Джамалова Ш.А.

Кафедра общественного здоровья, организации и управления здравоохранением Ташкентского педиатрического медицинского института, ул. Богишамол, 223, Ташкент, Узбекистан, 100140

Искандарова Ш.Т.

Кафедра общественного здоровья, организации и управления здравоохранением Ташкентского педиатрического медицинского института, ул. Богишамол, 223, Ташкент, Узбекистан, 100140

Набиев А.М.

Ташкентская областная глазная больница, ул. Буюк Ипак йули, 178, Ташкент, Узбекистан, 100077

Анализ инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в Ташкенте за десятилетний период

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(4): 73-80

Просмотров : 26

Загрузок :

Как цитировать

Джамалова Ш. А., Искандарова Ш. Т., Набиев А. М. Анализ инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в Ташкенте за десятилетний период. Вестник офтальмологии. 2016;132(4):73-80. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132473-78

Авторы:

Джамалова Ш.А.

Кафедра общественного здоровья, организации и управления здравоохранением Ташкентского педиатрического медицинского института, ул. Богишамол, 223, Ташкент, Узбекистан, 100140

Все авторы (3)

В настоящее время проблема сахарного диабета (СД), ввиду его прогрессирующего распространения в мировой популяции и тяжести осложнений, приобретает особую важность. Начиная с 80-х годов прошлого столетия ежегодный прирост заболеваемости СД составляет 5-6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается [1, 2].

Одно из наиболее частых и серьезных осложнений СД - диабетические офтальмопатии. Среди них наиболее опасной считается диабетическая ретинопатия (ДР), являющаяся самой частой причиной полной потери зрения и как следствие - инвалидизации лиц трудоспособного возраста как при инсулинозависимом, так и при инсулиннезависимом С.Д. По данным литературы, слепота у больных СД развивается в 25 раз чаще, чем у пациентов без диабета; каждые 5 лет от 5 до 20% больных СД теряют зрение [3, 4].

Общепринятым методом лечения ДР, эффективность которого доказана многоцентровыми исследованиями, является лазеркоагуляция (ЛК) сетчатки [3-8]. Однако этот метод лечения может сопровождаться целым рядом нежелательных побочных эффектов и осложнений [3, 4]. Многие исследователи отмечали после ЛК сетчатки нарушение темновой адаптации и снижение ретинальной чувствительности, сужение периферических границ полей зрения. Фотокоагуляция может привести к нарастанию макулярного отека или даже к экссудативной отслойке сетчатой или сосудистой оболочек глаза, а также к усилению ретинальных тракций при наличии в глазу выраженного глиоза [3, 4, 9, 10].

Несмотря на постоянное совершенствование технологии лазерного лечения, в 50% случаев после его применения болезнь продолжает прогрессировать. Отсутствие единых представлений о механизмах развития основных проявлений СД, а также лечебного действия ЛК сетчатки в целом тормозит разработку эффективных методов терапии и профилактики ДР [3, 4, 11].

В настоящее время доказано, что стабильная компенсация СД оказывает значительное положительное влияние на снижение риска появления и прогрессирования ретинопатии. Большое количество исследований, посвященных изучению риск-факторов возникновения и развития диабетических поражений сетчатки (гипергликемия, повышенное артериальное давление, нарушение липидного обмена, ожирение), сходятся в том, что современная диабетология для уменьшения количества новых случаев слепоты должна работать в направлении борьбы с этими факторами [12-15].

Цель нашего исследования - изучение особенностей первичной и повторной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в Ташкенте за 2003-2012 гг., а также оценка влияния риск-факторов на эффективность ЛК сетчатки.

Материал и методы

Методом сплошного наблюдения проведена выкопировка 348 актов освидетельствования лиц в специализированных офтальмологических врачебно-трудовых экспертных комиссиях (ВТЭК) Ташкента за 10 лет, инвалидность которых была результатом офтальмологических осложнений С.Д. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. Мужчин было 58,9% (205 человек), женщин - 41,1% (143 человека). Соотношение инвалидов, страдающих 1-м и 2-м типом СД, составило 13 и 87% соответственно.

В работе приведены данные рассчитанного удельного веса инвалидности - как впервые, так и повторно признанный (экстенсивный показатель), а также частота инвалидности (результаты расчета интенсивного показателя) с определением доверительного коэффициента t (при t≥2 вероятность ошибки p<0,05) [16].

При этом среднегодовая численность населения Ташкента составляла в 2003 г. 2137,3 тыс.; 2007 г. - 2168,6 тыс.; 2012 г. - 2325,9 тыс. человек. Среднегодовая численность населения за изучаемый период составила 2269,5 тыс. человек.

Для изучения эффективности ЛК сетчатки в зависимости от общего состояния больных нами был проведен ретроспективный анализ данных 38 индивидуальных карт амбулаторных пациентов, которым проведена ЛК в объеме, который определялся состоянием сетчатки на момент обследования. Период наблюдения - последние 5 лет. Продолжительность заболевания СД у изучаемой группы больных не превышала 10-15 лет, среди них было 20 (52,6%) женщин, 18 (47,4%) мужчин. Возраст больных колебался от 41 года до 74 лет, средний возраст по группе 57±1,4 года. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от уровня компенсированности общего состояния: 1-я - 12 пациентов (24 глаза), 2-я - 26 пациентов (52 глаза). В 1-ю группу вошли больные, имевшие в течение всего периода наблюдения стабильный уровень гликемии (≤10 ммоль/л), компенсированное артериальное давление (≤130/80 мм рт.ст.); исключались больные, страдающие ожирением. Все остальные пациенты, имевшие отклонения от вышеуказанных критериев, составили 2-ю группу. Исходный диагноз у больных обеих групп - непролиферативная и препролиферативная ДР без серьезных осложнений (гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки и др.). Этим больным не вводились анти-VGF-препараты, и их состояние при первых визитах требовало только лазерного лечения.

Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью персонального компьютера методом многократного анализа с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7.0. Достоверность различий между показателями групп определяли с использованием критерия Стьюдента, достоверными считались различия при вероятности совпадения, равной или меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

Число впервые признанных инвалидами (ВПИ) колебалось в пределах от 0,79 (35,4%) на 100 тыс. населения в 2003 г. до 0,31 (29,2%) в 2010 г. В среднем за 10 лет оно составило 12-13 инвалидов в год (0,55 на 100 тыс. населения), за изучаемый период признаны инвалидами 125 человек. Существенно выше число повторно признанных инвалидами (ППИ) - см. табл. 1.

Таблица 1. Анализ первичной и повторной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в Ташкенте за десятилетний период (на 100 тыс. населения, в %) Примечание. 1 - отличие от ППИ; 2 - отличие от общей инвалидности.

Число ППИ в 2003 г. составляло 1,45 (65,6%) на 100 тыс. населения, к 2011 г. оно уменьшилось до 0,69 (51,6%), в среднем составило за год 0,97 человека. Удельный вес ВПИ в среднем за 10 лет составил 35,9%, ППИ - 64,1%, что в 1,8 раза больше числа ВПИ, что объясняется процессом постепенного накопления. Показатели динамики первичной и повторной инвалидности в течение 10 лет наблюдения отличались большой нестабильностью, отсутствием доверительных различий и вспышкообразными изменениями без объективных причин. Логичнее всего такая динамика объясняется отсутствием объективных критериев постановки инвалидности.

Уровень общей инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в Ташкенте в целом невысокий: в 2003-2006 гг. он колебался в пределах 2,3-2,0 на 100 тыс. населения, постепенно снижаясь к 2009 г. до 0,9; к 2012 г. число инвалидов несколько увеличилось - до 1,1; в среднем за изучаемый период - 1,5 на 100 тыс. населения. Такое снижение можно объяснить двумя факторами: с одной стороны, повышением эффективности вторичной и третичной профилактики офтальмологических осложнений СД, с другой (в большей мере) - осуществляемым в стране упорядочением системы освидетельствования лиц, проходящих врачебно-трудовую экспертизу.

Определение структуры инвалидности по группам показало, что в структуре как ППИ, так и ВПИ преобладает численность инвалидов I и II групп. В структуре первичной инвалидности инвалидов III группы практически нет, удельный вес их составил 3,2% в среднем от общего числа. Гораздо больше инвалидов II группы, их удельный вес 28,6-69,2% (в среднем - 47,2%), а также инвалидов I группы, удельный вес которых 30,8-71,4% (в среднем 49,6% от общего числа) (табл. 2).

Таблица 2. Структура (удельный вес в %) первичной и повторной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД по группам инвалидности в Ташкенте в 2003-2012 гг.

Структура повторной инвалидности несколько отличается от структуры первичной. Инвалидов III группы также немного, удельный вес в среднем равен 5,8% от общего числа. Удельный вес инвалидов II группы существенно колебался в течение 10 лет - от 10% в 2006 г. до 52,9% в 2010 г., в среднем составляя 24,7%. Много инвалидов I группы - в среднем за 10 лет 69,5%.

Рассчитанный уровень ППИ с учетом группы выше, чем ВПИ: уровень инвалидности I группы в среднем составил 0,7 на 100 тыс. населения, II группы - 0,2, III группы - 0,1, вся повторная инвалидность - 1,0. В первичной инвалидности III группа отсутствовала, II и I группа составила по 0,3, в среднем - 0,6 на 100 тыс. населения. Таким образом, общий уровень инвалидности невысокий, однако надо отметить, что преобладает инвалидность тяжелых - I и II - групп, в том числе среди первичной инвалидности.

Высокий уровень среди ВПИ более тяжелых групп нами объясняется в первую очередь односторонним подходом экспертов ВТЭК, основным критерием в установлении инвалидности которых была острота зрения без учета состояния органа зрения в целом. Это требует пересмотра критериев постановки инвалидности в сторону расширения показаний, что даст возможность проводить мероприятия третичной профилактики; это в свою очередь позволит отстрочить наступление не только полной утраты трудоспособности, но и абсолютной зависимости от постороннего ухода, что в конечном итоге позволит уменьшить экономический ущерб.

Распределение инвалидов в зависимости от типа СД по группам при первичном освидетельствовании было следующим: при СД 1-го типа 30,8% больных была установлена I группа инвалидности, 57,3% - II группа, 11,9% - III группа; при СД 2-го типа в 44,78% случаев - I группа, у 49,25% - II группа и только в 5,9% случаев - III группа инвалидности. Таким образом, независимо от типа СД большей части больных устанавливали инвалидность I и II групп, т. е. тяжелых степеней, сопровождающихся не только значительным ограничением трудоспособности, но и существенным ухудшением качества жизни.

Анализ возрастной структуры инвалидности по годам показал, что среди ППИ лиц молодого возраста относительно мало, от полного отсутствия лиц данной категории до 0,04-0,05 на 100 тыс. населения; в среднем от общего числа за 10 лет - 0,04. Равной оказалась численность инвалидов среднего и пенсионного возраста: частота встречаемости лиц среднего возраста колебалась от 0,14 в 2004-2005 гг. до 0,37 в 2009 г., в среднем - 0,26 на 100 тыс. населения за изучаемый период. Среди лиц пенсионного возраста частота встречаемости колебалась в пределах 0,09-0,6, в среднем составляя, также как и лиц среднего возраста, - 0,26 на 100 тыс. населения (табл. 3).

Таблица 3. Уровень первичной и повторной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД по возрасту в Ташкенте в 2003-2012 гг. (на 100 тыс. населения, M±m) Примечание. t<2; * - сравнение проводилось с соответствующими показателями ВПИ.

В повторной инвалидности структура несколько отличается от первичной. Превалирует число лиц среднего возраста - частота встречаемости колеблется в пределах 0,3-0,79, в среднем за 10 лет - 0,53 на 100 тыс. населения. Больше, среди ВПИ (в 4,5 раза) инвалидов молодого возраста - в среднем за изучаемый период 0,18 на 100 тыс. населения. Это объясняется тем, что данную группу составляют больные СД 1-го типа, болезнь которых выявляется в раннем возрасте и которые являются инвалидами с детства. Уровень лиц пенсионного возраста колебался от наименьшего в 2008 г. - 0,14, до наибольшего в 2004 г. - 0,52, в среднем - 0,26 на 100 тыс. населения. Анализ структуры инвалидности по возрасту показал, что среди как ППИ, так и ВПИ значительную долю составляют лица среднего возраста, т. е. трудоспособное население.

Изучение актов освидетельствования показало, что ведущей инвалидизирующей патологией при СД 1-го типа в 100% случаев была ДР, при СД 2-го типа у 86,1% больных - ДР, у 13,9% - диабетическая катаракта. Среди лиц с инсулинозависимым СД (1-го типа) в 33,2% случаев проведена ЛК сетчатки, у 1,1% инвалидов применены методы витреоретинальной хирургии. Среди пациентов с инсулиннезависимым СД (2-го типа) ЛК сетчатки проведена в 11,4% случаев, витрэктомия в анамнезе - у 5,22% человек, экстракция катаракты - у 9,13%. Таким образом, общее число инвалидов, получивших курс ЛК сетчатки, небольшое.

Для изучения эффективности ЛК нами по данным индивидуальных карт амбулаторных пациентов проведен ретроспективный анализ остроты зрения, непосредственно после ЛК и через 5 лет, в зависимости от компенсированности течения СД и уровня артериального давления (табл. 4).

Таблица 4. Динамика остроты зрения у больных с ДР после лечения ЛК в зависимости от наличия факторов риска (М±m)

У больных 1-й группы, общее состояние которых было стабильным, острота зрения уменьшилась в среднем не более чем на 0,03 от исходной (p>0,05), уменьшение от первоначальных данных - на 0,1-0,2. У 3 пациентов (4 глаза) развилась катаракта, после хирургического лечения которой зрение восстановилось до исходного уровня.

Во 2-й группе больных с нестабилизированным уровнем гликемии крови и артериальным давлением в среднем острота зрения уменьшилась на 0,16, что достоверно ниже как в сравнении с исходными данными, так и с данными 1-й группы (p<0,01), колебание ухудшения зрения было на 0,3-0,5. Кроме того, имели место осложнения: на 12 глазах развился макулярный отек, увеличилось число новообразованных сосудов и экссудатов, потребовавших интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза, а также дополнительных сеансов Л.К. На 8 глазах имел место частичный или полный гемофтальм - больные получили консервативное лечение. У 3 больных имела место витреоретинальная хирургия ввиду сформировавшихся витреоретинальных тяжей.

Таким образом, как показали результаты нашего исследования, своевременно проведенная ЛК сетчатки в случаях компенсированного общего состояния позволяет затормозить процесс прогрессирования ДР. В случаях, когда наблюдалась декомпенсация СД и уровень артериального давления не контролировался, изменения на глазах продолжали быстро прогрессировать, что приводило к серьезным осложнениям, сопровождавшимся значительным ухудшением зрения.

Заключение

Определены следующие особенности первичной и повторной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в Ташкенте:

- число ППИ больше числа ВПИ;

- среди лиц, страдающих СД 1-го типа, преобладают инвалиды II группы, среди лиц с СД 2-го типа распределение между инвалидами I и II группы приблизительно одинаковое. Это объясняется выявлением СД 1-го типа в раннем возрасте, когда дети находятся под более плотным медицинским контролем, позволяющим предупреждать развитие осложнений, а также тем, что в молодом возрасте меры вторичной профилактики оказываются более эффективными;

- уровень инвалидности вследствие офтальмологических осложнений СД в целом невысокий, однако среди лиц, признанных таковыми, преобладают инвалиды I и II групп, нуждающиеся в большей социальной поддержке;

- среди инвалидов преобладают лица среднего возраста (трудоспособное население), что также наносит экономический ущерб;

- необходимо пересмотреть критерии установления инвалидности больным с офтальмологическими осложнениями СД;

- в случаях декомпенсированного течения СД и нестабилизированного артериального давления эффективность ЛК сетчатки существенно снижается, это требует объединения усилий многих специалистов, а также необходимости разработки дополнительных методов лечения, препятствующих прогрессированию офтальмологических осложнений СД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ш. Д.

Сбор и обработка материала: Ш. Д.

Статистическая обработка: Ш. Д.

Написание текста: Ш. Д.

Редактирование: Ш. И., А.Н.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail