Общеизвестно, что особенности процесса репарации в области дакриостомы обусловливают результат проведенной дакриоцисториностомии (ДЦР) [1—3]. Однако до сих пор они остаются недостаточно изученными. Данному вопросу была посвящена работа В.Г. Белоглазова и соавторов, представляющая анализ морфологического материала, полученного в процессе заживления дакриостомы после эндоназальной ДЦР, выполненной по методике Веста в модификации В.Г. Белоглазова [4]. В настоящее время эндоназальная ДЦР претерпела существенные изменения и, выполняемая под эндоскопическим контролем, является значительно более щадящим вмешательством. Современных работ по изучению процесса репарации в области дакриостомы после эндоскопической эндоназальной ДЦР крайне мало. Так, в 2011 г. Л.В. Резникова и соавторы изучали заживление слизистой оболочки носа после эндоскопической эндоназальной ДЦР на основании цитологического метода. В препаратах, полученных перед операцией (в области предполагаемого соустья), а также на 7, 14, 21-й день и 1—5-й месяцы после операции, изучали количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, фибробластоподобных клеток, а также характер экссудата и наличие микрофлоры. Клиническая картина и данные эндоскопии полости носа показывали завершение заживления в области дакриостомы к 1-му месяцу после операции, а по данным цитологического исследования, процессы репарации завершались ко 2—3-му месяцу [5]. Кроме этого, необходимо заметить, что использованный в данном исследовании цитологический метод является менее информативным, чем гистологическое исследование полученного материала.

Раневой процесс представляет собой ряд последовательно сменяемых морфологических картин, отражающих репаративные свойства организма, направленные на восстановление поврежденной ткани. Условно можно выделить следующие стадии: альтерацию, воспаление, заживление и формирование рубца.

Альтерация может носить различный характер: механический (в том числе и оперативное вмешательство), термический, химический и т. д.

Воспалительный процесс (с 1-го по 4-й дни) является естественным компонентом процесса заживления и в основном имеет небактериальную (асептическую) природу. Обычно воспаление включает два последовательных этапа: сосудистых изменений (экссудация) и очищения раны за счет подавления микрофлоры и отторжения нежизнеспособных тканей. На поверхности раны образуется фибриновая «корка», предохраняющая ее от попадания микробов. Полиморфно-нуклеарные лейкоциты выделяют протеолитические ферменты, макрофаги фагоцитируют в ране клеточный детрит. Одновременно находящиеся в более глубоком собственном слое слизистой оболочки фибробласты образуют молодую соединительную ткань, заполняющую раневой дефект.

Стадия заживления обычно начинается с 4—6-го дня. В условиях небольшого участка повреждения, плотного соприкосновения краев раны, сохранения их жизнеспособности, отсутствия очагов некроза и гематомы, относительной асептичности раны заживление, как правило, происходит путем первичного натяжения. В результате врастания в раневой канал капилляров и миграции фибробластов формируется рубцовая ткань, подвергающаяся затем организации (ремоделированию и уплотнению), обеспечивая прочное сращение стенок раневого канала. На последних стадиях заживления многие из врастающих капилляров исчезают.

При обширных зонах повреждения и значительном расхождении краев раны, наличии в ней нежизнеспособных тканей, гематомы, инфицировании заживление ее проходит путем вторичного натяжения с образованием грануляционной ткани. Это молодая развивающаяся соединительная ткань, состоящая из большого количества клеток воспаления, капилляров и фибробластов. Она заполняет дефект или область повреждения. Помимо трофической и защитной функции, эта ткань обеспечивает восстановление анатомической и функциональной целостности путем полной (восстановление первоначальной ткани) или неполной (образование рубца) регенерации.

Формирование и перестройка рубца — фаза созревания, начинается с 14-го дня. Заживление бурно начинается во время 2-й фазы и затем постепенно затухает. К этому времени в ране снижается синтетическая активность фибробластов, формирующих в раневом канале экстрацеллюлярный матрикс. Сосуды грануляционной ткани постепенно редуцируются и запустевают, соответственно, сокращается количество фибробластов, макрофагов и тучных клеток. В этот период активно формируются коллагеновые и эластические волокна, т. е. закладывается основа для дальнейшего развития соединительной ткани в зоне дефекта. В это время происходит перестройка молодой соединительной ткани: образование поперечных связей между коллагеновыми волокнами, компактизация ткани. Формирование эластических волокон заканчивается к 6-му месяцу, когда завершается образование плотной рубцовой ткани. Определяющую роль в процессах репарации играют особенности морфологического строения и тканевого гомеостаза, местная реакция клеток воспаления и иммунитета и тип их взаимодействия с системным иммунитетом.

Таким образом, морфологическое исследование биопсийного материала (слизистой оболочки носа и слезного мешка) в различные сроки после эндоскопической эндоназальной ДЦР крайне важно для разработки мероприятий по предупреждению избыточного рубцевания послеоперационной раны и как следствие — рецидива заболевания.

Цель работы —проведение морфологического анализа процессов репарации в области дакриостомы после эндоскопической эндоназальной ДЦР.

Был изучен материал, взятый при биопсии из области дакриостомы у 18 пациенток (18 женщин в возрасте 62,59±10,07 года с облитерацией шейки слезного мешка на 2, 5, 7, 10, 14, 21, 28, 60-е сутки после эндоскопической эндоназальной ДЦР (всего 144 препарата), у которых были получены положительные результаты по предложенным ранее критериям [7] после проведенного хирургического лечения со сроком наблюдения 12 мес. В исследование не вошли пациенты с острым и посттравматическим дакриоциститом, пациенты, которым ранее было проведено хирургическое вмешательство по поводу нарушения проходимости слезоотводящих путей, а также пациенты с сопутствующей патологией полости носа, требующей лечения.

Все операции были проведены по модифицированной методике P. Wormald [8]. Вмешательство осуществляли следующим образом. Под контролем эндоскопической оптики проводили дугообразный разрез слизистой оболочки полости носа и надкостницы латеральной стенки полости носа в области проекции слезной ямки. Слезную кость удаляли до уровня заднего слезного гребня при помощи дрели. Часть медиальной стенки слезного мешка удаляли по краю «костного окна». Доступ к медиальной стенке слезного мешка осуществляли на протяжении от ее перехода в стенку носослезного протока до устья слезных канальцев. Фрагмент слизистой оболочки полости носа резецировали до уровня заднего края дакриостомы. Содержимое слезного мешка удаляли вакуум-аспиратором и промывали слезоотводящие пути через нижний слезный каналец. Завершали операцию тампонадой области дакриостомы гемостатической губкой. Интраоперационно всем пациенткам внутривенно капельно вводили амоксициллин 1000 мг с клавулановой кислотой 250 мг. В послеоперационном периоде больные принимали внутрь хлоропирамин 25 мг в течение 7 дней, внутримышечно получали дексаметазон 8 мг в день операции, затем 4 мг в первые послеоперационные сутки, в оперированный глаз — инстилляции хлорамфеникола 0,25% в течение 14 дней. Губки удаляли на 2-е сутки после операции, после чего полость носа промывали раствором морской воды 2 раза в сутки на протяжении 14 дней.

Биопсию осуществляли эндоназально под контролем 30° оптики диаметром 2,7 мм («Karl Stortz», Германия) после анемизации полости носа лидокаином и эпинефрином и местной анестезии ультракаином 1:100 000. При помощи миниатюрных щипчиков («Karl Stortz», Германия) брали фрагмент слизистой оболочки носа из области дакриостомы, каждый раз из различных ее областей.

Полученные образцы помещали в фиксирующий раствор (10% нейтральный формалин) на срок 24 ч, после чего промывали в проточной воде, обез-воживали в спиртах восходящей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Серийные поперечные срезы толщиной 4—6 мкм готовили на ротационном микротоме Historange microtome 2218 («LKB», Швеция), окрашивали гематоксилином и эозином. С целью более детального исследования клеточного состава воспалительного инфильтрата (54 препарата) изучали полутонкие срезы, для чего после взятия биоптаты фиксировали в холодном 2,5% растворе глютаральдегида в течение 6 ч. После отмывания в фосфатном буфере образцы дофиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты (1 ч), обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в смесь эпон-аралдит эпоксидных смол. Полутонкие срезы толщиной 1—2 мкм готовили на ультратоме LKB-IV (Швеция) и окрашивали метиленовым синим и фуксином. Полученные гистологические препараты исследовали с помощью фотомикроскопа Leica DM-2500 («Leica», Германия). Фоторегистрацию изображений осуществляли цифровой фотокамерой Leica DFC320 с последующим анализом изображений с помощью программного обеспечения ImageScope Color.

При гистологическом исследовании биоптата, взятого из области дакриостомы на 2-е сутки после операции, во всех препаратах наблюдали обильную лейкоцитарную инфильтрацию, дилатированные сосуды с краевым стоянием лейкоцитов. В 15 препаратах (83,3% случаев) были определены нейтральные полиморфонуклеары, мигрирующие в окружающее пространство. В 17 препаратах (92% случаев) выраженная экссудативная стадия воспаления была обусловлена наличием колоний и/или диффузного скопления кокковой флоры. Эпителиальную выстилку в этот период наблюдали на значительном протяжении, и она носила прерывистый характер в 11 препаратах (61,6% случаев). В 7 препаратах (38,9% случаев) эпителиальную выстилку не определяли (см. рисунок, а).

На 5-е сутки после операции в 16 препаратах (88,9% случаев) визуализировали снижение интенсивности воспалительной реакции — снижение скоплений кокковой флоры (см. рисунок, б).

На 7-е сутки после операции во всех препаратах наблюдали тромбоз функционирующих сосудов, восстановление эпителиальной выстилки, уменьшение количества мигрировавших воспалительных клеток и увеличение количества мононуклеарных макрофагов, которые способствуют «очищению» раневой поверхности от продуктов тканевого и клеточного распада (см. рисунок, в).

На 10-е сутки после операции в 13 препаратах (72,2% случаев) отмечали преобладание макрофагов и лимфоцитов. Во всех препаратах веретеновидные фибробласты становились более различимы. В 14 препаратах (77,8% случаев) было определено, что функционирующие тонкостенные сосуды, располагающиеся в собственной пластинке слизистой оболочки, приобрели обычный диаметр, но сохраняли локальную повышенную проницаемость по отношению к эритроцитам (см. рисунок, г). В 7 препаратах (38,9% случаев) наблюдали восстановление многослойного цилиндрического эпителия. В 10 препаратах (55,6% случаев) бокаловидные клетки были гипертрофированы до формирования криптоподобных структур.

На 14-е сутки после операции во всех препаратах воспалительный инфильтрат становился умеренно выраженным, состоящим из мононуклеарных макрофагов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, а также активированных фибробластов. Такая клеточная картина свидетельствовала о завершении экссудативной стадии воспаления, «очищении» раны и начале пролиферативной фазы, направленной на восстановление поврежденной ткани (см. рисунок, д).

Во всех биоптатах, полученных на 21-е и 28-е сутки после операции, при гистологическом исследовании преобладали веретеновидные фибробласты, ориентированные параллельно эпителиальной поверхности. В собственной пластинке наблюдали неравномерно рассеянные малочисленные лимфоциты и единичные плазматические клетки (см. рисунок, е).

Кроме того, во всех биоптатах, взятых на 28-е сутки после операции, обнаруживали пролиферирующие фибробласты и синтезируемые ими параллельно расположенные слегка извитые коллагеновые волокна. Наибольшая плотность фибробластов отмечена в непосредственной близости от функционирующих сосудов, что позволяет рассматривать их как источник доставки фибробластов (предшественников пластического материала) в зону регенераторного процесса (см. рисунок, ж).

На 60-е сутки после операции во всех препаратах отмечали созревание молодой соединительной ткани в виде преобладания фибриллярных компонентов над клеточными и их компактизацию. Наличие извитых, а также прерывистых коллагеновых фибрилл свидетельствовало о растяжимости ткани и о начинающихся процессах ее склерозирования (см. рисунок, з).

Динамическое морфологическое исследование биоптатов из области, окружающей дакриостому, у одного и того же пациента в различные сроки после операции позволило изучить индивидуальные особенности процесса заживления хирургической травмы слизистой носа и слезного мешка. Указанные выше сроки взятия материала для морфологического исследования были определены в соответствии с физиологическими законами заживления ран. Сравнительный анализ данных аналогичных исследований, полученных от разных пациентов с положительным исходом хирургического вмешательства, позволил выявить общие закономерности процесса репарации у пациентов после эндоскопической эндоназальной ДЦР. Результаты исследования показали, что процессы репарации и созревание соединительной ткани после эндоскопической эндоназальной ДЦР проходят поэтапно и завершаются на 60-е сутки после оперативного вмешательства. Для разработки патогенетически обоснованного медикаментозного воздействия на определенные этапы процесса репарации в области дакриостомы после эндоскопической эндоназальной ДЦР необходимо морфологическое исследование материала, полученного из области дакриостомы у пациентов с неблагоприятным исходом оперативного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А., А.Р.

Сбор и обработка материала: А.Р., Н.К., В.Я., Д.Р.

Статистическая обработка: Н.К., В.Я., Л.Р., Д.Р.

Написание текста: Е.А., А.Ф., А.Р.

Редактирование: Н.К., В.Я., Л.Р., А.Ф.

Конфликт интересов отсутствует.