Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) являются одними из главных причин снижения зрительных функций и качества жизни у людей старшего и пожилого возраста [1, 2]. По данным ряда авторов, нарушения внутриглазного кровотока рассматриваются как один из значимых патогенетических факторов в развитии ПОУГ и ВМД [3-9]. Особое значение этот фактор приобретает в случаях сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ, что обусловлено участием собственно сосудистой оболочки глаза в кровоснабжении сетчатки (слой палочек и колбочек, наружный ядерный и наружный сетчатый слои) и зрительного нерва (преламинарная, решетчатая и ретроламинарная части) [10]. В литературе представлены единичные работы по исследованию параметров локального кровотока у больных с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ [11]. Следует отметить, что работы по изучению особенностей гемодинамики на уровне хориоидального сегмента сосудистого русла при сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ - отсутствуют. Изложенное выше послужило предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель работы - выявить отличительные характеристики хориоидального кровотока в макулярной зоне при сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ - и обосновать их патогенетическое значение в развитии заболевания.

Исследование проведено на клинической базе кафедры онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии Южно-Уральского медицинского университета с использованием диагностического оборудования отделения ультразвуковой диагностики Челябинского областного клинического госпиталя ветеранов войн.

Исследование хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны проведено у 54 пациентов (102 глаза). Выделены 3 исследовательские группы: 1-я группа - 38 глаз с сочетанной патологией - ВМД (сухая форма) и ПОУГ, 2-я группа - 41 глаз с ВМД (сухая форма) без признаков заболеваний зрительного нерва, 3-я группа - 23 глаза с ПОУГ без признаков ВМД. Средний возраст больных составил 78,7±8,4 года. В контрольную группу включены 15 человек (30 глаз) старше 60 лет без признаков патологии макулярной зоны сетчатки и патологии зрительного нерва, сопоставимые по возрастному и половому составу. В 1-й и 2-й группах выделены подгруппы в зависимости от варианта клинического течения сухой формы ВМД: А - атрофическая форма (1А и 2А); Б - клиническое течение ВМД в виде друз макулы (1Б и 2Б).

Хориоидальный кровоток оценивали методом дуплексной допплерографии на ультразвуковом сканере экспертного класса (PHILIPS iU 22) с линейным широкополосным датчиком в диапазоне частот 10-12 МГц с учетом стандарта безопасности (механический индекс менее 0,3). С целью стандартизации измерений метку контрольного объема устанавливали на уровне макулярной зоны (на 4 мм латеральнее диска зрительного нерва) в пределах хориоидеи в области хориоретинальной границы с получением характерного для артерий спектра допплеровского сдвига частот (рис. 1). Визуальный анализ хориоидального кровотока осуществляли в режиме цветового допплеровского картирования энергии отраженного допплеровского сигнала, количественный анализ - в спектральном допплеровском режиме.

Определяли следующие параметры кровотока: пиковую систолическую скорость (peak systolic velocity - Vps), конечную диастолическую скорость (end-diastolic velocity - Ved), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (time-averaged maximum velocity - Vta_max), индекс резистентности (resistive index - RI).

Для оценки уровня кровоснабжения (перфузии) макулярной зоны использовали показатель усредненной по времени Vta_max за сердечный цикл, отражающий уровень перфузии ткани. Диапазон значений Vta_max, полученный в группе контроля, расценивался нами как нормоперфузия (нормальный уровень кровоснабжения) и кодировался цифрой ноль - 0; значения Vta_max, превышающие верхнюю границу диапазона, в группе контроля расценивались как гиперперфузия (избыточный уровень кровоснабжения) и кодировались цифрой 1; значения Vta_max меньше нижней границы ее диапазона, в группе контроля расценивались как гипоперфузия (низкий уровень кровоснабжения) и кодировались цифрой 2. Таким образом, внутри каждой исследуемой группы были выделены подгруппы согласно значению Vta_max по вышеизложенной методике (нормоперфузия - нормальный уровень кровоснабжения, гиперперфузия - избыточный уровень кровоснабжения, гипоперфузия - низкий уровень кровоснабжения). Для комплексного анализа особенностей хориоидального кровотока в области макулы с учетом комплекса параметров (Vps, Ved и RI) определяли паттерны кровотока с использованием цифровой кодировки. Значения Vps, Ved и RI кодировали с учетом данных диапазона контрольной группы: нормальные значения параметра - цифрой 0, увеличение параметра - цифрой 1, снижение параметра - цифрой 2.

Статистическую обработку данных проводили при помощи компьютерной программы SPSS 19 с расчетом средних арифметических значений (М), ошибки средней арифметической (m), о достоверности различий судили по критерию Манна - Уитни, коэффициенту корреляции V Крамера, точному критерию Фишера.

В результате проведенного нами сравнительного анализа допплерографических параметров хориоидального кровотока в макулярной зоне у пациентов исследуемых и контрольной групп выявлены следующие закономерности (табл. 1). У пациентов с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ (1-я группа) - наблюдалось снижение Vps (p<0,05), Ved, Vta_max (p<0,05) и RI с формированием ишемического паттерна, что отражало наличие некомпенсированного перфузионного дефицита.

Обращает на себя внимание тот факт, что в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) в зависимости от варианта клинического течения ВМД также имели место особенности допплерографических параметров: Vps, Vta_max и RI отличались более низкими значениями в подгруппе 1А по сравнению с аналогичными показателями подгруппы 1Б.

Во 2-й группе (ВМД) выявлено существенное различие допплерографических параметров кровотока в подгруппах 2А (атрофическая форма ВМД) и 2Б (друзы макулы). В подгруппе 2А наблюдалось достоверное снижение Vps, Ved, Vta_max (p<0,05) и RI с формированием ишемического паттерна, что отражало наличие некомпенсированного перфузионного дефицита. Направленность изменений допплерографических параметров в подгруппах 1А (атрофическая форма ВМД и ПОУГ) и 2А (атрофическая форма ВМД) совпадала, но подгруппа 1А отличалась достоверно более низкими средними значениями Vps, Vta_max и RI (p<0,05). В подгруппе 2Б (друзы макулы) обнаружено увеличение Vps, Ved, Vta_max и RI с формированием гиперемического паттерна, что свидетельствовало об избыточном уровне кровоснабжения (перфузии). Не исключено, что формирование гиперемического паттерна у пациентов подгруппы 2Б, представленной преимущественно мягкими друзами, обусловлено развитием хориоидальной неоваскуляризации.

Анализ допплерографических параметров хориоидального кровотока в 3-й группе (ПОУГ) также выявил формирование ишемического паттерна, свидетельствовавшего о наличии значительного перфузионного дефицита с наиболее выраженным снижением Vps, Ved, Vta_max, RI (p<0,05) по сравнению с аналогичными показателями в 1-й (ВМД и ПОУГ) и 2-й группах.

Таким образом, в результате сравнительного анализа допплерографических параметров кровотока в макулярной зоне у пациентов 1-й (ВМД и ПОУГ), 2-й (ВМД) и 3-й (ПОУГ) групп выявлен преобладающий тип изменений в виде снижения Vps, Ved, Vta_max, RI с формированием ишемического паттерна, что свидетельствовало о наличии некомпенсированного перфузионного дефицита и расценивалось как гипоперфузионный тип кровоснабжения. Исключение составила подгруппа 2Б (ВМД в виде друз макулы), где наблюдалось увеличение Vps, Ved, Vta_max и RI с формированием гиперемического паттерна, что отражало избыточный уровень перфузии и было расценено нами как гиперперфузионный тип кровоснабжения.

Анализ значений Vta_max в макулярной зоне выявил снижение данного параметра в 1, 2, 3-й группах относительно данных контрольной группы. При этом наиболее низкие значения Vta_max выявлены в 3-й группе (ПОУГ) (см. табл. 1). В подгруппе 2Б (ВМД, друзы макулы) отмечено повышение средних значений Vta_max в макулярной зоне.

Анализ значений Vta_max внутри каждой из 3 исследуемых групп пациентов позволил выявить подгруппы с нормоперфузией (Vta_max 0), гиперперфузей (Vta_max 1), гипоперфузией (Vta_max 2) (табл. 2).

У больных 1-й (ВМД и ПОУГ) и 3-й (ПОУГ) групп установлена единая тенденция к снижению значений Vta_max в макулярной зоне при отсутствии достоверности различий между показателями этих групп (см. табл. 2). Так, в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) низкие значения Vta_max в сосудах хориоидеи на уровне макулярной зоны выявлены в 86,8% случаев, в 3-й группе - в 95,7%. Полученные данные свидетельствуют о доминировании гипоперфузионного типа хориоидального кровотока в макулярной зоне у пациентов 1-й и 3-й исследовательских групп.

При сравнительном анализе значений Vta_max в макулярной зоне у пациентов 1-й (ВМД и ПОУГ) и 2-й (ВМД) групп выявлены достоверные различия (p=0,002) (см. табл. 2). В 1-й группе (ВМД и ПОУГ) достоверно чаще встречался гипоперфузионный тип хориоидального кровотока (Vta_max 2) - 94%, (во 2-й группе - 59%) и достоверно реже -гиперперфузионный тип хориоидального кровотока (Vta_max 1) - 5,7% (во 2-й группе - 41%) (табл. 3).

С учетом полученных в наших исследованиях данных о достоверных различиях в структуре сухой формы ВМД в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) в сравнении со 2-й группой (ВМД) [12, 13] мы проанализировали уровень кровоснабжения макулярной зоны с учетом клинического течения сухой формы ВМД во 2-й (ВМД) и в 1-й (ВМД и ПОУГ) группах (табл. 4).

Сравнительная оценка уровня кровоснабжения (перфузии) макулярной зоны во 2-й группе (ВМД) выявила достоверные (p=0,003) различия в зависимости от клинического варианта течения сухой формы ВМД: при атрофической форме ВМД достоверно чаще имел место гипоперфузионный тип кровоснабжения (Vta_max 2) - 92,9% случаев, при сухой форме ВМД в виде друз макулы достоверно чаще встречался гиперперфузионный тип кровоснабжения Vta_max 1) - 55,6% (в подгруппе 2А - 7,1%).

При сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ (1-я группа) - вне зависимости от варианта течения сухой формы ВМД преобладал гипоперфузионный тип кровоснабжения (Vta_max 2), причем как ранее было отмечено, структура значений Vta_max в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) не имела статистически значимых различий с данными 3-й группы (ПОУГ).

Результаты сравнительного анализа уровня кровоснабжения макулярной зоны у исследуемых пациентов позволили выделить преобладающий вариант нарушения кровоснабжения в 1-й группе (сочетанная патология ВМД и ПОУГ) в виде гипоперфузии. Гемодинамические параметры (Vps, Ved и RI) на уровне макулярной зоны у больных 1-й группы (сочетанная патология ВМД и ПОУГ) наиболее часто формировали ишемический паттерн (код 222 - снижение Vps, Ved и RI - 42,4%, код 220 - снижение Vps, Ved и нормальные значения RI - 48,5%), который не имел достоверных различий с таковыми в 3-й группе (ПОУГ) (табл. 5).

У больных 2-й группы (ВМД) изменение гемодинамических параметров на уровне макулярной зоны наиболее часто приводило к формированию как ишемического (код 220 - снижение Vps, Ved и нормальные значения RI - 34%), так и спастико-ишемического (код 221 - снижение Vps, Ved и повышение RI - 34%) паттерна. Таким образом, результаты по изменению гемодинамических параметров в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) достоверно (p=0,002) различались с таковыми во 2-й группе (ВМД) (см. табл. 5).

Наблюдаемые в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) варианты ишемического паттерна в макулярной зоне свидетельствуют о некомпенсированном перфузионном дефиците на фоне напряжения механизмов ауторегуляции хориоидального кровотока. В то время как спастико-ишемический паттерн, обнаруженный на уровне макулярной зоны во 2-й группе (ВМД), свидетельствует о некомпенсированном перфузионном дефиците на фоне срыва механизмов ауторегуляции хориоидального кровотока.

Далее, учитывая отсутствие достоверности различий между значениями Vta_max в 1-й (ВМД и ПОУГ) и 3-й (ПОУГ) группах, мы проанализировали уровень кровоснабжения макулярной зоны у пациентов 3-й группы (ПОУГ) в зависимости от стадии заболевания (рис. 2).

Представленные выше данные дают основание предполагать, что наличие гипоперфузионного типа кровоснабжения (Vta_max 2) макулярной зоны у пациентов с ПОУГ (3-я группа) имеет тесную связь со стадией глаукоматозного процесса, с увеличением которой растет частота встречаемости ишемического паттерна кровотока. Данный факт можно объяснить нарушением реологических свойств крови по мере прогрессирования глаукомы, что приводит к выраженному замедлению кровотока вплоть до стаза в микроциркуляторном русле глаза, прежде всего в хориокапиллярах, и служит причиной нарушения трофики сетчатки и зрительного нерва [8].

Учитывая весь комплекс полученных гемодинамических изменений в исследуемых группах, можно предположить, что наличие у больного с ВМД сопутствующего заболевания в виде ПОУГ обусловливает возможность утяжеления течения ВМД с прогрессированием атрофической формы вследствие нарушения трофики нейросенсорной сетчатки. Это предположение соотносится с нашими данными о преобладании атрофической формы в структуре сухой формы ВМД у больных с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ [12, 13], что также можно связать с гипоперфузионным типом кровоснабжения макулярной зоны, который может способствовать развитию хориоваскулосклероза с формированием атрофической формы ВМД. Полученные нами результаты подтверждают существенное значение нарушений хориоидальной гемодинамики в патогенезе сочетанной патологии - ВМД и глаукомы.

1. Для сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ (1-я группа) - характерно формирование гипоперфузионного типа кровоснабжения макулярной зоны с развитием некомпенсированного перфузионного дефицита на фоне напряжения механизмов ауторегуляции хориоидального кровотока.

2. Сравнительный анализ кровоснабжения макулярной зоны выявил единую тенденцию нарушения гемодинамики в 1-й группе (ВМД и ПОУГ), в подгруппе 2А (атрофическая форма ВМД) и 3-й группе (ПОУГ) в виде формирования гипоперфузионного типа кровоснабжения.

3. При ВМД в виде друз макулы (подгруппа 2Б) достоверно чаще формируется гиперперфузионный тип кровоснабжения макулярной зоны.

4. При сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ (1-я группа) имеет место более выраженная гипоперфузия для каждого варианта течения сухой формы ВМД (атрофическая форма и друзы макулы) в сравнении с ВМД без признаков ПОУГ (2-я группа).

5. Учитывая полученный комплекс гемодинамических изменений в макулярной зоне, можно предположить, что наличие у больного с ВМД сопутствующего заболевания в виде ПОУГ обусловливает возможность утяжеления течения макулодистрофии с прогрессированием атрофической формы вследствие нарушения трофики нейросенсорной сетчатки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П., Е.Е., Т.Ш.

Сбор и обработка материала: Е.Е., Т.Ш., В.Ш.

Статистическая обработка данных: Т.Ш.

Написание текста: И.П., Е.Е., Т.Ш., В.Ш.

Редактирование: И.П., Е.Е., В.Ш.

Конфликт интересов отсутствует .