Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Гладкова О.В.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Россолимо ул., 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Боев В.И.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Значение метода лазерной конфокальной томографии в диагностике и мониторинге сухого кератоконъюнктивита

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(2): 47-54

Просмотров : 36

Загрузок :

Как цитировать

Сафонова Т. Н., Гладкова О. В., Боев В. И. Значение метода лазерной конфокальной томографии в диагностике и мониторинге сухого кератоконъюнктивита. Вестник офтальмологии. 2016;132(2):47-54. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132247-54

Авторы:

Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Сухой кератоконъюнктивит (СКК) — мультифакторное заболевание слезных органов, сопровождающееся повышением осмолярности слезы и воспалением глазной поверхности и приводящее к появлению симптомов дискомфорта, нарушению зрения и дестабилизации слезной пленки (The 2007 International Dry Eye Workshop, DEWS). Для легкой, средней и тяжелой степени тяжести СКК характерны специфические клинические и гистологические изменения [1]. Одним из наиболее тяжелых проявлений СКК является деэпителизация роговицы, которая клинически проявляется нитчатым и буллезно-нитчатым кератитом и плохо поддается лечению с помощью инстилляций противовоспалительных, эпителизирующих и слезозоменительных препаратов.

Диагностика СКК сложна из-за полиэтиологичности заболевания и разнообразия клинических проявлений. Основными диагностическими критериями оценки СКК являются: объем слезы в покое, уровень осмолярности слезы, выраженность дестабилизации слезной пленки и степень повреждения эпителия глазной поверхности. Эти критерии можно оценить с помощью стандартных диагностических тестов: теста Ширмера, осмолярометрии, пробы Норна, биомикроскопии с окраской эпителия глазной поверхности витальными красителями [2]. Однако достоверную информацию о клеточных изменениях роговицы и конъюнктивы вышеперечисленными методами получить невозможно, что особенно важно при субклиническом течении СКК.

Лазерная конфокальная томография (HRT) роговицы позволяет получить ультратонкие послойные срезы роговицы, что дает дополнительную достоверную информацию об изменении роговицы при СКК [3].

Цель работы — оценить значение лазерной конфокальной томографии роговицы в диагностике и мониторинге сухого кератоконъюнктивита.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 30 пациентов (38 глаз) в возрасте от 27 до 76 лет, у которых была диагностирована тяжелая степень СКК. Все пациенты были разделены на 2 группы, однородные по количественному составу, статистически сопоставимые по полу и возрасту. В 1-й группе (15 пациентов, 19 глаз) применяли лечебные мягкие контактные линзы (МКЛ) на фоне инстилляций 0,05% Циклоспорина, А 2 раза в сутки не менее 6 мес в сочетании со слезозаменительной терапией. Во 2-й группе (15 пациентов, 19 глаз) использовали указанную выше локальную терапию. Циклоспорин 0,05% назначали по 1 капле 2 раза в день при условии получения «чистого» посева с конъюнктивы. При выборе слезозаменительной терапии предпочтение отдавали бесконсервантным препаратам на основе гиалуроновой кислоты, биосовместимым с ношением МКЛ. Использовали оригинальные МКЛ производства оптической группы отдела рефракционных нарушений НИИ глазных болезней. МКЛ были изготовлены из силикон-гидрогелевого материала Definitive 65% clear (Si-H) по индивидуальным параметрам. Для улучшения посадки по краю линзы делали фаску. Режим ношения МКЛ был непрерывный, сроки определяли в зависимости от состояния роговицы.

Всем пациентам проводили стандартное и дополнительное офтальмологическое обследование: тест Ширмера, пробу Норна, определение уровня осмолярности слезы («TearLab System», США), тесты с витальными красителями, которые оценивали по Оксфордской шкале. HRT роговицы выполняли на аппарате HRT III с роговичным модулем Rostock Cornea Module (HRT III/RCM), который представляет собой конфокальный сканирующий лазерный офтальмоскоп, позволяющий получать послойные срезы роговицы, автоматически определять количество и плотность эпителиальных клеток, производить точную пахиметрию и гистологию in vivo на различной глубине с высоким разрешением. Лазерным источником в HRT III/RCM является диодный лазер с длиной волны 670 мм. Двухмерное изображение состоит из 384×384 пикселей и покрывает площадь роговицы 0,4×0,4 мм. Трехмерное изображение генерируется как ряд из 40 последовательных, находящихся на одинаковом расстоянии друг от друга (2 мкм) двухмерных изображений. Время получения двухмерного изображения составляет 0,024 с, трехмерного — 6 с. Ход сканирования контролируют с помощью CCD-камеры (480×460 пикселей, RGB, 15 кадров/с), расположенной сбоку от роговичного модуля Rostock [3].

Исследование проводили по стандартной методике. Перед началом исследования подготавливали прибор: наносили каплю геля высокой вязкости (Корнерегель, «Bausch & Lomb») на объектив микроскопа и надевали стерильный наконечник. Пациенту закапывали по 1 капле местного анестетика и затем закладывали слезозаменительный гель (Корнерегель, «Bausch & Lomb») в каждый глаз для предотвращения моргания. Каплю геля высокой вязкости (Корнерегель, «Bausch & Lomb») также наносили на поверхность стерильного наконечника, контактирующую с роговицей, и начинали исследование. В результате проведения HRT получали in vivo серию срезов роговицы от эпителия до эндотелия с возможностью анализа каждого слоя в отдельности.

В качестве оптической среды использовали препарат «Корнерегель», который обладает высокой вязкостью, кристально прозрачный, гипоаллергенный и хорошо переносится пациентами. Корнерегель в своем составе имеет дексапантенол — эффективный стимулятор процессов регенерации в роговице и карбомер, обеспечивающий увлажнение глазной поверхности и пролонгирующий действие дексапантенола. Это позволяло сделать проведение HRT роговицы более комфортным и безопасным, а также сократить время реабилитации пациентов после процедуры. Мониторинг результатов лечения осуществляли через 1, 3 и 6 мес.

Результаты и обсуждение

При первичном обращении у всех пациентов с помощью стандартных и дополнительных методов исследования, включая HRT роговицы, был верифицирован СКК тяжелой степени. В обеих группах острота зрения варьировала от 0,1 до 1,0 с медианой 0,5, тест Ширмера составлял 3,3±1,8 мм, проба Норна — 2,9±1,0 с, осмолярность слезы находилась в диапазоне от 308 до 389 с медианой 310,5 mOsms/L, степень окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями составляла 2,8±0,7 балла.

В обеих группах на HRT-снимках были зафиксированы: повышенная десквамация эпителиоцитов в 89,5% (34 глаза) случаев, полиморфизм эпителиальных клеток — в 92% (35 глаз), стушеванность или гиперрефлексия ядер эпителиальных клеток — в 60,5% (23 глаза), отечность в слое крыловидных клеток — в 65% (25 глаз), лейкоцитарная инфильтрация в базальном слое эпителия — в 34% (13 глаз), увеличение количества клеток Лангерганса в базальном и суббазальном слоях — в 60,5% (23 глаза), повышенная извитость суббазальных нервов — в 55% (21 глаз), отек стромы — в 55% (21 глаз), микродепозиты в передней строме — в 15% (6 глаз), дегенеративные изменения эндотелия — в 31% случаев (12 глаз) (рис. 1).

Рис. 1. Данные HRT роговицы до лечения. a — пикноз ядер эпителиальных клеток, повышенная десквамация эпителиоцитов; а—в — полиморфизм эпителиальных клеток; в — отек в слое крыловидных клеток; г — увеличение количества клеток Лангерганса в базальном слое эпителия; д — повышенная извитость суббазальных нервов, лейкоцитарная инфильтрация в базальном слое эпителия; е — отек передней стромы; ж — микродепозиты в строме; з — задняя строма; и — дегенеративные изменения эндотелия.

По данным литературы, морфологические изменения эпителиальных клеток являются результатом ксеротического процесса на глазной поверхности. Демаркация ядер эпителиоцитов связана с пикнозом или накоплением хроматина. Инфильтрация эпителия лейкоцитами и клетками Лангерганса — антигенпрезентирующими клетками, отвечающими за иммунный статус роговицы, отражает активность воспалительного процесса [4—6]. В результате оценки HRT-снимков было установлено, что их количество положительно коррелировало со степенью тяжести СКК и выраженностью воспаления. По мнению некоторых авторов, качественные изменения суббазальных нервов, которые были зафиксированы на HRT-снимках и проявлялись повышенной извитостью, возникают вследствие повреждения их воспалительными агентами и последующей регенерации [5, 6]. При количественном анализе состояния суббазальных нервов не удалось установить корреляции с тяжестью процесса, что, возможно, связано с большим разбросом полученных данных. В ходе исследования было выявлено неоднородное распределение кератоцитов, что является характерным признаком отека стромы роговицы. По мнению J. Jester [7], отечность роговицы связана с уменьшением концентрации транскетолазы, альдегиддегидрогеназы класса 1.

Через 1 мес от начала лечения значимые клинические изменения произошли только в 1-й группе: пикноз ядер эпителиальных клеток отмечали в 21% случаев (4 глаза), полиморфизм эпителиальных клеток — в 52% (10 глаз), отсутствовала отечность в крыловидном слое эпителия в 89,5% (17 глаз) и в строме в 100% случаев (19 глаз). Таким образом, по данным HRT, в 1-й группе роговица стала более структурной, но динамики относительно количества воспалительных клеток отмечено не было (рис. 2).

Рис. 2. Данные HRT роговицы через 1 мес от начала лечения во 2-й группе. а — уменьшение десквамации поверхностного слоя эпителия; а—в — уменьшение клеточного полиморфизма эпителия; в — уменьшение отека в слое крыловидных клеток; г — клетки Лангерганса в базальном слое эпителия; д—ж — уменьшение отека стромы; з — дегенеративные изменения эндотелия.

В 1-й группе изменения со стороны роговицы подтверждались увеличением остроты зрения в среднем на 0,1±0,05. Наметилась тенденция к снижению осмолярности слезы, диапазон показателей варьировал от 275 до 360 с медианой 289,5 mOsms/L. Динамики других функциональных показателей в обеих группах отмечено не было.

Через 3 мес от начала лечения в 1-й группе в 100% случаев (19 глаз) зафиксировали отсутствие избыточной десквамации эпителиоцитов, пикноза ядер эпителиальных клеток, отека роговицы, микродепозитов в передней строме. Полиморфизм эпителиальных клеток отмечали только в 31% случаев (6 глаз). Во 2-й группе наблюдали уменьшение отечности роговицы: в слое крыловидных клеток отек зафиксировали в 10,5% случаев (2 глаза), в строме — в 26% (5 глаз). В обеих группах отмечали уменьшение количества лейкоцитов и клеток Лангерганса в роговице: в 1-й группе лейкоциты визуализировали в 17% случаев (3 глаза), клетки Лангерганса — в 21% (4 глаза); во 2-й группе лейкоциты — в 26% наблюдений (5 глаз), клетки Лангерганса — в 42% (8 глаз). Констатировали отсутствие дегенеративных изменений эндотелия (рис. 3).

Рис. 3. Данные HRT роговицы через 3 мес лечения в 1-й группе. a — уменьшение десквамации поверхностного слоя эпителия; а—в — уменьшение клеточного полиморфизма эпителия; в — уменьшение лейкоцитарной инфильтрации и отека в слое крыловидных клеток; г — уменьшение количества клеток Лангерганса в базальном слое эпителия, д—ж — уменьшение отека передней стромы; з — дегенеративные изменения эндотелия.

Вышеуказанные изменения, по данным HRT роговицы, сопровождались клиническими изменениями. В обеих группах отмечали снижение показателей осмолярности: в 1-й группе осмолярность слезы находилась в диапазоне 275 — 300 с медианой 275 mOsms/L, во 2-й группе — от 275 до 380 с медианой 289 mOsms/L. В 1-й группе также отмечали увеличение остроты зрения в среднем на 0,25±0,07, уменьшение степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по оксфордской шкале, которая в среднем составила 0,8±0,6 балла. Статистически значимых изменений со стороны других функциональных показателей выявлено не было.

Через 6 мес от начала лечения были зафиксированы изменения как по результатам HRT роговицы, так и по клинической картине и функциональным тестам. При анализе данных HRT роговицы в обеих группах в 100% случаев (38 глаз) отмечали отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, микродепозитов в строме, отека роговицы, дегенеративных изменений эндотелия. Относительно других показателей, характерных для СКК, наблюдали положительную динамику, наиболее выраженную в 1-й группе, в которой зафиксировали полиморфизм эпителиальных клеток в 16% случаев (3 глаза), клетки Лангерганса — в 5% (1 глаз), повышенную извитость суббазальных нервов — в 10,5% случаев (2 глаза). Пикноз ядер эпителиоцитов отсутствовал в 100% случаев (19 глаз). Во 2-й группе выявили полиморфизм эпителиальных клеток в 37% случаев (7 глаз), пикноз ядер эпителиоцитов — в 10,5% (3 глаза), клетки Лангерганса — в 10,5% (2 глаза), повышенную извитость суббазальных нервов в 10,5% наблюдений (2 глаза) (рис. 4). В 1-й группе зафиксировали увеличение показателей теста Ширмера до 4,8±1,2 мм, пробы Норна до 6,0±2,2 с. Во 2-й группе отмечали повышение остроты зрения в среднем на 0,1±0,05, увеличение показателей теста Ширмера до 4,6±2,7 мм, пробы Норна до 5,8±2,2 с, уменьшение степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по Оксфордской шкале до 1,7±0,6 балла. Статистически значимой динамики относительно других функциональных тестов выявлено не было.

Рис. 4. Данные HRT роговицы через 6 мес лечения в обеих группах. а—в — уменьшение клеточного полиморфизма эпителия; г — единичные клетки Лангерганса в базальном слое; д—ж — отсутствие отека в строме; з — эндотелий роговицы.

Таким образом, применение HRT роговицы позволило на разных сроках объективно оценить результаты лечения больных с СКК, которые невозможно определить с помощью стандартных методов исследования. При анализе данных HRT роговицы обеих групп установили, что сроки эпителизации и восстановления прозрачности роговицы в 1-й группе в 3 раза короче, чем во 2-й, и составляли в среднем 1,5 и 4,5 мес соответственно.

Сочетание инстилляций 0,05% Циклоспорина, А с ношением оригинальной лечебной МКЛ на фоне бесконсервантной слезозаменительной терапии показало высокую эффективность, что выражалось в сокращении сроков эпителизации роговицы и уменьшении воспаления на глазной поверхности. Применение лечебных МКЛ на фоне инстилляций 0,05% Циклоспорина, А создавало оптимальные условия для репарации эпителия роговицы, пролонгировало действие Циклоспорина, А на глазной поверхности, защищало роговицу от внешних раздражающих факторов. Доказательством тому служило уменьшение количества иммунных клеток в роговице, которое было наиболее выражено в 1-й группе через 3 мес от начала лечения, что свидетельствовало о купировании воспалительного процесса. Также наиболее выраженная положительная динамика клинических проявлений и функциональных показателей была отмечена в 1-й группе по сравнению со 2-й группой.

Таким образом, применение HRT роговицы, в отличие от рутинных методов исследования, дает возможность оценить глубину и степень поражения роговицы на клеточном уровне: изменения в эпителиальном слое, наличие повышенной извитости суббазальных нервов, появление и увеличение количества иммунных клеток, которые коррелируют с симптомами и клиническими признаками СКК. Данные о морфологических изменениях клеток роговицы позволяют правильно верифицировать диагноз и выбрать патогенетически направленную терапию. Преимуществом данного метода по сравнению с цитологическими методами исследования являются его бесконтактность и возможность получать результаты в режиме реального времени.

Выводы

1. Применение HRT роговицы у больных с СКК дает возможность определить изменения роговицы на клеточном уровне в режиме реального времени, что совместно с клинико-диагностическими тестами, позволяет не только правильно верифицировать диагноз, но и оценивать эффективность лечения.

2. Использование лечебных МКЛ на фоне инстилляций 0,05% Циклоспорина, А у больных с СКК ускоряет эпителизацию роговицы и купирует воспаление на глазной поверхности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.С., О.Г.

Сбор и обработка материала: Т.С., О.Г., В.Б.

Статистическая обработка данных: О.Г.

Написание текста: О.Г., Т.С.

Редактирование: Т.С.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail