ее незначительных остатков ИХД необходимо фиксировать к склере в 3 точках нерассасывающимися швами с использованием полипропилена 9−0 или 10−0;

— при наличии в глазу капсулы или фиброзной «аниридической» мембраны ИХД имплантируется в цилиарную борозду непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации после иссечения центральной части мембраны;

— при катарактальном хрусталике ИХД имплантируется в капсулярный мешок после факоэмульсификации;

— в случае выраженного помутнения роговицы в сочетании с аниридией и помутнением хрусталика применяется технология кератопластики с фемтолазерным сопровождением, позволяющая сократить время этапа работы на «открытом небе» (патент РФ № 2015135204 от 20.08.2015 г.).

Оптическая сила ИХД рассчитывается с использованием значения константы, А 119,8 дптр при имплантации в капсульный мешок с уменьшением ее значения на 1,0 дптр при фиксации в цилиарной борозде.

Пациенты 1-й группы (52 глаза — 65%) с травматическим повреждением переднего отдела органа зрения были прооперированы с применением фемтосекундного сопровождения, в ходе которого выполнялись капсулорексис, деление ядра хрусталика и операционные разрезы в оптимизированных зонах. Данную процедуру проводили на «закрытых» глазах без разгерметизации глазного яблока. Далее удаляли хрусталик методом щадящей факоэмульсификации, после чего в капсульный мешок последовательно имплантировали ИОЛ и искусственную радужку. Данный способ фиксации является на сегодняшний день самым безопасным и надежным. При отсутствии возможности внутрикапсульной фиксации у части пациентов (17 глаз — 21,3%) фиксировали модель ИХД с опорными элементами на капсулу — при условии наличия остаточной капсульной поддержки более 2/3 площади капсулы. В случае полного отсутствия капсульной поддержки (11 глаз — 13,7%) ИХД фиксировали в области цилиарной борозды с дополнительной шовной фиксацией. Во всех случаях операцию завершали без наложения швов, так как ИОЛ и ИХД имплантировались с помощью инжектора через разрез 2,2 мм. После этого освобождали передний отрезок от остатков вискоэластика и проводили контроль положения ИХД.

Второй этап предложенной системы зрительной реабилитации данных пациентов — проведение кераторефракционной хирургии с целью коррекции индуцированных аметропий (рис. 2).

Для коррекции индуцированных аметропий у пациентов после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД был предложен и применялся следующий алгоритм выбора КРО, учитывающий данные пахиметрии, локализацию рубца и состояние передней поверхности роговицы:

— при выявлении по результатам ОКТ локальных истончений в области рубца и толщины роговицы менее 480 мкм пациентам выполняется лазерная коррекция по технологии фоторефрактивной кератэктомии (ФРК);

— при локализации посттравматического корнеального рубца в оптической зоне и после сквозной кератопластики осуществляется лазерная коррекция по технологии ЛАЗИК;

— при толщине роговицы более 500 мкм и локализации посттравматического корнеального рубца в парацентральной области проводится операция по технологии ФемтоЛАЗИК с формированием «ножки» клапана не традиционно на 12 часах, а таким образом, чтобы область рубца оставалась интактной к воздействию фемтосекундного лазера.

Во всех случаях расчет операции производили таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. Алгоритм абляции выбирается по результатам проведения кератотопографии и оценки передней поверхности роговицы с помощью Pentacam:

— при выявлении правильного регулярного астигматизма выполняется стандартная абляция;

— при наличии неправильного иррегулярного астигматизма проводится персонализированная лазерная абляция роговицы по данным кератотопографии.

Согласно первому этапу предложенного алгоритма было прооперировано 80 пациентов (80 глаз) (1-я группа) с посттравматической катарактой, частичной или полной аниридией в сочетании с рубцовыми изменениями роговицы. Средний возраст больных составил 32,5±2,8 года (от 10 до 65 лет).

До хирургического вмешательства некорригированная острота зрения (НКОЗ) составляла в среднем 0,05±0,11 (от правильной светопроекции до 0,3), внутриглазное давление (ВГД) — 22,6±1,17 (от 18 до 26) мм рт.ст., плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) — в среднем 1883,6±294,31 кл/мм².

Согласно второму этапу предложенного алгоритма обследовано и прооперировано 58 пациентов (58 глаз) (2-я группа) в возрасте 28,9±6,54 года (от 18 до 39 лет) с остаточной аметропией и стабильными зрительными функциями через 1 год после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД.

До хирургического вмешательства НКОЗ составляла в среднем 0,05±0,11 (от правильной светопроекции до 0,3), ВГД — 22,6±1,17 (от 18 до 26) мм рт.ст., ПЭК — в среднем 1883,6±294,31 кл/мм².

В послеоперационном периоде в 1-й группе НКОЗ повысилась и составила в среднем 0,48±0,18 (у пациентов с грубыми витреоретинальными изменениями повышение НКОЗ — до 0,2, без грубых рубцовых и фиброзных изменений сетчатки — до 0,9), ВГД было в среднем 23,8±1,12 мм рт.ст. Максимальный срок наблюдения после последнего хирургического вмешательства составил более 12 мес.

В ранние сроки после операции у пациентов наблюдались следующие осложнения: повышение уровня ВГД (до 36 мм рт.ст.), отек роговицы, развитие макулярного отека и острого иридоциклита. В 11 случаях (13,8%) пациентам были дополнительно проведены антиглаукомные операции, в остальных случаях стабилизировать ВГД удалось медикаментозно.

Отек роговицы и острый иридоциклит также были купированы с помощью консервативной терапии. Пациентам с макулярным отеком дополнительно проводили курс лазерного лечения сетчатки (табл. 1).

Послеоперационное течение после проведения оптико-реконструктивной хирургии зависит от объема и характера травмы. Реабилитация пациентов с проникающими ранениями проходит намного быстрее в силу отсутствия опосредованного контузионного повреждения, приводящего к длительному воспалительному и последующему дистрофическому процессу в тканях глаза. С учетом такого условного деления, мы сталкивались с разными особенностями послеоперационного течения.

В 30% случаев (24 глаза) наблюдалось развитие послеоперационной офтальмогипертензии, что было связано с грубыми изменениями в области путей оттока внутриглазной жидкости, остатками вискоэластика и развитием послеоперационной воспалительной реакции. В ряде случаев (16,2% — 13 глаз) ранняя гипертензия купировалась медикаментозно. В 11 (13,8%) наблюдениях потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Пациентам были проведены антиглаукомные операции дренирующего типа.

У пациентов с проникающим ранением в большинстве случаев (42,5% — 34 глаза) послеоперационное течение существенно не отличалось от такового у пациентов после традиционной факоэмульсификации. После имплантации ИОЛ и ИХД с фиксацией в капсульном мешке на 1-е сутки после операции в большинстве случаев отмечался I тип послеоперационной реакции.

У пациентов с контузионной травмой в послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения, как гипертензия, геморрагии (после склеральной шовной фиксации), более выраженная воспалительная реакция (II, III тип).

В послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы произошло значительное снижение величины как сферического, так и цилиндрического (по абсолютной величине) компонента рефракции (табл. 2).

Исследование регулярности передней поверхности роговицы в оптической зоне до проведения КРО выявило у всех пациентов 2-й группы высокие значения индекса SRI (Surface Regularity Index — отражает локальную регулярность поверхности роговицы в центральной зоне диаметром 4,5 мм, внутри которой сравнивается оптическая сила каждой точки с оптической силой всех точек, располагающихся сразу вокруг нее). Эти пациенты были прооперированы с использованием персонализированного алгоритма топографически ориентированной кератоабляции. После проведения КРО индекс SRI достоверно снизился (р<0,05) с 1,34±0,22 до 0,72±0,11.

Исследование гистоморфологии роговицы в области рубца с помощью конфокальной микроскопии выявило у всех пациентов признаки завершенного рубцевания: наличие фибропластической реакции, визуализацию волокон коллагена, активацию кератоцитов и гипоцеллюлярность стромы в парарубцовой зоне, отсутствие расхождения краев рубца и врастания эпителия. До проведения лазерных операций у всех пациентов ПЭК в центральной части роговицы составила в среднем 2760±247 кл/мм² (от 2019 до 3501). В послеоперационном периоде этот показатель был равен в среднем 2710±238 кл/мм² (от 1998 до 3421 кл/мм²). Процент потери эндотелиальных клеток не превышал физиологическую норму и составил в среднем 2,4%.

В послеоперационном периоде до 3 мес у 2 пациентов после проведения операции ФемтоЛАЗИК отмечалась эпителиопатия, которая была успешно купирована медикаментозным лечением.

Патогенез травматического повреждения заключается в не- соответствии сил, действующих на глаз извне и изнутри. Помимо локального повреждения, находящегося непосредственно в зоне поражения, происходит перераспределение механической энергии воздействия, затрагивающего более отдаленные структуры и повреждающего их опосредованно. При травмах глаз в первую очередь поражается оптический аппарат: роговица, хрусталик, стекловидное тело, а также сетчатка и зрительный нерв в различных сочетаниях. Это приводит к нарушению анатомо-топографических соотношений структур глаза, а также к образованию ряда таких патологий, как травматическая катаракта, вывих или подвывих хрусталика, частичная или полная аниридия, гемофтальм, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва.

Факоэмульсификация с применением современных инструментов и систем позволяет получить хорошие результаты при катарактах любой плотности, при этом используя меньшую энергию и снижая время воздействия ультразвука, что в свою очередь ведет к снижению травматичности операции в целом. Обеспечивается лучший контроль переднего капсулорексиса, что необходимо для глаз с несостоятельностью цинновых связок, нестабильной передней камерой или повреждениями радужной оболочки. Современные ИОЛ и вискоэластики облегчают работу хирурга и снижают риск осложнений, связанных с проведением имплантации.

Одной из главных задач, требующей особого внимания при проведении одномоментного комбинированного хирургического вмешательства, является сокращение длительности операции и снижение суммарной травматичности. Однако для посттравматического состояния глаза характерен целый ряд особенностей, не позволяющих провести операцию в тех же временных рамках, что и в стандартной ситуации.

Внедрение в широкую клиническую практику фемтосопровождения различных хирургических вмешательств открывает перспективы для более точной и безопасной хирургии переднего отрезка глазного яблока. Данная технология дает старт внедрению селективной кератопластики при тяжелой сочетанной патологии переднего и заднего отделов глазного яблока. Предложенная и внедренная в клинику технология, сочетающая элементы селективной и сквозной кератопластики во время проведения хирургических вмешательств при сочетанной патологии переднего отрезка глазного яблока, позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений. Удаление 2/3 толщины бельма достаточно для проведения качественной хирургии переднего отрезка без широкого вскрытия глазного яблока. Операция на «закрытом» глазу при наличии тонуса дает возможность качественно и прогнозируемо проводить фиксацию ИХД. Технология позволяет при необходимости применять неосложненную факоэмульсификацию катаракты, что невозможно при технологии «открытого неба».

Таким образом, можно сделать вывод, что в случае травматического повреждения органа зрения, вне зависимости от характера повреждения, после выполнения первичной хирургической обработки, в различные сроки после травмы возможно проведение микрохирургической операции. Главной задачей хирурга является определение тактики и объема хирургического вмешательства в условиях сложного сочетанного повреждения различных структур глаза. Используя современные технологии и инструменты, в частности 25 и 27-Ga, повышается качество проводимых манипуляций и снижается риск интра- и послеоперационных осложнений. Такая организация офтальмохирургической помощи на современном этапе развития офтальмологии дает предпосылки к созданию оптимизированной тактики лечения данной патологии. Послеоперационные результаты как в функциональном, так и в косметическом плане имеют позитивные тенденции, что ведет к дальнейшему развитию данного направления.

Коррекция индуцированных аметропий после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД является актуальной проблемой современной рефракционной хирургии, так как основной контингент лиц с данной патологией — молодые трудоспособные люди, которым необходима трудовая и социальная реабилитация. Проведенные исследования показали высокую эффективность используемых лазерных технологий. У всех пациентов произошло значительное снижение как сферического, так и цилиндрического компонента рефракции. В соответствии с оптимизацией рефракции повысилась НКОЗ.

Данными ОКТ подтверждено, что после операции толщина остаточной стромы во всех группах была не меньше критической (300 мкм). Это является необходимым критерием профилактики вторичных послеоперационных кератэктазий и свидетельствует о безопасности используемых технологий. Также о безопасности проведенного хирургического лечения свидетельствует незначительная потеря ПЭК (менее 2,5%), не превышающая физиологическую норму.

Сравнительная оценка литературных данных и результатов настоящего исследования показывает сопоставимость рефракционного эффекта в лазерной коррекции индуцированных аметропий как после традиционной кератопластики с факоэмульсификацией катаракты, так и после аналогичной хирургии пациентов после травматического повреждения глазного яблока [14, 15]. Несмотря на большой объем травматического повреждения и проведенную оптико-реконструктивную хирургию, дополнительное хирургическое вмешательство (включающее фемтосекундное и эксимерлазерное воздействие) у данной группы пациентов не приводит к увеличению интра- и послеоперационных осложнений, а также к снижению клинико-функциональных результатов [16].

Кроме того, полученные клинико-функциональные результаты показывают более высокую предсказуемость и эффективность при проведении лазерной коррекции с использованием персонализированной абляции роговицы по данным кератотопографии независимо от вида операции, что позволяет эффективно использовать данную технологию у пациентов с иррегулярным астигматизмом после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД.

Разработанная тактика хирургического лечения частичной или полной аниридии на основе имплантации иридохрусталиковой диафрагмы с дальнейшей кераторефракционной хирургией индуцированных аметропий является эффективным методом зрительной реабилитации пациентов с обширными дефектами структур переднего отрезка глазного яблока.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Х., Н.С., И.М., С.И., А.К.

Сбор и обработка материала: А.К.

Написание текста: Н.Х., А.К.

Редактирование: Н.Х., И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич — д-р мед. наук, проф., зам. генерального директора по организационной работе и инновационному развитию

e-mail: nskhodjaev@mail.ru

ORCID ID: orcid.org/0000-0002-7614-628X