Эффективность «эпителизирующей» терапии после хирургического лечения птеригиума

До недавнего времени птеригиум был заболеванием, эндемичным для географических регионов с жарким и сухим климатом [1, 2]. В настоящее время в связи с активизацией миграционных процессов эта проблема становится актуальной и на территориях с умеренным климатом.

Хирургическое лечение птеригиума всегда сопряжено с высоким риском послеоперационного рецидива заболевания, достигающим 40—89% [3, 4]. Одной из причин рецидива является сниженная регенераторная способность эпителия роговицы по сравнению с огромными пролиферативными возможностями эпибульбарной конъюнктивы [5, 6]. Репаративная регенерация роговицы происходит посредством покрытия эрозированного участка эпителиоцитами ростковой зоны лимба, содержащей стволовые клетки [7], дефицит которых отмечается при птеригиуме.

Кроме того, к причинам рецидива птеригиума относят выраженную воспалительную реакцию в раннем послеоперационном периоде. Острое воспаление в ответ на хирургическую травму и кровотечение сопровождается сильным расширением кровеносных сосудов с изменением их проницаемости, что приводит к формированию клеточного экссудата в месте иссечения птеригиума. Воспалительные клетки мигрируют в эту зону, их мембраны высвобождают фосфолипиды, продуцирующие арахидоновую кислоту. Синтезирующиеся из нее простагландины повышают проницаемость сосудов, нарушают процесс заживления и вызывают болевые ощущения [1].

Следовательно, для профилактики рецидива необходимо стремиться достигнуть полной эпителизации эрозии роговицы до внедрения на ее поверхность конъюнктивальной ткани и минимизировать сопутствующее воспаление.

К основным стимуляторам репаративной регенерации, применяемым в офтальмологии, относятся такие вещества, как декспантенол, гиалуроновая кислота и гликозаминогликаны. Проблема выбора наиболее эффективного и безопасного кератопротектора в настоящее время является актуальной, учитывая сохраняющуюся высокую частоту рецидивов при птеригиуме, с одной стороны, и большое количество препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, — с другой.

Цель работы — провести сравнительный анализ эффективности, безопасности и переносимости различных кератопротекторов у пациентов после хирургического лечения птеригиума.

Прооперировано 60 пациентов (73 глаза) по поводу первичного птеригиума II—III степени на одном или обоих глазах. Среди больных было 29 женщин и 31 мужчина. Возраст колебался от 32 до 84 лет, в среднем составляя 64,58±12,01 года. Птеригиум одного глаза прооперирован у 47 пациентов, хирургическое лечение обоих глаз проведено у 13 пациентов.

Из исследования исключались больные с псевдоптеригиумом, рецидивом птеригиума, наличием сочетанной патологии роговицы или конъюнктивы на глазу с птеригиумом.

За 3 дня до операции всем пациентам назначали противовоспалительную терапию в виде инстилляций 0,1% раствора индометацина 3 раза в день.

При хирургическом лечении применяли классический способ удаления птеригиума по Мак-Рейнольдсу. Суть операции заключается в перемещении предварительно отсепарованного птеригиума в сформированный конъюнктивальный карман с последующей фиксацией головки ко дну этого кармана. Технически операция проста в исполнении, малотравматична, при перемещении ткани птеригиума не остается дефекта конъюнктивальной ткани склеры, что снижает риск формирования рубцовой ткани. Считается, что данный способ операции отличается сравнительно низкой (12,5%) частотой рецидивов [8].

Для всех пациентов послеоперационная противовоспалительная терапия включала в себя инстилляции 0,1% раствора индометацина 3 раза в день в сочетании с 0,3% раствором ципрофлоксацина 4 раза в день.

В зависимости от кератопротектора, назначаемого в послеоперационном периоде, все пациенты были разделены на 3 группы по 20 человек.

В 1-ю группу вошли 10 женщин и 10 мужчин, средний возраст которых составлял 67,95±13,57 года. В данной группе прооперировано 25 глаз. В качестве эпителизирующей терапии пациентам назначали глазной гель с декспантенолом 5% (Корнерегель) 4 раза в день. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют об эффективности указанного препарата при патологии роговицы, в том числе при хирургическом лечении птеригиума [9].

Во 2-й группе, состоящей из 8 женщин и 12 мужчин, было прооперировано 22 глаза. Средний возраст пациентов составлял 62,85±8,6 года. Для стимуляции эпителизации роговицы больным назначали 0,01% раствор нативных сульфатированных гликозаминогликанов (хондроитин-4,6-сульфата и кератансульфата) — Баларпан — 4 раза в день. Данный кератопротектор применяется после операций на роговице, при кератитах, эрозиях и других повреждениях роговой оболочки [10].

В 3-ю группу вошли 11 женщин и 9 мужчин, средний возраст которых составлял 61,6±12,32 года. В этой группе было прооперировано 26 глаз. В послеоперационном периоде в качестве эпителизирующей терапии пациентам назначали новый комбинированный кератопротектор (Стиллавит), основными действующими веществами которого являются 0,16% гиалуронат натрия, 0,05% хондроитин сульфат натрия и 1% декспантенол. В литературе данных о результатах применения комбинированного кератопротектора Стиллавит после хирургического лечения патологии роговицы нами найдено не было.

Во всех группах анализировали клиническую картину послеоперационного периода на 1, 3-и и 7-е сутки. Пациентов просили оценить следующие субъективные симптомы по 5-балльной шкале: ощущение «инородного тела», слезотечение и светобоязнь. Использовали следующую градацию интенсивности симптомов: 0 — полное отсутствие, 1 — слабая выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — сильная выраженность, 4 — очень сильная выраженность, требующая медикаментозной коррекции анальгетиками. Из объективных признаков оценивали долю глаз с полной эпителизацией послеоперационной эрозии при окрашивании 1% раствором флюоресцеина и биомикроскопии с использованием синего кобальтового светофильтра.

Полученные в ходе исследований числовые значения были статистически обработаны с помощью программного пакета «Microsoft Office Excel 2007». Нами были использованы методы вариационной статистики с вычислением среднего арифметического, стандартного отклонения, ошибки среднего, критерия Стьюдента.

Пациенты 1-й группы, получавшие Корнерегель в качестве эпителизирующей терапии, на 1-е сутки после операции предъявляли жалобы преимущественно на ощущение «инородного тела» и слезотечение. Светобоязнь в данной группе была слабовыражена (рис. 1, а—в). Момент инстилляции препарата был безболезнен, однако после этого пациенты отмечали затуманивание зрения. Особенно этот симптом был выражен у 5 пациентов, прооперированных на обоих глазах. У 100% пациентов отмечалась эрозия роговицы в месте удаленной головки птеригиума, отчетливо окрашивающаяся раствором флюоресцеина (рис. 2).

На 3-и сутки после операции жалобы на чувство «инородного тела» и слезотечение у пациентов 1-й группы уменьшились (см. рис. 1, а, б). Полная эпителизация послеоперационной роговичной эрозии отмечалась в 40% случаев (см. рис. 2).

На 7-е сутки после операции роговичный синдром у пациентов 1-й группы был полностью купирован (см. рис. 1, а—в). Полная эпителизация послеоперационной эрозии была достигнута у всех пациентов (см. рис. 2). У одного пациента отмечались длительно не рассасывающееся субконъюнктивальное кровоизлияние и сохраняющаяся инъекция глаза (рис. 3). Мы связываем это с наличием сопутствующего заболевания — хронического лимфолейкоза.

Пациенты 2-й группы, получавшие стимулятор регенерации Баларпан, на 1-е сутки предъявляли жалобы, аналогичные таковым в предыдущей группе, однако их выраженность была выше (см. рис. 1, а—в). Инстилляции Баларпана были также безболезненны. У одной пациентки выраженность субъективной симптоматики через несколько часов после операции была настолько велика, что к лечению было добавлено нестероидное противовоспалительное средство внутрь однократно, что облегчило ее состояние. Послеоперационная эрозия присутствовала у всех пациентов (см. рис. 2). Следует отметить, что 50% больных отмечали неудобство закапывания препарата из капельницы, идущей в комплекте с флаконом.

Как и в 1-й группе, на 3-и сутки после операции выраженность субъективной симптоматики ослабевала, но выраженность жалоб на слезотечение стала выше (см. рис. 1, а—в). Полная эпителизация роговицы была достигнута в 13,64% случаев, что меньше (p<0,05), чем у пациентов 1-й группы (см. рис. 2).

На 7-е сутки у нескольких пациентов 2-й группы сохранялась слабовыраженная субъективная симптоматика. Полная эпителизация роговичной раны была достигнута в 90,91% случаев, что несколько меньше (p>0,05), чем в 1-й группе (см. рис. 1, а—в, 2). У одного пациента в указанной группе отмечался «деллен» — длительно незаживающая блюдцеобразная эрозия роговицы (рис. 4). По данным литературы, это осложнение достаточно часто наблюдается при хирургии птеригиума [11] и связано с появляющимися в ходе операции неровностями глазной поверхности, рядом с которыми формируется сухой участок — «деллен». Это осложнение, по мнению некоторых авторов [12], и является основной причиной рецидива птеригиума. Именно поэтому важным моментом в послеоперационной терапии является поддержание стабильности слезной пленки на всей площади глазной поверхности. В течение 2 нед после операции наш пациент с наличием «деллена» получал Баларпан, однако терапевтически данное осложнение купировано не было. Пациенту предпринято покрытие «деллена» аутоконъюнктивой, после чего наступило выздоровление.

В 3-й группе пациентов, получавших комбинированный кератопротектор Стиллавит, на 1-е сутки после операции преобладали жалобы на легкое чувство «инородного тела», слезотечение и светобоязнь (см. рис. 1, а—в). Все прооперированные хорошо переносили Стиллавит, инстилляция препарата значительно облегчала проявление субъективных симптомов. Затуманивания зрения, как у пациентов 1-й группы, после инстилляции препарата не было. При окрашивании флюоресцеином послеоперационная эрозия на 1-е сутки после операции визуализировалась у всех пациентов (см. рис. 2). Кроме того, все больные отметили удобство флакона при закапывании капель.

На 3-и сутки после операции выраженность жалоб на чувство «инородного тела», слезотечение и светобоязнь уменьшилась, как и в 1-й группе. Отмеченное во 2-й группе усиление жалоб на слезотечение не наблюдалось (см. рис. 1, а—в). Мы связываем это с наличием в составе Стиллавита не только гликозаминогликанов, но и гиалуроната натрия в высокой концентрации, а также декспантенола. Гиалуронат натрия эффективно увлажняет роговицу, что снижает рефлекторную выработку слезы. Гиалуроновая кислота также стимулирует миграцию роговичного эпителия, что благотворно сказывается на реэпителизации роговицы [13]. Декспантенол в организме образует активный метаболит — пантотеновую кислоту, стимулирующую синтез кофермента А, что способствует ускорению репарации эрозии роговицы и оказывает слабое противовоспалительное действие [9]. Таким образом, Стиллавит совмещает в себе свойства слезозаменителя, стимулятора регенерации роговицы и противовоспалительного средства. Полная эпителизация послеоперационной эрозии была достигнута в 34,62% случаев, что демонстрирует динамику эпителизации, сопоставимую с таковой у пациентов 1-й группы (см. рис. 2). Число глаз с полной эпителизацией на 3-и сутки было на 20,98% больше (p=0,1), чем во 2-й группе.

На 7-е сутки после операции в 3-й группе субъективные проявления роговичного синдрома были полностью купированы в отношении светобоязни и значительно — в отношении чувства «инородного тела» и слезотечения (см. рис. 1, а—в). У 100% пациентов отмечалась полная эпителизация эрозии. Послеоперационных осложнений и аллергических реакций на Стиллавит в данной группе пациентов отмечено не было.

Подводя итоги проведенного нами сравнительного исследования кератопротекторов, можно утверждать, что новый комбинированный кератопротектор Стиллавит по эффективности купирования роговичного синдрома и эпителизации послеоперационной эрозии оказался сопоставимым с хорошо зарекомендовавшим себя препаратом Корнерегель, однако был лишен главного недостатка последнего — затуманивания зрения после инстилляции. Особенно это актуально для пациентов, перенесших операцию на обоих глазах. По сравнению с Баларпаном Стиллавит эффективнее купировал роговичный синдром, не приводил к увеличению рефлекторного слезотечения в прооперированных глазах, обеспечивал более быструю эпителизацию роговицы. Это связано с тем, что каждый компонент Стиллавита действует на определенное звено патогенеза рецидива птеригиума. Гиалуронат натрия обеспечивает равномерное увлажнение роговицы, предотвращая появление сухих участков («деллен»), и стимулирует миграцию эпителиоцитов. Декспантенол оказывает кератопротекторный эффект, ускоряет заживление послеоперационной эрозии. Хондроитина сульфат может связываться с поврежденными коллагеновыми структурами роговицы, уменьшать хемоаттрактацию цитокинов и других медиаторов воспаления в очаге повреждения, снижать рубцевание роговицы за счет связывания протофибрилл в фибриллы и организации фибрилл в волокна коллагена [14].

Все исследуемые кератопротекторы (Корнерегель, Баларпан и Стиллавит) при использовании у пациентов с птеригиумом в послеоперационном периоде характеризовались безопасностью и хорошей переносимостью. По эффективности стимулирования эпителизации эрозии роговицы Корнерегель и Стиллавит превосходили Баларпан.

Таким образом, новый комбинированный кератопротектор Стиллавит можно рекомендовать пациентам, прооперированным по поводу птеригиума. Снижение риска рецидива заболевания в отдаленном периоде при использовании Стиллавита требует дальнейшего исследования. Можно предполагать целесообразность назначения Стиллавита пациентам с начальной стадией птеригиума в целях профилактики его прогрессирования, учитывая патогенетическую связь данного заболевания и синдрома «сухого глаза» [15].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.П., К.Т.

Сбор и обработка материала: К.Т.

Статистическая обработка: К.Т., И.Г.

Написание текста: К.Т., И.Г.

Редактирование: А.П., И.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.