Результаты и обсуждение

При первичном обращении у всех пациентов с помощью стандартных и дополнительных методов исследования, включая HRT роговицы, был верифицирован СКК тяжелой степени. В обеих группах острота зрения варьировала от 0,1 до 1,0 с медианой 0,5, тест Ширмера составлял 3,3±1,8 мм, проба Норна — 2,9±1,0 с, осмолярность слезы находилась в диапазоне от 308 до 389 с медианой 310,5 mOsms/L, степень окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями составляла 2,8±0,7 балла.

В обеих группах на HRT-снимках были зафиксированы: повышенная десквамация эпителиоцитов в 89,5% (34 глаза) случаев, полиморфизм эпителиальных клеток — в 92% (35 глаз), стушеванность или гиперрефлексия ядер эпителиальных клеток — в 60,5% (23 глаза), отечность в слое крыловидных клеток — в 65% (25 глаз), лейкоцитарная инфильтрация в базальном слое эпителия — в 34% (13 глаз), увеличение количества клеток Лангерганса в базальном и суббазальном слоях — в 60,5% (23 глаза), повышенная извитость суббазальных нервов — в 55% (21 глаз), отек стромы — в 55% (21 глаз), микродепозиты в передней строме — в 15% (6 глаз), дегенеративные изменения эндотелия — в 31% случаев (12 глаз) (рис. 1).

По данным литературы, морфологические изменения эпителиальных клеток являются результатом ксеротического процесса на глазной поверхности. Демаркация ядер эпителиоцитов связана с пикнозом или накоплением хроматина. Инфильтрация эпителия лейкоцитами и клетками Лангерганса — антигенпрезентирующими клетками, отвечающими за иммунный статус роговицы, отражает активность воспалительного процесса [4—6]. В результате оценки HRT-снимков было установлено, что их количество положительно коррелировало со степенью тяжести СКК и выраженностью воспаления. По мнению некоторых авторов, качественные изменения суббазальных нервов, которые были зафиксированы на HRT-снимках и проявлялись повышенной извитостью, возникают вследствие повреждения их воспалительными агентами и последующей регенерации [5, 6]. При количественном анализе состояния суббазальных нервов не удалось установить корреляции с тяжестью процесса, что, возможно, связано с большим разбросом полученных данных. В ходе исследования было выявлено неоднородное распределение кератоцитов, что является характерным признаком отека стромы роговицы. По мнению J. Jester [7], отечность роговицы связана с уменьшением концентрации транскетолазы, альдегиддегидрогеназы класса 1.

Через 1 мес от начала лечения значимые клинические изменения произошли только в 1-й группе: пикноз ядер эпителиальных клеток отмечали в 21% случаев (4 глаза), полиморфизм эпителиальных клеток — в 52% (10 глаз), отсутствовала отечность в крыловидном слое эпителия в 89,5% (17 глаз) и в строме в 100% случаев (19 глаз). Таким образом, по данным HRT, в 1-й группе роговица стала более структурной, но динамики относительно количества воспалительных клеток отмечено не было (рис. 2).

В 1-й группе изменения со стороны роговицы подтверждались увеличением остроты зрения в среднем на 0,1±0,05. Наметилась тенденция к снижению осмолярности слезы, диапазон показателей варьировал от 275 до 360 с медианой 289,5 mOsms/L. Динамики других функциональных показателей в обеих группах отмечено не было.

Через 3 мес от начала лечения в 1-й группе в 100% случаев (19 глаз) зафиксировали отсутствие избыточной десквамации эпителиоцитов, пикноза ядер эпителиальных клеток, отека роговицы, микродепозитов в передней строме. Полиморфизм эпителиальных клеток отмечали только в 31% случаев (6 глаз). Во 2-й группе наблюдали уменьшение отечности роговицы: в слое крыловидных клеток отек зафиксировали в 10,5% случаев (2 глаза), в строме — в 26% (5 глаз). В обеих группах отмечали уменьшение количества лейкоцитов и клеток Лангерганса в роговице: в 1-й группе лейкоциты визуализировали в 17% случаев (3 глаза), клетки Лангерганса — в 21% (4 глаза); во 2-й группе лейкоциты — в 26% наблюдений (5 глаз), клетки Лангерганса — в 42% (8 глаз). Констатировали отсутствие дегенеративных изменений эндотелия (рис. 3).

Вышеуказанные изменения, по данным HRT роговицы, сопровождались клиническими изменениями. В обеих группах отмечали снижение показателей осмолярности: в 1-й группе осмолярность слезы находилась в диапазоне 275 — 300 с медианой 275 mOsms/L, во 2-й группе — от 275 до 380 с медианой 289 mOsms/L. В 1-й группе также отмечали увеличение остроты зрения в среднем на 0,25±0,07, уменьшение степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по оксфордской шкале, которая в среднем составила 0,8±0,6 балла. Статистически значимых изменений со стороны других функциональных показателей выявлено не было.

Через 6 мес от начала лечения были зафиксированы изменения как по результатам HRT роговицы, так и по клинической картине и функциональным тестам. При анализе данных HRT роговицы в обеих группах в 100% случаев (38 глаз) отмечали отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, микродепозитов в строме, отека роговицы, дегенеративных изменений эндотелия. Относительно других показателей, характерных для СКК, наблюдали положительную динамику, наиболее выраженную в 1-й группе, в которой зафиксировали полиморфизм эпителиальных клеток в 16% случаев (3 глаза), клетки Лангерганса — в 5% (1 глаз), повышенную извитость суббазальных нервов — в 10,5% случаев (2 глаза). Пикноз ядер эпителиоцитов отсутствовал в 100% случаев (19 глаз). Во 2-й группе выявили полиморфизм эпителиальных клеток в 37% случаев (7 глаз), пикноз ядер эпителиоцитов — в 10,5% (3 глаза), клетки Лангерганса — в 10,5% (2 глаза), повышенную извитость суббазальных нервов в 10,5% наблюдений (2 глаза) (рис. 4). В 1-й группе зафиксировали увеличение показателей теста Ширмера до 4,8±1,2 мм, пробы Норна до 6,0±2,2 с. Во 2-й группе отмечали повышение остроты зрения в среднем на 0,1±0,05, увеличение показателей теста Ширмера до 4,6±2,7 мм, пробы Норна до 5,8±2,2 с, уменьшение степени окрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями по Оксфордской шкале до 1,7±0,6 балла. Статистически значимой динамики относительно других функциональных тестов выявлено не было.

Таким образом, применение HRT роговицы позволило на разных сроках объективно оценить результаты лечения больных с СКК, которые невозможно определить с помощью стандартных методов исследования. При анализе данных HRT роговицы обеих групп установили, что сроки эпителизации и восстановления прозрачности роговицы в 1-й группе в 3 раза короче, чем во 2-й, и составляли в среднем 1,5 и 4,5 мес соответственно.

Сочетание инстилляций 0,05% Циклоспорина, А с ношением оригинальной лечебной МКЛ на фоне бесконсервантной слезозаменительной терапии показало высокую эффективность, что выражалось в сокращении сроков эпителизации роговицы и уменьшении воспаления на глазной поверхности. Применение лечебных МКЛ на фоне инстилляций 0,05% Циклоспорина, А создавало оптимальные условия для репарации эпителия роговицы, пролонгировало действие Циклоспорина, А на глазной поверхности, защищало роговицу от внешних раздражающих факторов. Доказательством тому служило уменьшение количества иммунных клеток в роговице, которое было наиболее выражено в 1-й группе через 3 мес от начала лечения, что свидетельствовало о купировании воспалительного процесса. Также наиболее выраженная положительная динамика клинических проявлений и функциональных показателей была отмечена в 1-й группе по сравнению со 2-й группой.

Таким образом, применение HRT роговицы, в отличие от рутинных методов исследования, дает возможность оценить глубину и степень поражения роговицы на клеточном уровне: изменения в эпителиальном слое, наличие повышенной извитости суббазальных нервов, появление и увеличение количества иммунных клеток, которые коррелируют с симптомами и клиническими признаками СКК. Данные о морфологических изменениях клеток роговицы позволяют правильно верифицировать диагноз и выбрать патогенетически направленную терапию. Преимуществом данного метода по сравнению с цитологическими методами исследования являются его бесконтактность и возможность получать результаты в режиме реального времени.