Послеоперационное снижение прозрачности капсулы хрусталика (КХ), именуемое вторичной катарактой (ВК), принято подразделять на регенераторную и фиброзную клинико-морфологические формы [1]. Указанные изменения связывают с пролиферацией клеток эпителия передней КХ, их последующей миграцией по внутренней поверхности капсульной сумки в сторону оптического центра и дальнейшей метаплазией эпителиоцитов в миофибробластные формы [2—4]. При этом КХ, преимущественно ее задняя часть, может иметь вид пленчатого помутнения с неровным рельефом за счет скопления увеличенных в размере клеток-шаров Эльшнига—Адамюка либо напоминать мембрану белого (серого) цвета с более или менее ровной поверхностью.

Результаты ранее проведенных клинических исследований [5] показали, что после микроинвазивной хирургии катаракты (МХК) с использованием ультразвукового излучения в ряде случаев возникают неспецифические для ВК патологические изменения в задней КХ, которые биомикроскопически характеризуются не только помутнением, но и выраженным утолщением самой капсулы. При этом задняя КХ, как правило, имела вид однородной полупрозрачной пленки, вызывающей у офтальмологов сомнения относительно возможного влияния на показатели остроты зрения и необходимости проведения лазерного вмешательства. Однако именно лазерная дисцизия задней КХ при отсутствии других причин, ухудшающих зрение, приводит к восстановлению зрительных функций. Обращал на себя внимание тот факт, что во время лазерного воздействия фрагменты рассекаемой капсулы представляли собой вязкую, желеобразную субстанцию в виде долго оседающих в стекловидном теле тяжей, что подтверждало наличие ВК с мягкой и рыхлой видоизмененной структурой. До настоящего времени в доступной литературе авторы не встретили работ с морфологическим описанием подобных изменений.

Цель данного исследования — морфологическая оценка КХ после различных способов экстракции катаракты.

Настоящая работа базировалась на результатах морфологического исследования образцов КХ 8 артифакичных аутопсийных глаз человека, роговицы которых предварительно рассматривали как донорский материал для кератопластики. В зависимости от способа экстракции катаракты, глаза были разделены на 2 группы. Критериями включения глаз в ту или иную группу служили характер роговичного рубца и механические свойства (жесткость, эластичность) эксплантированных интраокулярных линз (ИОЛ). В 1-ю группу были включены 4 глаза, подвергшиеся традиционной экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и имплантации жесткой ИОЛ, во 2-ю группу — 4 глаза после МХК с наиболее вероятным использованием ультразвукового излучения. Средний возраст полученных аутопсийных образцов в 1-й группе составил 70 лет, во 2-й — 74 года. После предварительного иссечения роговицы изолированные глаза погружали в 2,5% охлажденный раствор глютаральдегида. Далее после промывки в фосфатном буфере осторожно извлекали ИОЛ, выделяли капсульный мешок или фрагменты КХ, которые дополнительно фиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты. Отмытые образцы обезвоживали в спиртах и ацетоне, заливали в смесь (эпон-аралдит) эпоксидных смол, выдерживая для полимеризации в термостате при температуре 60 °C. Полутонкие срезы толщиной 1 мкм готовили на ультратоме LKВ-IV (Швеция) и окрашивали полихромным красителем: метиленовым синим и основным фуксином. Полученные гистологические препараты исследовали на световом микроскопе Leica DM-2500 («Leica», Германия). Фоторегистрацию изображений осуществляли цифровой фотокамерой Leica DFC320 с последующим морфометрическим анализом с помощью программного обеспечения ImageScope Color.

Изменения КХ после ЭЭК отличались неоднородностью помутнений. Причем каждая из форм ВК имела определенные стадии развития. Морфологической особенностью КХ после ЭЭК следует считать относительную сохранность хрусталикового эпителия у экватора хрусталика — в так называемой герминативной (ростковой) зоне, сохранявшей пролиферативную активность. Митотическую активность эпителиоцитов, их способность к пролиферации и наличие подложки в виде КХ следует рассматривать как условия для реализации миграционной способности клеток эпителия к распространению по всей внутренней поверхности капсулы (рис. 1, а). По мере «заселения» КХ (пролиферативная стадия развития помутнения) продолжались ее структурные преобразования, которые заключались в гетеротопической трансформации эпителиоцитов в фибробласто- и миобластоподобные клетки, обладающие фибропластической способностью синтезировать экстрацеллюлярный волокнистый матрикс (см. рис. 1, б). Наличие миофибробластов в составе фиброцеллюлярной ткани обусловливало контракцию и появление складчатости задней КХ (см. рис. 1, в). Фибропластическая стадия в последующем сопровождалась уменьшением числа клеточных компонентов за счет их постепенной атрофии и развитием более плотной волокнистой ткани на внутренней поверхности задней КХ (фиброзная форма ВК) (см. рис. 1, г). При этом толщина фиброзной ткани в представленных образцах местами превышала толщину самой капсулы в 2 раза и более.

Помимо пролиферации эпителиоцитов после ЭЭК, наблюдали их гипертрофию с формированием гигантских шаров Эльшнига—Адамюка, сгруппированных в многослойные колонии со стороны внутренней поверхности КХ и заполняющих межкапсулярное пространство (см. рис. 1, д). С морфологической точки зрения нецелесообразно выделять «регенераторную» форму в развитии ВК (данный термин использовали в ранее предложенных классификациях), поскольку энциклопедическое толкование термина «регенерация» предполагает наличие элемента восстановления утраченной структуры. В данном же случае происходит пролиферация и увеличение в размерах клеток хрусталикового эпителия, а также их миграция в нехарактерную для их локализации область — внутреннюю поверхность задней К.Х. Возможно, более точно охарактеризовать эту стадию можно терминами «пролиферативно-гипертрофическая» или «псевдорегенераторная» форма. Последний вариант, по нашему мнению, является предпочтительным, поскольку попытка восполнения утраченной структуры хрусталика происходит за счет формирования на КХ атипичных клеточных структур. Смешанная форма изменений КХ после ЭЭК сочетала в себе морфологические изменения, присущие как фиброзной, так и псевдорегенераторной форме (см. рис. 1, е).

Следует отметить, что описанные изменения не сопровождались структурными нарушениями непосредственно капсулы. Несмотря на некоторое снижение прозрачности, она служила лишь подложкой для «заселения» и дальнейшей миграции эпителиальных клеток, а также их пролиферации и последующей реализации их фибропластической потенции.

Анализ морфологической картины КХ после МХК также показал возможность различных изменений. Не исключено, что в результате ультразвукового воздействия эпителиоциты хрусталика в значительной степени теряли свою пролиферативную способность. Имели место лишь признаки аберрантной пролиферации, незавершенной дифференцировки и диссоциации клеток (рис. 2, а). В результате явления фиброплазии были менее выраженными: бесклеточная фиброзная ткань на внутренней поверхности КХ отличалась меньшей толщиной и плотностью (см. рис. 2, б). Последнее наблюдение отчасти может быть связано с возрастным уменьшением митотической активности эпителиоцитов и их способности к пролиферации — как известно, данные показатели находятся в определенной зависимости от возраста [4], а возраст доноров в этой группе в среднем составлял 74 года.

Гипертрофия клеток передней КХ после МХК также приводила к появлению в капсульном мешке пузыревидных клеток-шаров Эльшнига—Адамюка от экватора до оптической зоны (см. рис. 2, в). Данная морфологическая картина во многом напоминала описанные выше изменения КХ после ЭЭК. Отличительной особенностью псевдорегенераторных изменений после МХК являлась относительная немногочисленность атипичных гипертрофированных клеточных структур.

Еще один вариант морфологических изменений КХ, отмеченный после МХК, в доступной нам литературе не встречался. КХ в периферическом отделе имела относительно сохранную структуру и на внутренней своей поверхности содержала тонкую полоску фиброцеллюлярной ткани. По направлению к центру контуры капсулы становились менее четкими, ее структура приобретала отечный рыхлый характер. Далее ткань капсулы с выраженными нарушениями архитектоники уже и вовсе не имела определенных границ (см. рис. 2, г). Изменение нормальной структуры КХ сопровождалось появлением в ней микрощелевидных пространств и разволокнений, которые, возможно, являлись следствием акустической кавитации, возникающей в результате ультразвукового воздействия. Потеря капсулой свойств плотной подложки в измененных участках обусловливала невозможность миграции по ней и, соответственно, отсутствие на ее поверхности клеточных элементов и фибриллярных структур. Подверженность центральных участков задней КХ структурным преобразованиям отчасти может быть связана с анатомическими особенностями, а именно: с меньшей толщиной задней капсульной стенки в оптической зоне диаметром 2,5 мм, а также с ее возрастным истончением.

Следует отметить, что указанная морфологическая картина КХ после МХК соотносится с результатами клинических наблюдений, приведенных в начале статьи [5]. При этом отсутствие признаков, характерных для классических форм изменений КХ, упомянутых выше, а также наличие рыхлой, желеобразной измененной структуры и ее отдаленная схожесть со стекловидным телом позволили выделить данные изменения в отдельную форму, названную нами «гиалоподобной» (стекловидной). Формирование гиалоподобной формы ВК, по нашему мнению, может быть связано с техническими особенностями проведения МХК, в частности с необходимостью в ряде случае увеличения интенсивности ультразвукового излучения в ходе вмешательства.

Возможные варианты и этапы формирования клинико-морфологических изменений КХ после различных способов хирургии катаракты схематически представлены на рис. 3.

Морфологические особенности и выраженность послеоперационных изменений в КХ в определенной степени зависят от способа экстракции катаракты. Развитие классических форм ВК после ЭЭК и МХК с использованием ультразвукового излучения сопровождается наличием схожих морфологических признаков, а именно: развитием фиброплазии на внутренней поверхности капсулы или появлением в капсульном мешке псевдорегенераторных клеточных элементов-шаров Эльшнига—Адамюка. При этом изменения КХ после ЭЭК отличаются более выраженным характером по сравнению с изменениями после МХК.

Формирование помутнений КХ по типу гиалоподобной (стекловидной) мембраны характерно для МХК с использованием ультразвукового излучения. В этих случаях КХ представляла собой видоизмененную отечную ткань с более рыхлой структурой с щелевидными микрополостями и нечеткими очертаниями. Более редкая встречаемость в этой группе других «классических» форм ВК (пролиферативно-фиброзной, псевдорегенеративной), видимо, обусловлена с одной стороны анатомическими и возрастными особенностями задней КХ, влияющими на ее биомеханические свойства, с другой — снижением пролиферативной активности хрусталикового эпителия, связанным с кавитационным эффектом ультразвукового воздействия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., А.Г.

Сбор и обработка материала: А.Г., А.Ф., В.Р.

Статистическая обработка данных: А.Г.

Написание текста: А.Г., А.Ф.

Редактирование: С.А.

Конфликт интересов отсутствует.