Петраевский А.В.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

Тришкин К.С.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России

Гндоян И.А.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

Эффективность «эпителизирующей» терапии после хирургического лечения птеригиума

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(2): 64-69

Просмотров : 93

Загрузок : 3

Как цитировать

Петраевский А. В., Тришкин К. С., Гндоян И. А. Эффективность «эпителизирующей» терапии после хирургического лечения птеригиума. Вестник офтальмологии. 2017;133(2):64-69. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133264-69

Авторы:

Петраевский А.В.

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

Все авторы (3)

До недавнего времени птеригиум был заболеванием, эндемичным для географических регионов с жарким и сухим климатом [1, 2]. В настоящее время в связи с активизацией миграционных процессов эта проблема становится актуальной и на территориях с умеренным климатом.

Хирургическое лечение птеригиума всегда сопряжено с высоким риском послеоперационного рецидива заболевания, достигающим 40—89% [3, 4]. Одной из причин рецидива является сниженная регенераторная способность эпителия роговицы по сравнению с огромными пролиферативными возможностями эпибульбарной конъюнктивы [5, 6]. Репаративная регенерация роговицы происходит посредством покрытия эрозированного участка эпителиоцитами ростковой зоны лимба, содержащей стволовые клетки [7], дефицит которых отмечается при птеригиуме.

Кроме того, к причинам рецидива птеригиума относят выраженную воспалительную реакцию в раннем послеоперационном периоде. Острое воспаление в ответ на хирургическую травму и кровотечение сопровождается сильным расширением кровеносных сосудов с изменением их проницаемости, что приводит к формированию клеточного экссудата в месте иссечения птеригиума. Воспалительные клетки мигрируют в эту зону, их мембраны высвобождают фосфолипиды, продуцирующие арахидоновую кислоту. Синтезирующиеся из нее простагландины повышают проницаемость сосудов, нарушают процесс заживления и вызывают болевые ощущения [1].

Следовательно, для профилактики рецидива необходимо стремиться достигнуть полной эпителизации эрозии роговицы до внедрения на ее поверхность конъюнктивальной ткани и минимизировать сопутствующее воспаление.

К основным стимуляторам репаративной регенерации, применяемым в офтальмологии, относятся такие вещества, как декспантенол, гиалуроновая кислота и гликозаминогликаны. Проблема выбора наиболее эффективного и безопасного кератопротектора в настоящее время является актуальной, учитывая сохраняющуюся высокую частоту рецидивов при птеригиуме, с одной стороны, и большое количество препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, — с другой.

Цель работы — провести сравнительный анализ эффективности, безопасности и переносимости различных кератопротекторов у пациентов после хирургического лечения птеригиума.

Материал и методы

Прооперировано 60 пациентов (73 глаза) по поводу первичного птеригиума II—III степени на одном или обоих глазах. Среди больных было 29 женщин и 31 мужчина. Возраст колебался от 32 до 84 лет, в среднем составляя 64,58±12,01 года. Птеригиум одного глаза прооперирован у 47 пациентов, хирургическое лечение обоих глаз проведено у 13 пациентов.

Из исследования исключались больные с псевдоптеригиумом, рецидивом птеригиума, наличием сочетанной патологии роговицы или конъюнктивы на глазу с птеригиумом.

За 3 дня до операции всем пациентам назначали противовоспалительную терапию в виде инстилляций 0,1% раствора индометацина 3 раза в день.

При хирургическом лечении применяли классический способ удаления птеригиума по Мак-Рейнольдсу. Суть операции заключается в перемещении предварительно отсепарованного птеригиума в сформированный конъюнктивальный карман с последующей фиксацией головки ко дну этого кармана. Технически операция проста в исполнении, малотравматична, при перемещении ткани птеригиума не остается дефекта конъюнктивальной ткани склеры, что снижает риск формирования рубцовой ткани. Считается, что данный способ операции отличается сравнительно низкой (12,5%) частотой рецидивов [8].

Для всех пациентов послеоперационная противовоспалительная терапия включала в себя инстилляции 0,1% раствора индометацина 3 раза в день в сочетании с 0,3% раствором ципрофлоксацина 4 раза в день.

В зависимости от кератопротектора, назначаемого в послеоперационном периоде, все пациенты были разделены на 3 группы по 20 человек.

В 1-ю группу вошли 10 женщин и 10 мужчин, средний возраст которых составлял 67,95±13,57 года. В данной группе прооперировано 25 глаз. В качестве эпителизирующей терапии пациентам назначали глазной гель с декспантенолом 5% (Корнерегель) 4 раза в день. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют об эффективности указанного препарата при патологии роговицы, в том числе при хирургическом лечении птеригиума [9].

Во 2-й группе, состоящей из 8 женщин и 12 мужчин, было прооперировано 22 глаза. Средний возраст пациентов составлял 62,85±8,6 года. Для стимуляции эпителизации роговицы больным назначали 0,01% раствор нативных сульфатированных гликозаминогликанов (хондроитин-4,6-сульфата и кератансульфата) — Баларпан — 4 раза в день. Данный кератопротектор применяется после операций на роговице, при кератитах, эрозиях и других повреждениях роговой оболочки [10].

В 3-ю группу вошли 11 женщин и 9 мужчин, средний возраст которых составлял 61,6±12,32 года. В этой группе было прооперировано 26 глаз. В послеоперационном периоде в качестве эпителизирующей терапии пациентам назначали новый комбинированный кератопротектор (Стиллавит), основными действующими веществами которого являются 0,16% гиалуронат натрия, 0,05% хондроитин сульфат натрия и 1% декспантенол. В литературе данных о результатах применения комбинированного кератопротектора Стиллавит после хирургического лечения патологии роговицы нами найдено не было.

Во всех группах анализировали клиническую картину послеоперационного периода на 1, 3-и и 7-е сутки. Пациентов просили оценить следующие субъективные симптомы по 5-балльной шкале: ощущение «инородного тела», слезотечение и светобоязнь. Использовали следующую градацию интенсивности симптомов: 0 — полное отсутствие, 1 — слабая выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — сильная выраженность, 4 — очень сильная выраженность, требующая медикаментозной коррекции анальгетиками. Из объективных признаков оценивали долю глаз с полной эпителизацией послеоперационной эрозии при окрашивании 1% раствором флюоресцеина и биомикроскопии с использованием синего кобальтового светофильтра.

Полученные в ходе исследований числовые значения были статистически обработаны с помощью программного пакета «Microsoft Office Excel 2007». Нами были использованы методы вариационной статистики с вычислением среднего арифметического, стандартного отклонения, ошибки среднего, критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Пациенты 1-й группы, получавшие Корнерегель в качестве эпителизирующей терапии, на 1-е сутки после операции предъявляли жалобы преимущественно на ощущение «инородного тела» и слезотечение. Светобоязнь в данной группе была слабовыражена (рис. 1, а—в). Момент инстилляции препарата был безболезнен, однако после этого пациенты отмечали затуманивание зрения. Особенно этот симптом был выражен у 5 пациентов, прооперированных на обоих глазах. У 100% пациентов отмечалась эрозия роговицы в месте удаленной головки птеригиума, отчетливо окрашивающаяся раствором флюоресцеина (рис. 2).

Рис. 1. Динамика субъективной симптоматики в послеоперационном периоде. а — чувство «инородного тела»; б — слезотечение; в — светобоязнь.

Рис. 2. Динамика эпителизации роговицы в послеоперационном периоде.

На 3-и сутки после операции жалобы на чувство «инородного тела» и слезотечение у пациентов 1-й группы уменьшились (см. рис. 1, а, б). Полная эпителизация послеоперационной роговичной эрозии отмечалась в 40% случаев (см. рис. 2).

На 7-е сутки после операции роговичный синдром у пациентов 1-й группы был полностью купирован (см. рис. 1, а—в). Полная эпителизация послеоперационной эрозии была достигнута у всех пациентов (см. рис. 2). У одного пациента отмечались длительно не рассасывающееся субконъюнктивальное кровоизлияние и сохраняющаяся инъекция глаза (рис. 3). Мы связываем это с наличием сопутствующего заболевания — хронического лимфолейкоза.

Рис. 3. Длительно сохраняющаяся послеоперационная субконъюнктивальная геморрагия и инъекция глаза у пациента 1-й группы с хроническим лимфолейкозом. а — 1-е сутки после операции; б — 3-и сутки; в — 7-е сутки; г — 14-е сутки.

Пациенты 2-й группы, получавшие стимулятор регенерации Баларпан, на 1-е сутки предъявляли жалобы, аналогичные таковым в предыдущей группе, однако их выраженность была выше (см. рис. 1, а—в). Инстилляции Баларпана были также безболезненны. У одной пациентки выраженность субъективной симптоматики через несколько часов после операции была настолько велика, что к лечению было добавлено нестероидное противовоспалительное средство внутрь однократно, что облегчило ее состояние. Послеоперационная эрозия присутствовала у всех пациентов (см. рис. 2). Следует отметить, что 50% больных отмечали неудобство закапывания препарата из капельницы, идущей в комплекте с флаконом.

Как и в 1-й группе, на 3-и сутки после операции выраженность субъективной симптоматики ослабевала, но выраженность жалоб на слезотечение стала выше (см. рис. 1, а—в). Полная эпителизация роговицы была достигнута в 13,64% случаев, что меньше (p<0,05), чем у пациентов 1-й группы (см. рис. 2).

На 7-е сутки у нескольких пациентов 2-й группы сохранялась слабовыраженная субъективная симптоматика. Полная эпителизация роговичной раны была достигнута в 90,91% случаев, что несколько меньше (p>0,05), чем в 1-й группе (см. рис. 1, а—в, 2). У одного пациента в указанной группе отмечался «деллен» — длительно незаживающая блюдцеобразная эрозия роговицы (рис. 4). По данным литературы, это осложнение достаточно часто наблюдается при хирургии птеригиума [11] и связано с появляющимися в ходе операции неровностями глазной поверхности, рядом с которыми формируется сухой участок — «деллен». Это осложнение, по мнению некоторых авторов [12], и является основной причиной рецидива птеригиума. Именно поэтому важным моментом в послеоперационной терапии является поддержание стабильности слезной пленки на всей площади глазной поверхности. В течение 2 нед после операции наш пациент с наличием «деллена» получал Баларпан, однако терапевтически данное осложнение купировано не было. Пациенту предпринято покрытие «деллена» аутоконъюнктивой, после чего наступило выздоровление.

Рис. 4. Послеоперационный «деллен» у пациента А. 53 лет на 14-й день после операции. При биомикроскопии (а) определяется сухой участок роговицы блюдцеобразной формы в прелимбальной зоне, окруженный рыхлым эпителием, окрашивается раствором флюоресцеина (б).

В 3-й группе пациентов, получавших комбинированный кератопротектор Стиллавит, на 1-е сутки после операции преобладали жалобы на легкое чувство «инородного тела», слезотечение и светобоязнь (см. рис. 1, а—в). Все прооперированные хорошо переносили Стиллавит, инстилляция препарата значительно облегчала проявление субъективных симптомов. Затуманивания зрения, как у пациентов 1-й группы, после инстилляции препарата не было. При окрашивании флюоресцеином послеоперационная эрозия на 1-е сутки после операции визуализировалась у всех пациентов (см. рис. 2). Кроме того, все больные отметили удобство флакона при закапывании капель.

На 3-и сутки после операции выраженность жалоб на чувство «инородного тела», слезотечение и светобоязнь уменьшилась, как и в 1-й группе. Отмеченное во 2-й группе усиление жалоб на слезотечение не наблюдалось (см. рис. 1, а—в). Мы связываем это с наличием в составе Стиллавита не только гликозаминогликанов, но и гиалуроната натрия в высокой концентрации, а также декспантенола. Гиалуронат натрия эффективно увлажняет роговицу, что снижает рефлекторную выработку слезы. Гиалуроновая кислота также стимулирует миграцию роговичного эпителия, что благотворно сказывается на реэпителизации роговицы [13]. Декспантенол в организме образует активный метаболит — пантотеновую кислоту, стимулирующую синтез кофермента А, что способствует ускорению репарации эрозии роговицы и оказывает слабое противовоспалительное действие [9]. Таким образом, Стиллавит совмещает в себе свойства слезозаменителя, стимулятора регенерации роговицы и противовоспалительного средства. Полная эпителизация послеоперационной эрозии была достигнута в 34,62% случаев, что демонстрирует динамику эпителизации, сопоставимую с таковой у пациентов 1-й группы (см. рис. 2). Число глаз с полной эпителизацией на 3-и сутки было на 20,98% больше (p=0,1), чем во 2-й группе.

На 7-е сутки после операции в 3-й группе субъективные проявления роговичного синдрома были полностью купированы в отношении светобоязни и значительно — в отношении чувства «инородного тела» и слезотечения (см. рис. 1, а—в). У 100% пациентов отмечалась полная эпителизация эрозии. Послеоперационных осложнений и аллергических реакций на Стиллавит в данной группе пациентов отмечено не было.

Подводя итоги проведенного нами сравнительного исследования кератопротекторов, можно утверждать, что новый комбинированный кератопротектор Стиллавит по эффективности купирования роговичного синдрома и эпителизации послеоперационной эрозии оказался сопоставимым с хорошо зарекомендовавшим себя препаратом Корнерегель, однако был лишен главного недостатка последнего — затуманивания зрения после инстилляции. Особенно это актуально для пациентов, перенесших операцию на обоих глазах. По сравнению с Баларпаном Стиллавит эффективнее купировал роговичный синдром, не приводил к увеличению рефлекторного слезотечения в прооперированных глазах, обеспечивал более быструю эпителизацию роговицы. Это связано с тем, что каждый компонент Стиллавита действует на определенное звено патогенеза рецидива птеригиума. Гиалуронат натрия обеспечивает равномерное увлажнение роговицы, предотвращая появление сухих участков («деллен»), и стимулирует миграцию эпителиоцитов. Декспантенол оказывает кератопротекторный эффект, ускоряет заживление послеоперационной эрозии. Хондроитина сульфат может связываться с поврежденными коллагеновыми структурами роговицы, уменьшать хемоаттрактацию цитокинов и других медиаторов воспаления в очаге повреждения, снижать рубцевание роговицы за счет связывания протофибрилл в фибриллы и организации фибрилл в волокна коллагена [14].

Заключение

Все исследуемые кератопротекторы (Корнерегель, Баларпан и Стиллавит) при использовании у пациентов с птеригиумом в послеоперационном периоде характеризовались безопасностью и хорошей переносимостью. По эффективности стимулирования эпителизации эрозии роговицы Корнерегель и Стиллавит превосходили Баларпан.

Таким образом, новый комбинированный кератопротектор Стиллавит можно рекомендовать пациентам, прооперированным по поводу птеригиума. Снижение риска рецидива заболевания в отдаленном периоде при использовании Стиллавита требует дальнейшего исследования. Можно предполагать целесообразность назначения Стиллавита пациентам с начальной стадией птеригиума в целях профилактики его прогрессирования, учитывая патогенетическую связь данного заболевания и синдрома «сухого глаза» [15].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.П., К.Т.

Сбор и обработка материала: К.Т.

Статистическая обработка: К.Т., И.Г.

Написание текста: К.Т., И.Г.

Редактирование: А.П., И.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail