Проспективное исследование увеитов при спондилоартритах и их ассоциации с антигеном гистосовместимости HLA-В27

Увеиты - гетерогенная группа заболеваний, общим признаком которых является воспаление сосудистого тракта глаза. За последние 30 лет произошли определенные сдвиги в этиологической структуре увеитов. Возросло число увеитов, развивающихся на фоне системных заболеваний [1, 2]. Среди увеитов, связанных с системными заболеваниями, наиболее распространенными являются увеиты при анкилозирующем спондилите (АС) и при других спондилоартропатиях (СпА) [2-6]. Их частота составляет 15% среди всех известных увеитов и 50% среди передних [7-9]. Спондилоартриты (спондилоартропатии) - группа воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, имеющих ряд общих клинико-рентгенологических черт при отсутствии в сыворотке крови ревматоидного фактора. В эту группу входят: АС, болезнь Бехтерева (ББ), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), недифференцированный спондилоартрит (нСпА) [9-11]. Известно, что частота развития увеита при АС составляет 20-40% [1, 12], при РеА - 20-33% [5, 9], при СпА, возникающих на фоне ВЗК, - 3-11% [10], при ПсА - 18-31% [7, 11]. Признаки, объединяющие эти заболевания: отсутствие ревматоидного фактора, подкожных ревматоидных узелков, наличие рентгенологических признаков сакроилеита в сочетании со спондилитом, асимметричный артрит (преимущественно суставов нижних конечностей), тенденция к семейной агрегации и ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27. Тесная связь острого переднего увеита (ПУ), СпА и антигена гистосовместимости HLA-B27 была выявлена D. Brewerton в 1974 г. [12]. В настоящее время известно достаточно много о HLA-B27, являющемся почти необходимым компонентом для развития этих заболеваний [13, 14]. Также известно, что у одного и того же больного одновременно можно наблюдать клиническую картину двух и более заболеваний из этой группы или когда на протяжении ряда лет один патологический процесс сменяет другой, что обусловливает полиморфизм клинической картины [15, 16]. Наличие клинических перекрестов между заболеваниями, входящими в эту группу, называется Overlap Syndrome. Известно, что увеит может за много лет предшествовать первым проявлениям СпА или дебютировать на фоне малосимптомно протекающего СпА, а также быть изолированным синдромом, ассоциированным с носительством антигена гистосовместимости HLA-B27 [4, 7].

Цель настоящей работы- проспективное исследование клиники и течения увеитов при заболеваниях группы СпА и их ассоциации с антигеном гистосовместимости HLA-B27.

На протяжении 9 лет нами были обследованы и находились под наблюдением 219 пациентов (117 (53,4%) мужчин и 102 (46,6%) женщины) с воспалительными заболеваниями глаз (передние и задние увеиты). Возраст больных варьировал от 12 до 63 лет. После тщательного сбора анамнеза и офтальмологического обследования - визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии и ультразвукового исследования (Б-сканирование) - все больные были обследованы лабораторно на наличие вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, которые могут являться этиологическими факторами развития увеита. При подозрении на наличие инфекций больных консультировали в специализированных учреждениях (НИИ туберкулеза, Городской центр по токсоплазмозу, кафедра паразитологии Первого МГМУ им. Сеченова). С целью исключения воспалительных заболеваний кишечника и урогенитального тракта пациентов осматривали проктолог, уролог и гинеколог. При подозрении на ассоциацию с системным заболеванием пациентов направляли на консультацию в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой для обследования на предмет поражения опорно-двигательного аппарата. Часть пациентов обращалась с уже верифицированным системным заболеванием и воспалительными заболеваниями глаз. Всем больным было проведено типирование на антиген гистосовместимости HLA-B27.

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.0 с применением методов описательной и непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни).

В результате совместного с ревматологами обследования 219 пациентов с увеитами у 142 (64,8%) человек (86 (60,5%) мужчин и 56 (39,5%) женщин) была выявлена ассоциация с HLA-В27-антигеном (см. рисунок). Средний возраст этих больных составил 29,5±13,4 года. Из них у 87 (61,2%) были диагностированы системные заболевания, относящиеся к группе СпА: РеА, АС (болезнь Бехтерева), СпА, ПсА, НЯК. У 7 из них была перекрестная клиническая симптоматика с чертами 2 и более заболеваний из группы СпА: у 2 - АС + ПсА + РеА, у 1 - АС + болезнь Бехчета, у 1 - АС + ПсА, у 3 - АС + РеА. У 55 (38,8%) из 142 пациентов с HLA-В27⁺-антигеном системных заболеваний не выявлено, 9 из них имели высокие титры антител к вирусам простого герпеса 1-го, 2-го типа и к цитомегаловирусу. У остальных 44 (20,1%) пациентов был диагностирован изолированный HLA-B27-ассоциированный ПУ (табл. 1).

У большинства (62 человека) больных с СпА дебют увеита был отмечен в течение первых 10 лет заболевания. В поздние сроки СпА увеит дебютировал у 14 пациентов, у 11 - увеит предшествовал развитию клинических проявлений спондилита.

При подсчете числа обострений увеита при СпА у 23 больных в среднем регистрировали более 2 эпизодов в год, у 26 отмечены 1-2 атаки в год, у 38 пациентов обострения возникали 1 раз в 2-10 лет. У 8 пациентов было хроническое течение увеита (воспалительный процесс персистировал более 3 мес).

По локализации воспаления изолированный иридоциклит был у подавляющего числа пациентов - 78 (89,7%), сочетанное поражение переднего и заднего отделов глаза (панувеит) отмечали у 5 человек, а изолированное поражение задних отделов глаза (хориоретинит, кистозный макулярный отек, оптическая нейропатия) наблюдали только у 4 человек.

Одностороннее поражение глаз было у 78 (87,7%) пациентов, из них поочередное поражение глаз (ОD-ОS) - у 35, двусторонний увеит был отмечен у 9 (10,3%) человек (табл. 2).

Сходную картину течения увеита имели 44 пациента с изолированным HLA-B27-ассоциированным ПУ без признаков системных заболеваний. Воспаление развивалось либо в одном глазу (26 пациентов), либо поражало поочередно оба глаза (18 пациентов). Из 9 больных с высокими титрами вирусных антител у 5 был двусторонний, у 4 - односторонний П.У. Обострения возникали под влиянием факторов внешней среды (смена климата, изменения погодных условий), а также аденовирусных инфекций и гриппа. У 3 отмечали хронический вялотекущий процесс.

ПУ у 7 пациентов с сочетанными вариантами СпА характеризовался более частыми обострениями, иногда связанными с воспалительной активностью того или иного системного заболевания или возникал вне их обострения и отличался разнообразием клинической картины (табл. 3). Деструктивные изменения стекловидного тела различной степени выраженности отмечали у 53 (37,3%) пациентов.

Осложнения увеита, приведшие к нарушениям зрительных функций, наблюдали у 31 (21,8%) пациента (табл. 4), у 2 (3 глаза) из которых в результате полученных осложнений развилась слепота.

В группу больных с увеитами, отрицательных по HLA-B27-антигену, вошли 77 (35,2%) пациентов (31 (40,4%) мужчина и 46 (59,6%) женщин) (см. рисунок), средний возраст на начало заболевания составил 30,0±12,1 года. У 13 (18,2%) пациентов из этой группы были выявлены ревматические заболевания из группы СпА: нСпА, ПсА, РеА и АС, из них у 3 - сочетанные формы СпА (ПсА + АС - 1 пациент, АС + РеА - 2 пациента) (см. табл. 3). У 13 человек выявлены другие системные и аутоиммунные заболевания (см. табл. 1), у 14 пациентов отмечали высокие титры вирусных антигенов. Этиология заболевания у 36 пациентов не была выявлена.

Клиника и течение увеитов у пациентов с СпА, отрицательных и положительных по HLA-B27-антигену, а также у пациентов с изолированным HLA-B27-ассоциированным увеитом были схожими. Они характеризовались дебютом заболевания в молодом возрасте, односторонним или поочередным поражением глаз, в основном переднего отдела увеального тракта, острым началом и частым рецидивированием.

Из 64 пациентов без СпА, отрицательных по HLA-B27-антигену, у 48 человек воспалительные заболевания глаз протекали с изолированным поражением переднего отдела глаза: у 38 - наблюдали острое рецидивирующее течение ПУ, у 10 - вялотекущий хронический П.У. Панувеит диагностировали у 10 человек, изолированное поражение задних отделов увеального тракта (хориоретинит, васкулит) наблюдали у 6 пациентов.

Деструктивные изменения в стекловидном теле разной степени выраженности наблюдали у 42 (54,5%) больных.

Осложнения, развившиеся вследствие часто возникающих обострений и повлекшие за собой снижение зрительных функций, отмечали у 41 (53,2%) пациента: осложненную катаракту - у 16 пациентов, увеальную гипертензию - у 2, вторичную глаукому - у 3 и осложненную катаракту с вторичной глаукомой - у 16 больных (см. табл. 4).

Анализируя полученные данные, можно сказать, что течение и основные клинические проявления увеита согласуются с уже известными представлениями о поражении глаз при этих заболеваниях [1-3, 16]. В нашем исследовании пациенты были разделены на 2 группы по наличию или отсутствию HLA-B27-антигена, а также подгруппы пациентов с СпА, без СпА и с изолированным ассоциированным с HLA-B27 увеитом. До настоящего времени вопрос о том, является ли изолированный ассоциированный с HLA-B27⁺ увеит идиопатическим или стадией, или абортивным вариантом СпА, остается открытым. Воспаление глаз у большинства пациентов с СпА и у пациентов с изолированным ассоциированным с HLA-B27 увеитом дебютировало в возрасте до 30 лет. Большую часть пациентов составляли мужчины. Течение заболевания отличалось рецидивирующими атаками острого увеита (у некоторых пациентов доходило до нескольких обострений в год), поражением одного глаза либо поочередным поражением. При этом воспаления были непродолжительными (2-3 нед), успешно контролировались местным применением противовоспалительной терапии и редко приводили к тяжелым осложнениям. Увеиты при сочетанных (перекрестных) формах СпА отличались полиморфизмом клинической картины с частыми рецидивами, приводящими к развитию осложнений и в ряде случаев требующими более серьезного подхода к их лечению. У пациентов с отрицательным HLA-B27-антигеном и без признаков СпА увеиты имели полиморфную клиническую картину из-за разнообразия этиологических факторов.

При сравнении двух групп пациентов с увеитами при СпА, положительных и отрицательных по HLA-B27-антигену, не было получено статистически значимой разницы по возрасту возникновения заболевания, локализации процесса, частоте атак, одно- и двустороннему поражению (р>0,05). Однако при сравнении двух групп пациентов, положительных и отрицательных по HLA-B27-антигену, без учета наличия СпА следует отметить более частые осложнения в группе HLA-B27- (p<0,0001). По-видимому, это связано с преобладанием в данной группе пациентов с другой системной аутоиммунной и инфекционной этиологией увеита, отличающегося продолжительными периодами обострений с короткими ремиссиями.

1. При невыборочном обследовании пациентов с увеитами более чем у половины из них выявлен HLA-B27-антиген: у 142 из 219 (64,7%).

2. Среди HLA-B27-позитивных больных с увеитами заболевания в группе СпА выявлялись в 6,7 раза чаще в сравнении с HLA-B27-негативными, что подтверждает значимость этого генетического маркера для диагностики СпА.

3. Увеит при СпА характеризуется в большинстве (89,7%) случаев односторонним поражением с дебютом преимущественно в первые 10 лет болезни (71,3%). В 26,4% случаев увеит протекает с частыми рецидивами - более 2 в год. Клиника и течение увеита при СпА, HLA-B27-позитивного и негативного, схожа с клиникой и течением идиопатического HLA-B27-ассоциированного увеита.

4. Сочетанные (перекрестные) формы СпА осложняют клиническую картину и характер течения увеита и существенно ухудшают прогноз.

5. У пациентов с увеитами, негативных по HLA-B27-антигену, без признаков СпА чаще развиваются осложнения, приводящие к снижению зрения (р<0,0001).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Р., А.Г.

Сбор материала: И.Р., А.Г., О.В.

Генетическое исследование: И.Г.

Статистическая обработка: И.Р.

Написание текста: И.Р.

Редактирование: А.Г.

Конфликт интересов отсутствует.