Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ходжаев Н.С.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация

Соболев Н.П.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59а, Москва, 127486, Российская Федерация

Мушкова И.А.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, А, Москва, 127486, Российская Федерация

Измайлова С.Б.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, А, Москва, 127486, Российская Федерация

Каримова А.Н.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59а, Москва, 127486, Российская Федерация

Система зрительной реабилитации пациентов с обширными дефектами структур переднего отрезка глазного яблока на основе имплантации иридохрусталиковой диафрагмы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(6): 23‑29

Просмотров : 351

Загрузок : 4

Как цитировать

Ходжаев Н.С., Соболев Н.П., Мушкова И.А., Измайлова С.Б., Каримова А.Н. Система зрительной реабилитации пациентов с обширными дефектами структур переднего отрезка глазного яблока на основе имплантации иридохрусталиковой диафрагмы. Вестник офтальмологии. 2017;133(6):23‑29.
Khodzhaev NS, Sobolev NP, Mushkova IA, Izmaylova SB, Karimova AN. Visual rehabilitation of patients with large post-traumatic defects of the anterior eye segment through iris-lens diaphragm implantation. Vestnik Oftalmologii. 2017;133(6):23‑29. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma2017133623-29

Авторы:

Ходжаев Н.С.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация

Все авторы (5)

Проблема зрительной реабилитации пациентов с травматическими повреждениями переднего отрезка глаза обусловлена высокой частотой симультанных комбинированных поражений роговицы, радужки и хрусталика, достигших 46% в общей структуре глазного травматизма [1—3].

Особое место в морфогенезе глазной травмы занимают повреждения радужки в виду важности ее анатомо-функциональной роли, участия в формировании и регуляции органного гомеостаза, а также рубцовые изменения и помутнения роговицы, определяющие необходимость выполнения одномоментной сквозной кератопластики как обязательного этапа перед реконструктивными мероприятиями [4—7].

Во все времена основной задачей хирурга при лечении комбинированной глазной травмы являлось, по возможности, полное восстановление анатомической структуры глаза с целью максимального сохранения функции поврежденного органа (Краснов М.М., 1960; Лебехов П.И., 1974; Гундорова Р.А., 1975). Исторический опыт относит нас к первым попыткам пластики радужки, предпринятым R. Amedel (1866) и A. Smith (1891), обработки ран роговицы с покрытием конъюнктивальным лоскутом, выполненной H. Kuhnt (1898).

Современный этап развития офтальмомикрохирургии определяет новые требования к реабилитации пациентов, призванные обеспечить высокое качество жизни. Целью микрохирургических вмешательств даже при обширных анатомо-морфологических нарушениях травматического генеза является восстановление утерянных функциональных способностей глаза, получение хорошего косметического результата для более полной социальной реабилитации пациента с использованием щадящих малоинвазивных хирургических технологий [3, 8].

Реконструктивные операции с имплантацией гибких иридохрусталиковых диафрагм (ИХД) представляются наиболее полновесным и оптимальным решением рефракционной реабилитации пациентов с сочетанными посттравматическими изменениями глаза [9—13].

Вместе с тем наличие корнеальных и корнеосклеральных рубцов, индуцирующих развитие астигматизма, деформации, отсутствие анатомических ориентиров (зрачка, точки фиксации), обусловливающие изменение анатомо-функционального статуса, существенно осложняют диагностику и вносят погрешность в расчет силы оптического элемента искусственной диафрагмы [14—16].

С целью достижения максимальной коррекции индуцированных аметропий у данных пациентов применяются различные интраоперационные методы, в частности использование сменных элементов оптики, включая сфероторические. Однако в ряде случаев применения интраокулярных методов коррекции бывает недостаточно, что определяет необходимость дополнительной кераторефракционной коррекции остаточной аметропии после имплантации ИХД [17—19].

Современная литература отражает незначительный опыт хирургического лечения пациентов с комбинированными травмами глаз, не содержащий обоснования единого подхода к выбору как метода хирургического лечения, так и конструкции и способа фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ), что ограничивает возможности хирурга при планировании операции.

Разнородность методологических подходов и отсутствие патогенетически обоснованной тактики ведения пациентов с комбинированными травмами глаз явились основанием для разработки и систематизации этапов хирургической реабилитации пациентов с посттравматической катарактой в сочетании с посттравматическими аниридией и рубцовыми изменениями роговицы с последующим проведением лазерной кераторефракционной операции (КРО) с целью коррекции индуцированных аметропий.

Цель работы — разработать систему зрительной реабилитации пациентов с обширными дефектами структур переднего отрезка глазного яблока на основе имплантации иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД).

Материал и методы

Проведен анализ результатов 80 факоэмульсификаций с имплантацией ИОЛ или ИХД пациентам с посттравматической частичной или полной аниридией в сочетании с рубцовыми изменениями роговицы, выполненных в период 2010—2016 гг. во ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

В 47,5% случаев (38 глаз) развитие травматической катаракты наблюдалось после перенесенного проникающего ранения склеры и роговицы. В 26,3% наблюдений (10 глаз) имела место корнеальная локализация проникающего ранения, в 28,95% (11 глаз) — склеральная, в 44,75% (17 глаз) — корнеосклеральная. В 52,5% случаев (42 глаза) развитие травматической катаракты наблюдалось после тупой травмы глаза, не сопровождавшейся разрывом и повреждением склеры. Всем пациентам первичная хирургическая обработка проводилась по месту жительства. Сопутствующая витреоретинальная патология включала в себя отслойку сетчатки — 90% случаев (72 глаза), витреоретинальные тракции — 45% (36 глаз), разрывы сетчатки — 13,75% (11 глаз), гемофтальм — 92,5% (74 глаза). Частичная аниридия диагностирована в 76,25% наблюдений (61 глаз), полная аниридия — в 23,75% (19 глаз).

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включавшее авторефрактометрию, определение остроты зрения, тонометрию, тонографию, периметрию, электрофизиологическое исследование, биометрию глаза, офтальмоскопию и объективный осмотр. В различные сроки после операции всем пациентам в целях динамического наблюдения выполнялась ультразвуковая биомикроскопия. Кроме того, обследование пациентов после проведения оптико-реконструктивной хирургии дополнительно включало кератотопографию, конфокальную микроскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) в режиме High Resolution Cornea и исследование переднего отрезка глаза с помощью прибора Pentacam (Германия).

В зависимости от структуры и характера травмы переднего отрезка глаза был разработан и предложен алгоритм ведения пациентов с обширными дефектами переднего отрезка глазного яблока на основе имплантации ИХД и дальнейшей кераторефракционной хирургии с целью коррекции индуцированных аметропий.

Предложенная система реабилитации данных пациентов состоит из двух этапов, первый из которых предполагает проведение оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД (рис. 1).

Рис. 1. Глаз пациента после проведения одномоментной сквозной кератопластики с фемтосекундным сопровождением и оптико-реконструктивной операции с имплантацией ИХД (общее освещение).

Критериями выбора метода и объема хирургического лечения являются: обширность дефекта радужной оболочки, сохранность капсулярного мешка хрусталика, наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны, обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза, имеющие ряд особенностей:

— в случае полного отсутствия капсулярной поддержки или наличия только ее незначительных остатков ИХД необходимо фиксировать к склере в 3 точках нерассасывающимися швами с использованием полипропилена 9−0 или 10−0;

— при наличии в глазу капсулы или фиброзной «аниридической» мембраны ИХД имплантируется в цилиарную борозду непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации после иссечения центральной части мембраны;

— при катарактальном хрусталике ИХД имплантируется в капсулярный мешок после факоэмульсификации;

— в случае выраженного помутнения роговицы в сочетании с аниридией и помутнением хрусталика применяется технология кератопластики с фемтолазерным сопровождением, позволяющая сократить время этапа работы на «открытом небе» (патент РФ № 2015135204 от 20.08.2015 г.).

Оптическая сила ИХД рассчитывается с использованием значения константы, А 119,8 дптр при имплантации в капсульный мешок с уменьшением ее значения на 1,0 дптр при фиксации в цилиарной борозде.

Пациенты 1-й группы (52 глаза — 65%) с травматическим повреждением переднего отдела органа зрения были прооперированы с применением фемтосекундного сопровождения, в ходе которого выполнялись капсулорексис, деление ядра хрусталика и операционные разрезы в оптимизированных зонах. Данную процедуру проводили на «закрытых» глазах без разгерметизации глазного яблока. Далее удаляли хрусталик методом щадящей факоэмульсификации, после чего в капсульный мешок последовательно имплантировали ИОЛ и искусственную радужку. Данный способ фиксации является на сегодняшний день самым безопасным и надежным. При отсутствии возможности внутрикапсульной фиксации у части пациентов (17 глаз — 21,3%) фиксировали модель ИХД с опорными элементами на капсулу — при условии наличия остаточной капсульной поддержки более 2/3 площади капсулы. В случае полного отсутствия капсульной поддержки (11 глаз — 13,7%) ИХД фиксировали в области цилиарной борозды с дополнительной шовной фиксацией. Во всех случаях операцию завершали без наложения швов, так как ИОЛ и ИХД имплантировались с помощью инжектора через разрез 2,2 мм. После этого освобождали передний отрезок от остатков вискоэластика и проводили контроль положения ИХД.

Второй этап предложенной системы зрительной реабилитации данных пациентов — проведение кераторефракционной хирургии с целью коррекции индуцированных аметропий (рис. 2).

Рис. 2. Глаз пациента после проведения оптико-реконструктивной операции с имплантацией ИХД и операции ФемтоЛАЗИК с формированием ножки клапана на 14 часах (общее освещение).

Для коррекции индуцированных аметропий у пациентов после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД был предложен и применялся следующий алгоритм выбора КРО, учитывающий данные пахиметрии, локализацию рубца и состояние передней поверхности роговицы:

— при выявлении по результатам ОКТ локальных истончений в области рубца и толщины роговицы менее 480 мкм пациентам выполняется лазерная коррекция по технологии фоторефрактивной кератэктомии (ФРК);

— при локализации посттравматического корнеального рубца в оптической зоне и после сквозной кератопластики осуществляется лазерная коррекция по технологии ЛАЗИК;

— при толщине роговицы более 500 мкм и локализации посттравматического корнеального рубца в парацентральной области проводится операция по технологии ФемтоЛАЗИК с формированием «ножки» клапана не традиционно на 12 часах, а таким образом, чтобы область рубца оставалась интактной к воздействию фемтосекундного лазера.

Во всех случаях расчет операции производили таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. Алгоритм абляции выбирается по результатам проведения кератотопографии и оценки передней поверхности роговицы с помощью Pentacam:

— при выявлении правильного регулярного астигматизма выполняется стандартная абляция;

— при наличии неправильного иррегулярного астигматизма проводится персонализированная лазерная абляция роговицы по данным кератотопографии.

Согласно первому этапу предложенного алгоритма было прооперировано 80 пациентов (80 глаз) (1-я группа) с посттравматической катарактой, частичной или полной аниридией в сочетании с рубцовыми изменениями роговицы. Средний возраст больных составил 32,5±2,8 года (от 10 до 65 лет).

До хирургического вмешательства некорригированная острота зрения (НКОЗ) составляла в среднем 0,05±0,11 (от правильной светопроекции до 0,3), внутриглазное давление (ВГД) — 22,6±1,17 (от 18 до 26) мм рт.ст., плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) — в среднем 1883,6±294,31 кл/мм2.

Согласно второму этапу предложенного алгоритма обследовано и прооперировано 58 пациентов (58 глаз) (2-я группа) в возрасте 28,9±6,54 года (от 18 до 39 лет) с остаточной аметропией и стабильными зрительными функциями через 1 год после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД.

До хирургического вмешательства НКОЗ составляла в среднем 0,05±0,11 (от правильной светопроекции до 0,3), ВГД — 22,6±1,17 (от 18 до 26) мм рт.ст., ПЭК — в среднем 1883,6±294,31 кл/мм2.

Результаты

В послеоперационном периоде в 1-й группе НКОЗ повысилась и составила в среднем 0,48±0,18 (у пациентов с грубыми витреоретинальными изменениями повышение НКОЗ — до 0,2, без грубых рубцовых и фиброзных изменений сетчатки — до 0,9), ВГД было в среднем 23,8±1,12 мм рт.ст. Максимальный срок наблюдения после последнего хирургического вмешательства составил более 12 мес.

В ранние сроки после операции у пациентов наблюдались следующие осложнения: повышение уровня ВГД (до 36 мм рт.ст.), отек роговицы, развитие макулярного отека и острого иридоциклита. В 11 случаях (13,8%) пациентам были дополнительно проведены антиглаукомные операции, в остальных случаях стабилизировать ВГД удалось медикаментозно.

Отек роговицы и острый иридоциклит также были купированы с помощью консервативной терапии. Пациентам с макулярным отеком дополнительно проводили курс лазерного лечения сетчатки (табл. 1).

Таблица 1. Анализ осложнений у пациентов 1-й группы после факоэмульсификации травматической катаракты при наличии частичной или полной аниридии

Послеоперационное течение после проведения оптико-реконструктивной хирургии зависит от объема и характера травмы. Реабилитация пациентов с проникающими ранениями проходит намного быстрее в силу отсутствия опосредованного контузионного повреждения, приводящего к длительному воспалительному и последующему дистрофическому процессу в тканях глаза. С учетом такого условного деления, мы сталкивались с разными особенностями послеоперационного течения.

В 30% случаев (24 глаза) наблюдалось развитие послеоперационной офтальмогипертензии, что было связано с грубыми изменениями в области путей оттока внутриглазной жидкости, остатками вискоэластика и развитием послеоперационной воспалительной реакции. В ряде случаев (16,2% — 13 глаз) ранняя гипертензия купировалась медикаментозно. В 11 (13,8%) наблюдениях потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Пациентам были проведены антиглаукомные операции дренирующего типа.

У пациентов с проникающим ранением в большинстве случаев (42,5% — 34 глаза) послеоперационное течение существенно не отличалось от такового у пациентов после традиционной факоэмульсификации. После имплантации ИОЛ и ИХД с фиксацией в капсульном мешке на 1-е сутки после операции в большинстве случаев отмечался I тип послеоперационной реакции.

У пациентов с контузионной травмой в послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения, как гипертензия, геморрагии (после склеральной шовной фиксации), более выраженная воспалительная реакция (II, III тип).

В послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы произошло значительное снижение величины как сферического, так и цилиндрического (по абсолютной величине) компонента рефракции (табл. 2).

Таблица 2. Динамика рефракционных и функциональных показателей (М±σ) Примечание: * — различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р<0,05).
НКОЗ по сравнению с дооперационными значениями достоверно повысилась (р<0,05), потери строк при максимально корригированной остроте зрения не было ни в одном случае.

Исследование регулярности передней поверхности роговицы в оптической зоне до проведения КРО выявило у всех пациентов 2-й группы высокие значения индекса SRI (Surface Regularity Index — отражает локальную регулярность поверхности роговицы в центральной зоне диаметром 4,5 мм, внутри которой сравнивается оптическая сила каждой точки с оптической силой всех точек, располагающихся сразу вокруг нее). Эти пациенты были прооперированы с использованием персонализированного алгоритма топографически ориентированной кератоабляции. После проведения КРО индекс SRI достоверно снизился (р<0,05) с 1,34±0,22 до 0,72±0,11.

Исследование гистоморфологии роговицы в области рубца с помощью конфокальной микроскопии выявило у всех пациентов признаки завершенного рубцевания: наличие фибропластической реакции, визуализацию волокон коллагена, активацию кератоцитов и гипоцеллюлярность стромы в парарубцовой зоне, отсутствие расхождения краев рубца и врастания эпителия. До проведения лазерных операций у всех пациентов ПЭК в центральной части роговицы составила в среднем 2760±247 кл/мм2 (от 2019 до 3501). В послеоперационном периоде этот показатель был равен в среднем 2710±238 кл/мм2 (от 1998 до 3421 кл/мм2). Процент потери эндотелиальных клеток не превышал физиологическую норму и составил в среднем 2,4%.

В послеоперационном периоде до 3 мес у 2 пациентов после проведения операции ФемтоЛАЗИК отмечалась эпителиопатия, которая была успешно купирована медикаментозным лечением.

Обсуждение

Патогенез травматического повреждения заключается в не- соответствии сил, действующих на глаз извне и изнутри. Помимо локального повреждения, находящегося непосредственно в зоне поражения, происходит перераспределение механической энергии воздействия, затрагивающего более отдаленные структуры и повреждающего их опосредованно. При травмах глаз в первую очередь поражается оптический аппарат: роговица, хрусталик, стекловидное тело, а также сетчатка и зрительный нерв в различных сочетаниях. Это приводит к нарушению анатомо-топографических соотношений структур глаза, а также к образованию ряда таких патологий, как травматическая катаракта, вывих или подвывих хрусталика, частичная или полная аниридия, гемофтальм, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва.

Факоэмульсификация с применением современных инструментов и систем позволяет получить хорошие результаты при катарактах любой плотности, при этом используя меньшую энергию и снижая время воздействия ультразвука, что в свою очередь ведет к снижению травматичности операции в целом. Обеспечивается лучший контроль переднего капсулорексиса, что необходимо для глаз с несостоятельностью цинновых связок, нестабильной передней камерой или повреждениями радужной оболочки. Современные ИОЛ и вискоэластики облегчают работу хирурга и снижают риск осложнений, связанных с проведением имплантации.

Одной из главных задач, требующей особого внимания при проведении одномоментного комбинированного хирургического вмешательства, является сокращение длительности операции и снижение суммарной травматичности. Однако для посттравматического состояния глаза характерен целый ряд особенностей, не позволяющих провести операцию в тех же временных рамках, что и в стандартной ситуации.

Внедрение в широкую клиническую практику фемтосопровождения различных хирургических вмешательств открывает перспективы для более точной и безопасной хирургии переднего отрезка глазного яблока. Данная технология дает старт внедрению селективной кератопластики при тяжелой сочетанной патологии переднего и заднего отделов глазного яблока. Предложенная и внедренная в клинику технология, сочетающая элементы селективной и сквозной кератопластики во время проведения хирургических вмешательств при сочетанной патологии переднего отрезка глазного яблока, позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений. Удаление 2/3 толщины бельма достаточно для проведения качественной хирургии переднего отрезка без широкого вскрытия глазного яблока. Операция на «закрытом» глазу при наличии тонуса дает возможность качественно и прогнозируемо проводить фиксацию ИХД. Технология позволяет при необходимости применять неосложненную факоэмульсификацию катаракты, что невозможно при технологии «открытого неба».

Таким образом, можно сделать вывод, что в случае травматического повреждения органа зрения, вне зависимости от характера повреждения, после выполнения первичной хирургической обработки, в различные сроки после травмы возможно проведение микрохирургической операции. Главной задачей хирурга является определение тактики и объема хирургического вмешательства в условиях сложного сочетанного повреждения различных структур глаза. Используя современные технологии и инструменты, в частности 25 и 27-Ga, повышается качество проводимых манипуляций и снижается риск интра- и послеоперационных осложнений. Такая организация офтальмохирургической помощи на современном этапе развития офтальмологии дает предпосылки к созданию оптимизированной тактики лечения данной патологии. Послеоперационные результаты как в функциональном, так и в косметическом плане имеют позитивные тенденции, что ведет к дальнейшему развитию данного направления.

Коррекция индуцированных аметропий после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД является актуальной проблемой современной рефракционной хирургии, так как основной контингент лиц с данной патологией — молодые трудоспособные люди, которым необходима трудовая и социальная реабилитация. Проведенные исследования показали высокую эффективность используемых лазерных технологий. У всех пациентов произошло значительное снижение как сферического, так и цилиндрического компонента рефракции. В соответствии с оптимизацией рефракции повысилась НКОЗ.

Данными ОКТ подтверждено, что после операции толщина остаточной стромы во всех группах была не меньше критической (300 мкм). Это является необходимым критерием профилактики вторичных послеоперационных кератэктазий и свидетельствует о безопасности используемых технологий. Также о безопасности проведенного хирургического лечения свидетельствует незначительная потеря ПЭК (менее 2,5%), не превышающая физиологическую норму.

Сравнительная оценка литературных данных и результатов настоящего исследования показывает сопоставимость рефракционного эффекта в лазерной коррекции индуцированных аметропий как после традиционной кератопластики с факоэмульсификацией катаракты, так и после аналогичной хирургии пациентов после травматического повреждения глазного яблока [14, 15]. Несмотря на большой объем травматического повреждения и проведенную оптико-реконструктивную хирургию, дополнительное хирургическое вмешательство (включающее фемтосекундное и эксимерлазерное воздействие) у данной группы пациентов не приводит к увеличению интра- и послеоперационных осложнений, а также к снижению клинико-функциональных результатов [16].

Кроме того, полученные клинико-функциональные результаты показывают более высокую предсказуемость и эффективность при проведении лазерной коррекции с использованием персонализированной абляции роговицы по данным кератотопографии независимо от вида операции, что позволяет эффективно использовать данную технологию у пациентов с иррегулярным астигматизмом после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД.

Заключение

Разработанная тактика хирургического лечения частичной или полной аниридии на основе имплантации иридохрусталиковой диафрагмы с дальнейшей кераторефракционной хирургией индуцированных аметропий является эффективным методом зрительной реабилитации пациентов с обширными дефектами структур переднего отрезка глазного яблока.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Х., Н.С., И.М., С.И., А.К.

Сбор и обработка материала: А.К.

Написание текста: Н.Х., А.К.

Редактирование: Н.Х., И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич — д-р мед. наук, проф., зам. генерального директора по организационной работе и инновационному развитию

e-mail: nskhodjaev@mail.ru

ORCID ID: orcid.org/0000-0002-7614-628X

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail