Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Гладкова О.В.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Россолимо ул., 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Боев В.И.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Эффективность лечебных мягких контактных линз при иммуносупрессивной терапии сухого кератоконъюнктивита

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 39-48

Просмотров : 50

Загрузок :

Как цитировать

Сафонова Т. Н., Гладкова О. В., Боев В. И., Федоров А. А. Эффективность лечебных мягких контактных линз при иммуносупрессивной терапии сухого кератоконъюнктивита. Вестник офтальмологии. 2016;132(5):39-48. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132539-48

Авторы:

Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (4)

Согласно определению, принятому на Международном симпозиуме по синдрому сухого глаза (2007; The International Dry Eye Workshop), сухой кератоконъюнктивит (СКК) — это мультифакторное заболевание глазной поверхности, сопровождающееся повышением осмолярности слезы и воспалением глазной поверхности, приводящее к появлению симптомов дискомфорта, нарушению зрения и дестабилизации слезной пленки [1]. Ввиду ключевого значения воспалительного процесса в патогенезе СКК особое место в лечении отдают противовоспалительной терапии [2]. В настоящее время стало возможно применение 0,05% Циклоспорина, А — единственного препарата с патогенетически направленным действием при СКК [3]. Но при вовлечении в патологический процесс роговицы (нитчатый и буллезно-нитчатый кератит, рецидивирующая микроэрозия роговицы) местная иммуносупрессивная терапия СКК аутоиммунного генеза малоэффективна. По данным литературы, клинический эффект при регулярном 2-кратном местном применении 0,05% Циклоспорина, А развивается только через 3—6 мес, что обусловлено подавлением активации и уменьшением количества Т-лимфоцитов в конъюнктиве и слезной железе [4, 5]. С положительным эффектом были предприняты попытки использования Циклосприна с большей концентрацией: 1 и 2% [6, 7].

В офтальмологической практике широко применяют мягкие контактные линзы (МКЛ) с целью создания оптимальных условий для репарации дефектов эпителия роговицы. Данные об использовании МКЛ с лечебной целью у больных с СКК из-за характерной для заболевания гиполакриемии противоречивы. Это связанно с возможными осложнениями, возникающими при ношении МКЛ: увеличением риска присоединения инфекции, возникновением стерильных роговичных инфильтратов, васкуляризацией роговицы при длительном ношении линз, усилением сухости [8, 9]. По мнению других исследователей, ношение МКЛ у больных с дефицитом слезы способствует восстановлению эпителия и улучшению оптических свойств роговицы [9, 10]. Г.Б. Егорова и соавт. [11] с целью коррекции синдрома сухого глаза (ССГ), связанного с длительным ношении КЛ, предложила инстиллировать Циклоспорин, А 0,05% 2 раза в сутки до надевания и после снятия МКЛ в течение 3—6 мес. После лечения авторы отмечали восстановление структуры эпителиальной выстилки конъюнктивы и дифференцировки клеток, тенденцию к повышению уровня базальной слезопродукции и стабильности слезной пленки.

Цель работы — изучить эффективность применения лечебных МКЛ на фоне местной иммуносупрессивной терапии СКК.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находился 41 человек (60 глаз): 3 мужчин (4 глаза) и 38 женщин (56 глаз) в возрасте от 27 до 76 лет, у которых была диагностирована тяжелая степень СКК. Больные были разделены на 2 группы, однородные по количественному составу, статистически сопоставимые по полу и возрасту. В 1-ю группу вошли 22 человека (30 глаз), носивших лечебную МКЛ на фоне инстилляции Циклоспорина, А 2 раза в сутки не менее 6 мес и слезозаменительной терапии; 2-ю группу составили 19 пациентов (30 глаз), получавших инстилляции Циклоспорина, А 2 раза в сутки не менее 6 мес и слезозаменительную терапию. При выборе слезозаменительной терапии предпочтение отдавали безконсервантным препаратам на основе гиалуроновой кислоты, биосовместимым с ношением МКЛ. В 1-й группе использовали оригинальные МКЛ производства оптической группы отдела рефракционных нарушений НИИ глазных болезней (зав. — В.И. Боев). Оригинальные МКЛ были выполнены из силикон-гидрогелевого материала Definitive 65% clear (Si-H) по индивидуальным параметрам. Для улучшения посадки по краю линзы делали фаску. Режим ношение МКЛ был непрерывный. Сроки определяли индивидуально в зависимости от эпителизации дефектов роговицы.

Всем пациентам проводили стандартное и дополнительное офтальмологические обследования: тест Ширмера, пробу Норна, тесты с витальными красителями, которые оценивали по Оксфордской шкале, осмометрию слезы («TearLabSystem», США), Гейдельбергскую томографию (HRT) роговицы («Heidelberg Engineering GmbH», Германия), оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (RTVue 100−2/CА «Optovue», США) с менискометрией, импрессионно-цитологическое исследование конъюнктивы, pH-метрию слезы на основе теста с лакмусовой бумагой высокой чувствительности, посев содержимого конъюнктивальной полости на микрофлору, измеряли ширину глазной щели, определяли индекс поражения глазной поверхности (OSDI). Критериями включения пациентов в исследование были: значение пробы Норна, равное или меньше 5 с, теста Ширмера, равное или меньше 7, осмолярности слезы, равное или больше 308 mOsms/L, степень окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по Оксфордской шкале, равное или больше 2 баллов, «чистый» посев содержимого конъюнктивальной полости. Мониторинг результатов лечения осуществляли через 1, 3, 6 и 12 мес.

Результаты и обсуждение

При первичном обращении в обеих группах пациентов установлено, что острота зрения варьировала от 0,1 до 1,0 (с медианой 0,5), тест Ширмера составлял 3,3±1,8 мм, проба Норна — 2,9±1 с, осмолярность слезы находилась в диапазоне от 308 до 389 (с медианой 310,5) mOsms/L, степень окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями составляла 2,8±0,7 балла, ширина глазной щели — 5±0,5 мм. Значения pH свободной слезной жидкости варьировали в диапазоне 6,40 — 6,82; кислотность в среднем была 6,60±0,16 с модой 6,62 ед. pH, что соответствует норме. Данный факт можно объяснить тем, что все пациенты до назначения иммуносупрессивной терапии использовали слезозаместители. OSDI в 1-й группе соответствовал 82,9±13,5 балла, во 2-й — 70,6±14,8, что характерно для тяжелой степени СКК.

При проведении HRT в обеих группах было зафиксировано увеличение десквамации эпителиоцитов в 90% случаев (54 глаза), полиморфизм эпителиальных клеток — в 95% (57 глаз), пикноз ядер эпителиальных клеток — в 67% (40 глаз), отечность в слое крыловидных клеток — в 73% (44 глаза), лейкоцитарная инфильтрация в базальном слое эпителия — в 35% (21 глаз), увеличение количества клеток Лангерганса в базальном и суббазальном слоях — в 60% (36 глаз), повышенная извитость суббазальных нервов — в 55% (33 глаза), отек стромы — в 65% (39 глаз), микродепозиты в передней строме — в 15% (9 глаз), дегенеративные изменения эндотелия — в 30% случаев (18 глаз) (рис. 1). По данным ОКТ у 37% пациентов (22 глаза) определяли отсутствие слезного мениска (рис. 2), у 63% больных (38 глаз) высота нижнего слезного мениска не превышала 21,2±8,7 мкм. Анализ данных ОКТ показал наличие эпителиальных дефектов роговицы шириной от 0,15 до 2,00 мм и глубиной от 0,04 до 0,13 мм в 1-й группе у 10 больных (11 глаз), во 2-й — у 8 больных (8 глаз) (рис. 3). На основании данных импрессионно-цитологического исследования конъюнктивы у всех пациентов (60 глаз) диагностировали декомпенсированную стадию СКК: плоскоклеточную трансформацию покровного эпителия, отсутствие бокаловидных клеток (рис. 4).

Рис. 1. Данные конфокальной томографии роговицы до лечения. а — пикноз ядер эпителиальных клеток, повышенная десквамация эпителиоцитов; а, б, в — полиморфизм эпителиальных клеток; в — отек в слое крыловидных клеток; г — увеличение количества клеток Лангерганса в базальном слое эпителия; д — повышенная извитость суббазальных нервов, лейкоцитарная инфильтрация в базальном слое эпителия; е — отек передней стромы; ж — микродепозиты в строме; з — задняя строма; и — дегенеративные изменения эндотелия.

Рис. 2. Оптико-когерентная томограмма — менискометрия до лечения. Отсутствие нижнего слезного мениска.

Рис. 3. Оптико-когерентная томограмма роговицы с эпителиальным дефектом под МКЛ до лечения.

Рис. 4. Картина импрессионно-цитологического исследования конъюнктивы до лечения. Окраска по Романовскому—Гимзе. Ув. 400. Пояснения в тексте.

Через 1 мес от начала лечения значимые клинические изменения произошли только в 1-й группе. Отмечали увеличение остроты зрения в среднем на 0,15±0,05, уменьшение практически вдвое OSDI, который составил 46,3±20,5 балла. Наметилась тенденция к снижению осмолярности слезы: диапазон показателей варьировал от 275 до 360 (с медианой 289,5) mOsms/L. Зафиксировали увеличение ширины глазной щели до 8±0,4 мм. Динамики других функциональных показателей в обеих группах отмечено не было. Результаты HRT роговицы показали пикноз ядер эпителиальных клеток в 23% случаев (7 глаз), полиморфизм эпителиальных клеток — в 50% (15 глаз), отсутствие отечности в крыловидном слое эпителия — в 93% (28 глаз), в строме — в 100% случаев (30 глаз). Таким образом, по данным HRT, в 1-й группе роговица стала более структурной, но динамики относительно количества воспалительных клеток отмечено не было (рис. 5). При анализе данных ОКТ в 1-й группе (30 глаз) установлена полная эпителизация дефектов роговицы у всех пациентов (рис. 6), во 2-й группе положительная динамика отсутствовала. Импрессионно-цитологическое исследование конъюнктивы в 1-й группе показало появление зрелых, не до конца дифференцированных бокаловидных клеток, наличие участков различной степени дистрофически измененного эпителия, что соответствовало субкомпенсированной стадии СКК (рис. 7).

Рис. 5. Данные конфокальной томографии роговицы через 1 мес от начала лечения в 1-й группе. а — уменьшение десквамации поверхностного слоя эпителия; б, в — уменьшение клеточного полиморфизма эпителия; в — уменьшение отека в слое крыловидных клеток; г — клетки Лангерганса в базальном слое эпителия; д — уменьшение отека передней стромы; е — средняя строма; ж — задняя строма, з — дегенеративные изменения эндотелия.

Рис. 6. Оптико-когерентная томограмма роговицы через 1 мес от начала лечения в 1-й группе. Полная эпителизация дефектов роговицы.

Рис. 7. Картина импрессионно-цитологического исследования конъюнктивы через 1 мес от начала лечения в 1-й группе. Окраска по Романовскому—Гимзе. Ув. 400. Пояснения в тексте.

Через 3 мес от начала лечения в обеих группах показатели осмолярности слезы снизились. В 1-й группе осмолярность слезы находилась в диапазоне от 275 до 300 (с медианой 275) mOsms/L, во 2-й группе — от 275 до 380 (с медианой 289) mOsms/L. Зафиксировали снижение OSDI, который в 1-й группе составил 27,5±18,2 балла, во 2-й — 48,7±20,1 балла. В 1-й группе также отмечали увеличение остроты зрения в среднем на 0,25±0,07, уменьшение степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями (по Оксфордской шкале — 0,8±0,6 баллов). Статистически значимых изменений со стороны других функциональных показателей не было. По результатам HRT роговицы в 1-й группе в 100% случаев (30 глаз) констатировали отсутствие избыточной десквамации эпителиоцитов, пикноза ядер эпителиальных клеток, отека роговицы, микродепозитов в передней строме. Полиморфизм эпителиальных клеток зафиксировали в 30% случаев (9 глаз). Анализ данных HRT роговицы во 2-й группе продемонстрировал уменьшение отечности роговицы: в слое крыловидных клеток отек зафиксировали в 17% случаев (5 глаз), в строме — в 27% (8 глаз). Констатировали отсутствие дегенеративных изменений эндотелия. В обеих группах отмечали уменьшение количества лейкоцитов и клеток Лангерганса в роговице: в 1-й группе лейкоциты визуализировали в 13% случаев (4 глаза), клетки Лангерганса — в 20% случаев (6 глаз), во 2-й группе — в 27% (8 глаз) и в 40% (12 глаз) наблюдений соответственно (рис. 8). При анализе данных ОКТ во 2-й группе через 3 мес была отмечена неполная эпителизация дефектов роговицы, отечность роговицы — у 23% пациентов (7 глаз). В 1-й группе достигнутая эпителизация роговицы сохранялась, что подтверждено данными ОКТ (рис. 9). Ношение МКЛ в комбинации с инстилляциями Циклоспорина, А положительно влияло на состояние эпителия конъюнктивы: наличие гиперплазированных бокаловидных клеток на фоне единичных участков дистрофически измененного эпителия конъюнктивы соответствовало компенсированной стадии СКК. Появление единичных бокаловидных клеток разной степени зрелости, наличие участков дистрофически измененного эпителия свидетельствовали о стадии субкомпенсации у больных во 2-й группе на фоне инстилляций препарата в течение 3 мес (рис. 10). Пациентам 1-й группы после восстановления эпителия роговицы (через 1—3 мес) отменяли лечебные МКЛ и переводили на инстилляции Циклоспорина, А и слезозаменителей. Данную схему лечения в качестве поддерживающей терапии использовали до 1 года.

Рис. 8. Данные конфокальной томографии роговицы через 3 мес от начала лечения. В 1-й группе: а, б, в — уменьшение клеточного полиморфизма эпителия; г — единичные клетки Лангерганса в базальном слое; д, е, ж, з — без патологии. Во 2-й группе: а — уменьшение десквамации поверхностного слоя эпителия; а, б, в — уменьшение клеточного полиморфизма эпителия; в — уменьшение лейкоцитарной инфильтрации и отека в слое крыловидных клеток; г — уменьшение количества клеток Лангерганса в базальном слое; д — уменьшение отека передней стромы; е, ж, з — без патологии.

Рис. 9. Оптико-когерентная томограмма роговицы через 3 мес лечения. В 1-й группе (а) полная эпителизация дефектов роговицы. Во 2-й группе (б) эпителизация дефектов роговицы, сохранение отека роговицы.

Рис. 10. Картина импрессионно-цитологического исследования конъюнктивы через 3 мес лечения в 1-й (а) и во 2-й (б) группах. Окраска по Романовскому—Гимзе. Ув. 400. Пояснения в тексте.

Через 6 мес от начала лечения в обеих группах были установлены изменения как по клинической картине и результатам функциональных тестов, так и по HRT роговицы. В 1-й группе было отмечено дальнейшее повышение остроты зрения — в среднем на 0,25±0,05, увеличение показателей теста Ширмера до 4,8±1,2 мм, пробы Норна — до 6,0±2,2 с, уменьшение индекса OSDI до 16,4±3,9 балла, что соответствовало легкой степени тяжести СКК; уменьшение степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по Оксфордской шкале до 0,5±0,2 балла, увеличение ширины глазной щели до 9,3±0,6 мм. Во 2-й группе отмечали повышение остроты зрения в среднем на 0,1±0,05, увеличение показателей теста Ширмера до 4,6±2,7 мм, пробы Норна — до 5,8±2,2 с, уменьшение индекса OSDI до 39,3± 13,1 балла (рис. 11), степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по Оксфордской шкале до 1,7±0,6 балла. Зафиксировали увеличение ширины глазной щели до 6,5±0,7 мм. При анализе данных HRT роговицы в обеих группах в 100% случаев (60 глаз) отмечали отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, микродепозитов в строме, отека роговицы, дегенеративных изменений эндотелия. Относительно других показателей, характерных для СКК, замечена положительная динамика, наиболее выраженная в 1-й группе, где зафиксировали полиморфизм эпителиальных клеток в 13% случаев (4 глаза), клетки Лангерганса в 7% случаев (2 глаза), повышенную извитость суббазальных нервов в 7% случаев (2 глаза). Пикноз ядер эпителиоцитов отсутствовал в 100% случаев (30 глаз) (рис. 12). Во 2-й группе выявили полиморфизм эпителиальных клеток в 37% случаев (11 глаз), пикноз ядер эпителиоцитов в 13% случаев (4 глаза), клетки Лангерганса — в 13% случаев (4 глаза), повышенную извитость суббазальных нервов — в 10% случаев (3 глаза). При анализе данных ОКТ была отмечена полная эпителизация дефектов роговицы у всех пациентов (рис. 13). Увеличение базальной слезопродукции подтверждали данными менискометрии: высота нижнего слезного мениска находилась в диапазоне от 8,5±3,6 до 113,2±4,7 мкм (рис. 14). Данные импрессионно-цитологического исследования подтвердили достижение компенсации ССГ, т. е. восстановление эпителия конъюнктивы (рис. 15).

Рис. 11. Динамика показателей индекса OSDI в различные сроки лечения у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдения, M±s (р≤0,05).

Рис. 12. Данные конфокальной томографии роговицы через 6 мес от начала лечения в 1-й группе. а, б, в — уменьшение клеточного полиморфизма эпителия; г, д, е, ж, з — без патологии.

Рис. 13. Оптико-когерентная томограмма роговицы через 6 мес от начала лечения в обеих группах. Полная эпителизация дефектов роговицы.

Рис. 14. Оптико-когерентная томограмма-менискометрия роговицы через 6 мес от начала лечения в обеих группах. Увеличение мениска по сравнению с исходными данными.

Рис. 15. Картина импрессионно-цитологического исследования конъюнктивы через 6 мес от начала лечения в обеих группах. Окраска по Романовскому—Гимзе. Ув. 400. Пояснения в тексте.

Через 1 год на фоне продолжающихся инстилляций Циклоспорина, А достигнутый клинический эффект сохранялся в обеих группах. Следует отметить, что в течение всего периода наблюдения обострений СКК не зафиксировано. На протяжении всего исследования в обеих группах значения pH свободной слезной жидкости варьировали в диапазоне нормальных значений — 6,40—6,82 ед. pH. Это косвенно подтверждало безопасность и эффективность применения местной и иммуносупрессивной терапии и МКЛ.

Таким образом, сочетание местной иммуносупрессивной терапии с ношением лечебной МКЛ позволило добиться полной эпителизации роговицы в короткие сроки (1—3 мес). Циклоспорин, А 0,05%, подавляя экспрессию провоспалительных цитокинов и активность матриксных металлопротеиназ способствовал купированию воспалительного процесса в глазу. Лечебная МКЛ, благодаря особому дизайну, хорошо переносилась больными и создавала оптимальные условия для репарации роговицы. Высокая кислородопроницаемость и влагонасыщение силикон-гидрогелевых МКЛ на фоне слезозаменительной терапии позволяли применять их в течение длительного периода без замены и угрозы осложнений. Непрерывный режим ношения МКЛ минимизировал риск травматизации и инфицирования роговицы при замене линзы на новую. Лечебная МКЛ, дополнительно защищая роговицу от внешних раздражающих факторов, пролонгировала действие Циклоспорина, А и слезозаменителей на глазной поверхности.

Заключение

Применение лечебной МКЛ на фоне инстилляций Циклоспорина, А является безопасным и эффективным методом лечения СКК аутоиммунного генеза. Предлагаемый способ терапии ускоряет репарацию эпителия роговицы, конъюнктивы и сокращает сроки лечения, повышая качество жизни пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.С., О.Г.

Сбор и обработка материала: Т.С., О.Г., В.Б., А.Ф.

Статистическая обработка данных: О.Г.

Написание текста: О.Г., Т.С.

Редактирование: Т.С., О.Г.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail