Отдаленные результаты комбинированного лазерно-хирургического лечения открытоугольной глаукомы

При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) происходят дегенеративные изменения в структурах угла передней камеры, которые приводят к ухудшению транстрабекулярного оттока внутриглазной жидкости как на уровне шлеммова канала и интрасклеральных венозных выпускников, так и в комплексе, образованном юкстаканаликулярной тканью и трабекулярной сетью [1—5].

Среди методов хирургического лечения глаукомы, направленных на устранение преимущественно интрасклерального типа ретенции, следует упомянуть такие операции, как синусотомия и синусокюретаж [6—10]. Общим для этих методик является иссечение наружной стенки синуса.

Применение лазерных технологий, в частности лазерной трабекулопунктуры, позволяет достигнуть гипотензивного эффекта у 70% пациентов с преимущественно трабекулярной формой ретенции на протяжении 5 лет [11—13].

В 1985 г. И.Я. Баранов предложил использовать комбинацию субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала с последующей лазерной трабекулопунктурой [14, 15]. Суть данной методики заключалась в иссечении наружной стенки шлеммова канала с использованием специального зонда и выполнении лазерной трабекулопунктуры спустя 7 сут после операции. В последующем технология была усовершенствована и запатентована [16, 17].

Цель настоящего исследования — сравнительный анализ гипотензивного эффекта операций субсклерального удаления наружной стенки синуса с последующей лазерной трабекулопунктурой в микрофистулизирующем и базовом вариантах.

В исследование включено 165 пациентов (169 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Критериями включения были: ПОУГ I—III стадии с уровнем ВГД b-c, отсутствие в анамнезе глазных операций, наличие достаточно широкого угла передней камеры. Распределение клинических наблюдений по группам и их общая характеристика представлены в табл. 1, 2.

Клинико-инструментальный мониторинг пациентов обеих групп осуществляли на протяжении 12 мес с оценкой ВГД, частоты возникновения таких осложнений, как блокада зоны операции корнем радужки и цилиохориоидальная отслойка. Статистическую обработку данных и полученных результатов выполняли в программе Windows Office EXCEL 2013.

В основной группе 30% пациентов использовали один гипотензивный препарат преимущественно из группы β-блокаторов, 70% — два и более (комбинация β-блокатора и ингибитора карбоангидразы или простагландина), а в контрольной группе все пациенты находились на максимальном режиме миотиков (до 5—6 раз в день).

Техника оперативного вмешательства.Техника выполнения субсклерального удаления наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте с последующей лазерной трабекулопунктурой заключалась в следующем: в верхней половине глазного яблока выполняли разрез конъюнктивы длиной 5—6 мм параллельно лимбу, отступя от него 6—7 мм. Выкраивали поверхностный склеральный лоскут размером 2×2 мм глубиной на 1/3 склеры основанием к лимбу. Из глубоких слоев склеры иссекали наружную стенку шлеммова канала размером 1×2 мм с помощью специально разработанного для этого зонда [18]. Степень фильтрации камерной влаги через трабекулу оценивали по субъективной шкале: 0 — отсутствует, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — выраженная. Сохранность внутренней стенки шлеммова канала контролировали с помощью флюоресцеиновой пробы без компрессии и с компрессией роговицы. Поверхностный склеральный лоскут подшивали к склере нейлоновой нитью черного цвета 10/0 одним узловым швом, а его узелок продергивали с таким расчетом, чтобы впоследствии он был отчетливо виден гониоскопически над трабекулой (рис. 1). Этот узелок служил меткой-ориентиром для лазерного хирурга при выполнении лазерного этапа операции. Кроме этого, черный шовный материал, прилежащий вплотную к трабекуле, увеличивает поглощение лазерной энергии и, возможно, снижает вероятность рубцевания интрасклеральной полости. Вторым этапом, на 14—21-й день после операции, выполняли лазерную трабекулопунктуру (Visulas YAG III, «Carl Zeiss», Германия). Наличие просвечивающего через сохраненные слои трабекулы узелка из черного шовного материала обеспечивает проведение трабекулопунктуры точно в зоне хирургического вмешательства.

Техника базового варианта операции отличается выполнением ее в нижней половине глазного яблока, размерами склерального лоскута (4×4 мм), большей протяженностью иссечения наружной стенки шлеммова канала (4—6 мм). Лазерную трабекулопунктуру после выполнения базовой техники операции производили спустя 7—8 сут с помощью установки Ятаган-1, (Россия). Схема дренажной зоны глаза после операции представлена на рис. 2.

Хирургический этап у пациентов обеих групп прошел без осложнений. Послеоперационный период характеризовался практически ареактивным течением. Распределение глаз пациентов по уровню ВГД до и после синусотомии представлено в табл. 3.

В первые 3 сут после хирургического этапа у 90,6% пациентов основной группы отмечено достоверное снижение уровня офтальмотонуса до 18,3±0,5—21,6±0,6 мм рт.ст. В контрольной группе нормотония была достигнута в 81,9% случаев.

На 7-е сутки у подавляющего большинства пациентов основной группы отмечена тенденция к повышению ВГД до 23,7±0,8 мм рт.ст., а у 7 пациентов уровень офтальмотонуса был выше 27 мм рт.ст. В контрольной группе ВГД превышало верхнюю границу нормы у 35,2% исследуемых. Для профилактики возможных осложнений после лазерного этапа операции пациентам в обеих группах, у которых уровень офтальмотонуса достигал или превышал пограничные величины, проводили гипотензивную терапию.

Лазерная трабекулопунктура в основной группе проведена на 14—21-й день после операции. Средний показатель ВГД к этому моменту составлял 25,2±0,5 мм рт.ст. (p<0,05). В контрольной группе лазерную трабекулопунктуру у всех пациентов выполняли на 7-е сутки после хирургического вмешательства, ВГД к этому моменту составляло 28,5±0,4 мм рт.ст. (p<0,05).

На следующий день после выполнения трабекулопунктуры ВГД у пациентов основной группы составило 15,6±0,4 мм рт.ст., а в контрольной — 17,5±0,3 мм рт.ст. (p<0,05). В ходе выполнения второго этапа в отличие от пациентов основной группы в контрольной группе с частотой 1:10 были отмечены точечные эрозии в эпителии роговицы по ходу лазерного луча, в месте перехода оптических сред (контактная гониолинза — роговица) за счет частичного поглощения лазерной энергии в этой зоне.

Следует отметить, что на 4 (6,2%) глазах у пациентов основной группы после лазерной трабекулопунктуры в течение первых 8 сут была выявлена блокада трабекулярной фистулы корнем радужки. В контрольной группе указанное осложнение было зарегистрировано на 2 (1,9%) глазах через 1 и 1,5 мес после трабекулопунктуры. Разница показателей встречаемости данного осложнения обусловлена тем, что в контрольной группе хирургический этап выполнялся в нижней половине глазного яблока, где радужно-роговичный угол существенно шире. Своевременная лазерная гониопластика в сочетании с лазерной иридэктомией позволили полностью восстановить нормальный ток жидкости по вновь созданным путям оттока и нормализовать ВГД.

Офтальмоскопически определяемая цилиохориоидальная отслойка была выявлена в 4 случаях в основной и в 2 случаях в контрольной группах, которая прилегла на фоне консервативного лечения.

Сравнительные результаты динамики ВГД в различные сроки после лазерной трабекулопунктуры представлены в табл. 4 и на рис. 3.

После выполнения хирургического этапа операции в микрофистулизирующем варианте уровень ВГД снизился в среднем на 5,8 мм рт.ст. от исходного и еще дополнительно на 5,6 мм рт.ст. после лазерной трабекулопунктуры. Схожая картина наблюдалась и в контрольной группе: после 1-го этапа ВГД снизилось на 10,3 мм рт.ст., а после лазерного вмешательства — еще на 7,6 мм рт.ст., а в сумме — на 17,9 мм.

Спустя 12 мес после комбинированного лазерно-хирургического лечения достаточный гипотензивный эффект без дополнительной гипотензивной терапии удалось достигнуть в 81,2% случаев в основной и в 90,5% случаев в контрольной группах (p<0,05). В основной группе у 57 пациентов (59 глаз) ВГД оставалось нормальным на уровне 18,8±0,3 мм рт.ст., из них в 7 случаях на фоне применения гипотензивных препаратов. На оставшихся 5 глазах уровень офтальмотонуса был в пределах 24—26 мм рт.ст., несмотря на получаемую гипотензивную терапию в максимальном режиме. В этих случаях хороший гипотензивный эффект был получен после повторной лазерной трабекулопунктуры (3 глаза) и транскорнеальной активизации зоны выполненной операции (2 глаза) [19]. В контрольной группе в этот же срок у 95 из 105 пациентов ВГД составило 22,3±0,4 мм рт.ст.; 10 пациентам, у которых уровень офтальмотонуса превышал 27 мм рт.ст., была проведена повторная лазерная трабекулопунктура. Достаточный гипотензивный эффект был получен только у 6 больных, оставшимся была выполнена синустрабекулэктомия.

1. Субсклеральное удаление наружной стенки синуса в микрофистулизирующем варианте с последующей лазерной трабекулопунктурой приводит к стабильному снижению ВГД не менее чем у 2/3 пациентов с ПОУГ, имеет низкий процент послеоперационных осложнений.

2. Предложенная микрофистулизирующая методика операции по сравнению с базовым вариантом отличается малой травматичностью при высокой эффективности нормализации ВГД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.Б., И.Б., Н.А.М.

Сбор и обработка материала: И.Ш., Н.В.М.

Статистическая обработка: И.Ш.

Написание текста: И.Ш., Н.В.М.

Редактирование: Л.Б., И.Б., Н.А.М.

Конфликт интересов отсутствует.